上消化道出血患者護(hù)理

1、上消化道出血患者護(hù)理第八節(jié)第八節(jié) 上消化道出血病人的護(hù)理上消化道出血病人的護(hù)理 上消化道出血患者護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)l學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn) 上消化道出血病人的身體狀況；上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；病情觀察及治療配合。病情觀察及治療配合。 l學(xué)習(xí)難點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn) 上消化道大出血的病情觀察上消化道大出血的病情觀察及治療配合。及治療配合。 注意注意學(xué)習(xí)過(guò)程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的掌握 上消化道出血患者護(hù)理l上消化道出血上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道，指屈氏韌帶以上的

2、消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 。上消化道出血患者護(hù)理l上消化道大出血：上消化道大出血： 一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)1000ml1000ml或循環(huán)血容量的或循環(huán)血容量的20%20%上消化道出血患者護(hù)理l上消化道出血最常見(jiàn)的病因上消化道出血最常見(jiàn)的病因:消化性潰瘍消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂食管胃底靜脈曲張破裂胃癌胃癌 胃潰瘍胃潰瘍十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍胃癌胃癌上消化道出血患者護(hù)理上消化道出血病

3、因上消化道出血病因50%潰瘍病潰瘍病25%食管胃食管胃底靜脈曲張底靜脈曲張11%其他其他10%急性胃急性胃黏膜病變黏膜病變4%食管、胃食管、胃腫瘤腫瘤(老年人老年人達(dá)達(dá)20%以上以上)上消化道出血患者護(hù)理上消化道大出血病因上消化道大出血病因35%潰瘍病潰瘍病31%食管胃食管胃底靜脈曲張底靜脈曲張26.9%其他其他5.1%賁門黏賁門黏膜撕裂癥膜撕裂癥2%食管、食管、胃腫瘤胃腫瘤上消化道出血患者護(hù)理健康史健康史 重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：l消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史l損害胃黏膜的因素?fù)p害胃黏膜的因素l急性應(yīng)激急性應(yīng)激l既往出血史及治療情況既往出血史及治療情況 上

4、消化道出血患者護(hù)理身體狀況身體狀況l嘔血與黑糞：嘔血與黑糞： 是上消化道出血的是上消化道出血的特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見(jiàn)黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病見(jiàn)黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。上消化道出血患者護(hù)理顏色顏色l嘔血：鮮紅色暗紅色、咖啡色嘔血：鮮紅色暗紅色、咖啡色l糞便：鮮紅色暗紅色、柏油樣便（黑糞）糞便：鮮紅色暗紅色、柏油樣便

5、（黑糞）上消化道出血患者護(hù)理l失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性周圍循環(huán)衰竭： 早期有組織缺血的表現(xiàn)。早期有組織缺血的表現(xiàn)。呈休克狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下呈休克狀態(tài)時(shí)，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。休克未改善時(shí)尿量減少。上消化道出血患者護(hù)理l發(fā)熱：于大量出血后發(fā)熱：于大量出血后24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)熱，一般不超過(guò)38.538.5，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天。天。上消化道出血患者護(hù)理l氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥：腸

6、源性氮質(zhì)血癥。常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，常在出血后數(shù)小時(shí)開始上升，242448h48h達(dá)高峰，如無(wú)繼續(xù)出血，達(dá)高峰，如無(wú)繼續(xù)出血，2 24 4天天降至正常。降至正常。上消化道出血患者護(hù)理心理心理- -社會(huì)狀況社會(huì)狀況 l恐懼、緊張、焦慮、煩躁?？謶帧⒕o張、焦慮、煩躁。l反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。上消化道出血患者護(hù)理輔助檢查輔助檢查 l實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血

7、，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。上消化道出血患者護(hù)理l胃鏡檢查：胃鏡檢查： 多在出血后多在出血后242448h48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。上消化道出血患者護(hù)理lX X線鋇餐造影檢查：線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。上消化道出血患者護(hù)理治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)l治療原則：治療原則： 補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 止血止血 去除病因去除病因 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥上消化道出血患者護(hù)理護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題

8、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題l體液不足體液不足 l活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 l有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) l恐懼恐懼l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥上消化道出血患者護(hù)理護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)l病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。l乏力改善，活動(dòng)耐力增加。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。l食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生。l恐懼減輕或改善?？謶譁p輕或改善。上消化道出血患者護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理 l休息與體位：休息與體位： 大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。嘔吐者

9、取半臥位或側(cè)臥位。上消化道出血患者護(hù)理飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后暫時(shí)禁食，出血停止后242448h48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。上消化道出血患者護(hù)理病情觀察病情觀察1 1、病情監(jiān)測(cè)：、病情監(jiān)測(cè)： 有無(wú)出血先兆有無(wú)出血先兆 有無(wú)失血性休克有無(wú)失血性休克 必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)分級(jí)分級(jí) 失血量失

10、血量臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血壓血壓脈搏脈搏血紅蛋血紅蛋白白輕度輕度 占全身總血占全身總血量量10%10%15%15%，成人失血量成人失血量500ml 500ml 一般不引起一般不引起全身癥狀或全身癥狀或僅有頭暈、僅有頭暈、乏力乏力 基本正基本正常常 正常正常無(wú)變化無(wú)變化 中度中度 占全身總血占全身總血量量20%20%左右，左右，成人失血量成人失血量5005001000ml 1000ml 眩暈、口渴、眩暈、口渴、心悸、煩躁、心悸、煩躁、尿少、肝色尿少、肝色蒼白蒼白 收縮壓收縮壓下降下降 100100次次/ /分左右分左右7070100g/L100g/L重度重度 占全身總血占全身總血量量30%30%以上

11、，以上，成人失血量成人失血量1500ml1500ml神志恍惚、神志恍惚、四肢厥冷、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿少尿或無(wú)尿 收縮壓收縮壓在在90mmHg90mmHg以下以下 120120次次/ /分，細(xì)分，細(xì)弱或摸弱或摸不清不清70g/L 70g/L 上消化道出血患者護(hù)理出血量的估計(jì)出血量的估計(jì)l便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日出血量510ml以上。以上。l黑糞：出血量在黑糞：出血量在50100ml以上以上.l嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250300ml.l超過(guò)超過(guò)400ml有全身癥狀。有全身癥狀。l超過(guò)超過(guò)1000ml有周圍循環(huán)衰竭癥狀。有周圍循環(huán)衰竭癥狀。上消化道出血患者護(hù)理繼

12、續(xù)或再次出血的征象：繼續(xù)或再次出血的征象：l反復(fù)反復(fù)嘔血嘔血。l黑糞黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。l在在24h24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血不能穩(wěn)定血壓和脈搏壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。中心靜脈壓仍在下降。上消化道出血患者護(hù)理l血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。l在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮

13、持續(xù)或再次增高。持續(xù)或再次增高。l原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)時(shí)性縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。出血。上消化道出血患者護(hù)理治療配合治療配合l用藥護(hù)理：用藥護(hù)理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。l三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理( (見(jiàn)本章

14、診療見(jiàn)本章診療技術(shù)技術(shù)) )上消化道出血患者護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 l觀察病人的心理變化。觀察病人的心理變化。l解答病人或家屬的提問(wèn)。解答病人或家屬的提問(wèn)。l幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。上消化道出血患者護(hù)理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)l1 1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：、疾病知識(shí)指導(dǎo)： 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。上消化道出血患者護(hù)理l2 2、生活指導(dǎo)：、生活指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精指導(dǎo)病人保持良好的心