2022年醫(yī)院血液透析應急預案及流程

1、2022年醫(yī)院血液透析應急預案及流程應急預案是各類突發(fā)事故的應急基礎。應急預案確定了應急救援的范圍和體系，使應急管理不在無據(jù)可依，無章可循。接下來是職場我為大家整理的2022年醫(yī)院血液透析應急預案及流程，希望對你有所關懷。一、透析中發(fā)生低血壓或休克的應急預案是指透析中收縮壓下降20mmH或平均動脈壓降低10mmHgZ上，并有低血壓癥狀。臨床表現(xiàn)：少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性苦痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。其處理程序如下：1 .緊急處理：對有癥狀的透析中低血壓應馬上實行措

2、施處理。1）實行頭低位。2）停止超濾。3）補充生理鹽水100-300ml,或20附露醇、50嘀滲糖、或白蛋白溶液等。4）上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應親熱監(jiān)測血壓轉變；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并馬上查找緣由，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常接受的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。2 .主動查找透析中低血壓緣由，

3、為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。常見緣由有：1）容量相關性因素：包括超濾速度過快0.35mlKg-1min-1、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。2 ）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙如糖尿病神經病變患者及接受醋酸鹽透析者。3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常如房顫、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。4）其它少見緣由：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3 .預防1）應用帶超濾把握系統(tǒng)的血透機。2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，把握透析間期體重增長不超過5%

4、重新評估干體重；適當延長每次透析時間如每次透析延長3min等。3）對初次血透、年老體弱病人，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當預充，血透應緩慢進行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快。與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避開透析中進食；接受低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避開應用醋酸鹽透析，接受碳酸氫鹽透析液進行透析。5）心臟因素導致的應主動治療原發(fā)病及可能的誘因。6）有條件時可應用容量監(jiān)測裝置對患者進行透析中血容量監(jiān)測，避開超濾速度過快。7）如透析中低血壓反復出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮轉變透析方式，如接受單純超濾、序貫透析和

5、血液濾過，或改為腹膜透析。二、透析中出現(xiàn)血壓升高應急預案血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，假如血壓大于160/100mmHg患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁擔憂。其處理程序如下：1 .緊急處理：對有癥狀的高血壓應馬上實行措施處理。1）適當降低透析液鈉濃度。2）根據(jù)病情應用降壓藥物，以速效降壓藥為主。2 .查找透析中高血壓發(fā)生緣由，針對病因治療。常見緣由有：1）由于患者對疾病認識缺乏而產生緊急的心情，導致交感神經興奮；2）失衡綜合癥、硬水綜合癥；3）水分超濾缺乏，每次透析結束沒有到達目標體重；4）降壓藥在透析過程中被透出；5）腎素依靠型高血壓；6）透析時腎上腺皮質激素分泌過多。3 .防治措施

6、：1）嚴格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長把握在1kg/d以內，鹽的攝入量應小于2g/d,同時進行充分透析；2）藥物治療包括利尿劑、血管緊急素轉換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；3）加強宣教，使患者能很好地協(xié)作治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時留意休息，戒煙戒酒；4）轉變透析方式，對特別嚴重者應中止透析。三、透析中發(fā)生心力衰竭的應急預案典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)絹、大汗淋漓、煩躁擔憂或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。1 .緊急處理：1）關心患者取半臥位或坐位，兩腿下垂，以削

7、減回心血量，留意防止墜床；向患者做好解釋工作，使患者清靜下來，以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量2）高流量吸氧，必要時給予2030贈精濕化；3）給予單純超濾，排除體內過多水分，把握血流量為150200ml/min;4）根據(jù)病情給予強心劑和血管擴張藥。2.查找心力衰竭的緣由，為緊急處理及以后預防提供依據(jù)。1）動靜脈流量過大；2）醋酸鹽透析液對心血管產生不良影響；3）飲食中水、鈉把握不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾缺乏未到達干體重或透析液中鈉濃度過高；4）透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5）大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6）合并心臟器質性病變或有嚴重的貧血。3.防治措施：1

8、）低蛋白血癥患者，在透析中可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；2）主動糾正貧血；3）留意透析中適當調整透析液濃度；4）主動把握體重增長，隨時調整干體重；5）透析過程中需要大量輸液或輸血，則應留意把握總量或增加透析次數(shù)；6）使用碳酸鹽透析液。四、透析器反應的應急預案既往又名"首次使用綜合征，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A型反應過敏反應型和B型反應。其防治程序分別如下。A型透析器反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后5min內發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，

9、甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應馬上實行處理措施，并查找緣由，實行預防措施，避開以后再次發(fā)生。1.緊急處理1）馬上停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，馬上予心臟呼吸支持治療。2.明確病因主要是患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑如環(huán)氧乙烷、透析器復用的消毒液、透析液手污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊急素轉換酶抑制劑ACEI應用者，也易出現(xiàn)A型反應。3.預防措施依據(jù)可能的誘因，實行相應措施。1透析前充

10、分沖洗透析器和管路。2選用蒸汽或射線消毒透析器和管路。3進行透析器復用。4對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。B型透析器反應常于透析開始后2060min出現(xiàn)，發(fā)病率為35次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。1 .明確病情透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則應查找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。2 .處理B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。3 .預防接受透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部

11、分B型透析器反應。五、失衡綜合癥的應急預案是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異樣及全身和神經系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙甚至昏迷。1 .病因發(fā)病機制是由于血液透析快速去除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH轉變；存在腦缺氧；低鈉透析和無糖透析，患者產生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質濃度差。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酊和血尿素很高、快速去除毒素如高效透析等狀況。2 .治療1)輕者僅需減慢血流速度，以

12、削減溶質去除，減輕血漿滲透壓和pH過度轉變。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。重者出現(xiàn)抽搐、意識障礙和昏迷建議馬上終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應予其它相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內好轉。3,預防針對高危人群實行預防措施，是避開發(fā)生透析失衡綜合癥的關鍵。1）首次透析患者：避開短時間內快速去除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降把握在30%-40艱內。建議接受低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間每次透析時間把握在23小時內、應用小面積透析器析器等。2）維持性

13、透析患者：接受鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。六、深靜脈留置導管感染的應急預案1 .發(fā)生緣由患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌、導管保存時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。2 .局部感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：導管出口處紅腫、苦痛甚至有膿性分泌物。處理：1）用醫(yī)用汽油棉塊擦去四周膠布痕跡詢問有無汽油過敏史再用清水紗布擦去汽油。2）插管切口及逢線處嚴格消毒留意逢線處消毒不行用碘酒，因其腐蝕性比較大，如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時后剝去血痂。3）消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星

14、軟膏等，用無菌紗布包扎。4）每日按上述方法消毒處理一次。5）選用適合抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細胞增多或體溫超過38c或從導管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必需拔管。3 .全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1小時左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴重者可進展為心內膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應相鑒別。處理：1）留取血培育做細菌學檢查及藥敏。2）根據(jù)檢測結果給予相應的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。3、透析結束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%搖擺均勻后正壓封管。3）假如感染不能把握應拔掉深靜脈導管。4 .預防措施1）

15、經常觀看穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并準時處理。2）活動和睡眠時避開壓迫導管以防血管壁損傷。3）頸內靜脈置管的患者避開洗臉、洗頭時水流至傷口處發(fā)生感染。4）股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90,不得過多起床活動，保持局部清潔枯燥，防止傷口污染。5）用肝素鹽水封管時，嚴格執(zhí)行無菌操作肝素冒要一次性使用。6）插管部位應每日消毒換藥，必要時隨時更換敷料。7）避開臨時深靜脈插管保存時間超過1個月，對于永久性插管,應選用帶袖套的靜脈導管。七、長期留置導管功能不良的應急預案長期留置導管功能不良表現(xiàn)為導管內血栓形成及導管四周纖維蛋白殼形成。1 .導管內血栓形成1）緣由：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量缺乏或血液

16、返流入導管腔內所致。2）血栓形成的表現(xiàn)：當血管內有血栓形成時，用空針用力抽吸而無血液流出。血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理鹽水3、5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水1、6ml,每支含尿激酶12、5萬u,分別插入靜脈管腔及動脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不行向管腔內推注，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔保存12小時，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保存至下次常規(guī)透析。2,導管四周纖維蛋白鞘形成1）緣由：導管長期在靜脈內留置，血液中的纖維蛋白慢慢沉積在導管四周，形成一層包裹在導管四周的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導管口處，影響血液引出。2）臨床表現(xiàn)：將鹽水導管內注入簡潔但抽出很困難。3）溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導管口，用注射器用力抽盡管腔內的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬u溶于生理