2019 晚期結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移的治療策略

1、mCRC寡轉(zhuǎn)移的整體治療策略內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的

2、局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選2014 ESMO指南:目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無(wú)癥狀無(wú)癥狀組組 3患者目標(biāo)并非所有患者需要高強(qiáng)度治療最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強(qiáng)度組組0三藥/雙藥 + 靶向治療雙藥 + 靶向治療 持續(xù)治療 誘導(dǎo) + 維持手術(shù)低毒雙藥/單藥 + 靶向治療FOLFOX圍術(shù)期

3、化療2016 ESMO mCRC共識(shí): 框架結(jié)構(gòu)前言分子病理及生物標(biāo)志物：推薦推薦1-7新興標(biāo)志物/新興技術(shù)：推薦推薦8、9局部毀損性治療和寡轉(zhuǎn)移疾病的處理：推薦推薦10-17廣泛轉(zhuǎn)移性疾病的處理：推薦推薦18-21一線及后線治療中細(xì)胞毒藥物和生物靶向制劑使用的共識(shí)推薦 基于患者分類和治療目標(biāo)基于患者分類和治療目標(biāo) 可切除-NED: 推薦12 不可切除轉(zhuǎn)化縮瘤：推薦推薦A1a A1h減狀縮瘤：推薦推薦A2a A2d疾病控制：推薦推薦B1a B1e2016 ESMO新分類：新分類：mCRC 身體狀況分類：身體狀況分類： Fit vs Unfit 臨床決策時(shí)先行臨床決策時(shí)先行 疾病本質(zhì)分類：疾病本

4、質(zhì)分類： 局限性局限性mCRC （寡轉(zhuǎn)移）（寡轉(zhuǎn)移） vs 廣泛性廣泛性mCRC 制定具體治療方法的核心制定具體治療方法的核心2016 ESMO mCRC主要改變 分類替代傳統(tǒng)分類替代傳統(tǒng)分組分組 患者狀況患者狀況分類分類：fit 、unfit 疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分類分類：寡轉(zhuǎn)移、廣泛轉(zhuǎn)移：寡轉(zhuǎn)移、廣泛轉(zhuǎn)移 強(qiáng)調(diào)局部治療強(qiáng)調(diào)局部治療在在寡轉(zhuǎn)移性疾病寡轉(zhuǎn)移性疾病中中的的價(jià)值價(jià)值 局部毀損性治療局部毀損性治療“（Local Ablative Treatment，LAT） 手術(shù)手術(shù) 非非手術(shù)手術(shù)LATs 治療目標(biāo)的治療目標(biāo)的調(diào)整調(diào)整 治愈：治愈：R0、NED 縮縮瘤：轉(zhuǎn)化、減狀瘤：轉(zhuǎn)化、減狀 疾病控制

5、疾病控制“寡轉(zhuǎn)移”O(jiān)ligometastasis概念提出：1995年芝加哥大學(xué)：生物科學(xué)系前主任Samuel Hellman和醫(yī)學(xué)中心放射和分子治療科主任Ralph Weichselbaum提出定義：寡轉(zhuǎn)移指腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中的一種中間狀態(tài),它是介于局限性原發(fā)瘤及廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間生物侵襲性較溫和的階段，在這個(gè)階段中，原發(fā)性腫瘤只引起少數(shù)局部的繼發(fā)性腫瘤，通常5個(gè)。代表潛在可治療的狀態(tài)，治療的關(guān)鍵是手術(shù)、放療和射頻消融等局部治療，同時(shí)應(yīng)用全身化療兼顧預(yù)防進(jìn)一步的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前肺癌、乳腺癌、前列腺癌.結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移定義：結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移： ESMO在2015年首先提出、2016系統(tǒng)闡述2016 ESMO

6、定義： 2個(gè)部位， 5個(gè)病灶 概念延伸：寡復(fù)發(fā)：oligo-recurrence同時(shí)性寡轉(zhuǎn)移：sync-oligometastasis寡進(jìn)展：oligo-propressionmCRCmCRC寡轉(zhuǎn)移的三種類型寡轉(zhuǎn)移的三種類型同時(shí)性寡轉(zhuǎn)移同時(shí)性寡轉(zhuǎn)移異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移異時(shí)性寡轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療后誘導(dǎo)形成寡轉(zhuǎn)移廣泛轉(zhuǎn)移全身系統(tǒng)治療后誘導(dǎo)形成寡轉(zhuǎn)移（生物學(xué)轉(zhuǎn)化？）（生物學(xué)轉(zhuǎn)化？）轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、非區(qū)域淋巴結(jié)為主轉(zhuǎn)移部位以肝、肺、非區(qū)域淋巴結(jié)為主 僅肝轉(zhuǎn)移：僅肝轉(zhuǎn)移：30%30%60%60% 僅肺轉(zhuǎn)移：僅肺轉(zhuǎn)移：5%5%10%10% 肝肺雙臟器轉(zhuǎn)移：肝肺雙臟器轉(zhuǎn)移：10%10%Lancet Onco

7、l 2013; 14: e2837mCRC寡轉(zhuǎn)移的重要性寡轉(zhuǎn)移的重要性 寡轉(zhuǎn)移的寡轉(zhuǎn)移的治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)：NED（無(wú)瘤狀態(tài)）（無(wú)瘤狀態(tài)） 寡轉(zhuǎn)移的寡轉(zhuǎn)移的治療原則治療原則：全身治療：全身治療+局部治療（包括手術(shù)）局部治療（包括手術(shù)） 寡轉(zhuǎn)移的寡轉(zhuǎn)移的治療核心治療核心：最佳的：最佳的圍手術(shù)期治療方案圍手術(shù)期治療方案 對(duì)于所有的OMD患者，除了手術(shù)以外，均應(yīng)考慮積極的局部治療，可以和手術(shù)聯(lián)合使用；如因伴發(fā)病、估計(jì)殘余器官功能不足或其他因素而無(wú)法手術(shù)的OMD，更應(yīng)積極應(yīng)用各種局部治療手段來(lái)配合全身化療。 常用的非手術(shù)局部治療手段包括：各種消融術(shù)（射頻、微波、冷凍等）、立體定向放療（SBRT）、高劑量

8、近距離放療、放射性栓塞治療等。mCRC治療新理念治療新理念可切除mCRC可局部治療mCRC內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移（OMD）局部治療與全身治療的布局14mCRC寡轉(zhuǎn)移(OMD)的處理ESMO 2016指南mCRC以NED及局部治療為核心的策略也適用于OMD可NED新輔助化療手術(shù)/局部治療

9、輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療初始不可NED轉(zhuǎn)化性化療多學(xué)科評(píng)估可切除手術(shù)/局部治療輔助化療不可切除以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床治療策略以治療目標(biāo)為導(dǎo)向的臨床治療策略治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無(wú)癥狀無(wú)癥狀組組 3患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強(qiáng)度組組0手術(shù)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化優(yōu)先優(yōu)先姑息治療姑息治療全程管理全程管理圍術(shù)圍術(shù)期期初始可NED初 始 不 可 NEDmCRC寡轉(zhuǎn)移非寡轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化治療手術(shù)/局部治療新輔助化療可NED？是是否系統(tǒng)治療轉(zhuǎn)化為寡轉(zhuǎn)移或可NED？可NED？是是否否姑息

10、性系統(tǒng)治療否以NED及局部治療為核心的OMD治療策略內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選初始初始可可NED的的mCRC寡轉(zhuǎn)移：寡轉(zhuǎn)移：圍手術(shù)期治療策略圍手術(shù)期治療策略治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無(wú)癥狀無(wú)癥狀組組 3

11、患者目標(biāo)最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強(qiáng)度組組0手術(shù)圍術(shù)圍術(shù)期期初始可NEDCRC初始可NED寡轉(zhuǎn)移的處理策略可NED新輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療手術(shù)/局部治療輔助化療 治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：NED 治愈治愈1. 局部治療后療效更好，減少?gòu)?fù)發(fā)，長(zhǎng)期生存局部治療后療效更好，減少?gòu)?fù)發(fā)，長(zhǎng)期生存2. 甄別快速進(jìn)展者，避免過(guò)度甄別快速進(jìn)展者，避免過(guò)度/不必要的手術(shù)不必要的手術(shù)/局部治療局部治療新輔助化療：給予一個(gè)時(shí)間窗-“生物學(xué)等待窗”初始可切除mCRC: ESMO 2015D Arnold, et al. WCGIC 2015預(yù)后信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)FOLFOX圍手術(shù)期化療（

12、或最好的全身治療方案）FOLFOX圍手術(shù)期化療不做術(shù)期化療不做術(shù)期化療（或潛在的輔助化療）（或潛在的輔助化療）轉(zhuǎn)化治療用最好的全身治療方案差好極好容易困難預(yù)后因素：多個(gè)轉(zhuǎn)移灶最大徑5cm原發(fā)灶切除距離轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時(shí)間（同時(shí)性轉(zhuǎn)移為0）原發(fā)瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤標(biāo)記物（CEA）升高2012 ESMO結(jié)直腸癌處理專家共識(shí)指南Schmoll, et al. Ann Oncol 2012; 23: 2479-2516轉(zhuǎn)化治療(+靶向)技術(shù)性轉(zhuǎn)化生物學(xué)轉(zhuǎn)化不適用于NEW EPOC結(jié)論初始可切除新輔助治療中靶向選擇： 不可一刀切，要區(qū)分具體情況 對(duì)于容易切除且預(yù)后良好者，不主張加靶向；（NEW EPOC人群）

13、對(duì)于困難切除或預(yù)后不良者，應(yīng)該增加靶向（非NEW EPOC人群）內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選“mCRC轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療”新內(nèi)涵新內(nèi)涵 轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療： 技術(shù)性轉(zhuǎn)化治療技術(shù)性轉(zhuǎn)化治療：technical conversion therapy 轉(zhuǎn)化成功的預(yù)期概率相對(duì)較高轉(zhuǎn)化成功的預(yù)期概率相對(duì)較高 寡

14、轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移：初始不可：初始不可NED轉(zhuǎn)化為可轉(zhuǎn)化為可NED 生物學(xué)行為轉(zhuǎn)化治療生物學(xué)行為轉(zhuǎn)化治療：biological conversion therapy 轉(zhuǎn)化成功多為意外偶得轉(zhuǎn)化成功多為意外偶得 預(yù)后更差者主張按此類別處理預(yù)后更差者主張按此類別處理 右半、右半、BRAF突變、突變、MSI-H 寡轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移：“非寡轉(zhuǎn)移非寡轉(zhuǎn)移”轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為“寡轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移”轉(zhuǎn)化治療決策：需要考量的因素患者的因素： 身體狀況：僅Fit患者適合 疾病狀況：技術(shù)性 vs 生物學(xué)轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化后局部治療手段的傾向性： 手術(shù)為主 手術(shù)+局部毀損 非手術(shù)局部治療為主 預(yù)后越差者，越避免過(guò)大的手術(shù)，越傾向選擇非手術(shù)局部治療具體全

15、身治療方案的影響因素 最佳模式：化療+靶向藥物（VEGF、EGFR） 影響因素：預(yù)后、預(yù)測(cè) 方案要求：高效、低毒、安全、經(jīng)濟(jì) 基因狀態(tài)：RAS、BRAF、MSI RAS/BRAF 雙野生、RAS突變、BRAF突變、MSI-H 原發(fā)瘤部位：左 vs 右 RAS/BRAF野生型需要考慮原發(fā)瘤部位 突變型可不考慮寡轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療，更多的是技術(shù)轉(zhuǎn)化和生物學(xué)行為篩選轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)化治療 需要好的身體：能耐受強(qiáng)烈治療需要好的身體：能耐受強(qiáng)烈治療 需要好的方案：高的有效率，化療需要好的方案：高的有效率，化療+靶向靶向 需要好的腫瘤生物學(xué)行為：能被治療控制需要好的腫瘤生物學(xué)行為：能被治療控制mCRC轉(zhuǎn)化治療的決策

16、新思路轉(zhuǎn)化治療的決策新思路患者群體首選方案可選方案RAS/BRAF野生型-左半原發(fā)瘤兩藥+Cet兩藥+Bev, 三藥+/-Cet/Bev-右半原發(fā)瘤三藥+/-Bev兩藥+Bev兩藥/三藥+Cet（慎選，需要充分的基因檢測(cè)）RAS或BRAF突變型三藥+/-Bev安全性：術(shù)前治療療程與手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)；使用含Bev的方案時(shí)，需要特別關(guān)注外科相關(guān)安全性問(wèn)題。內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治

17、療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選局部治療與OMDmCRC轉(zhuǎn)移瘤的局部治療手段轉(zhuǎn)移瘤的局部治療手段 手術(shù)也是一種局部治療，且是最重要的局部治療手段； 毀損效果最好，但創(chuàng)傷也最大 其他局部治療手段： 消融治療： 射頻消融（RFA） 微波消融 立體定向放療（SBRT） 局部區(qū)域治療 栓塞性治療：放射性（SIRT）、化學(xué)性（TACE） 區(qū)域化療：肝動(dòng)脈插管灌注化療（HAI）內(nèi)容概要內(nèi)容概要 寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)寡轉(zhuǎn)移概念及其對(duì)mCRC治療策略的影響治療策略的影響 mCRC寡轉(zhuǎn)移的治療思路寡轉(zhuǎn)移的治療思路 全身治療與局部治療的布局全身治療與局部治療的布局 圍

18、手術(shù)期策略圍手術(shù)期策略 轉(zhuǎn)化治療策略轉(zhuǎn)化治療策略 挑選合適的局部治療方式挑選合適的局部治療方式 mCRC寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選寡轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為篩選風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于篩選風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于篩選mCRC進(jìn)行切除進(jìn)行切除 技術(shù)因素：近期效果 達(dá)到R0 殘余器官功能足夠（部位、數(shù)目、大?。?腫瘤學(xué)因素：遠(yuǎn)期療效 切除后的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)（數(shù)目、大小、LNM、間隔）mCRC可切除性可切除性ResectabilitymCRC可治愈性可治愈性Curability影響mCRC轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后預(yù)后的因素腫瘤臨床病理參數(shù)：腫瘤臨床病理參數(shù)：CRS（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）（復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）原發(fā)瘤的部位原發(fā)瘤的部位基因?qū)用妫夯驅(qū)用妫篟

19、AS、BRAF。新興標(biāo)志物：新興標(biāo)志物：CTCs、ctDNA腫瘤倍增時(shí)間腫瘤倍增時(shí)間對(duì)治療的反應(yīng)對(duì)治療的反應(yīng)治療后的腫瘤病理退縮（治療后的腫瘤病理退縮（TRG）治療模式的影響：治療模式的影響：腫瘤生物學(xué)行為（瘤品）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基因狀態(tài)對(duì)治療的反應(yīng)腫瘤部位的影響mCRC患者局部治療篩選/預(yù)后評(píng)估預(yù)后評(píng)估就是篩選生物學(xué)行為的過(guò)程；全身治療的療效和持續(xù)時(shí)間是觀察生物學(xué)行為的最佳手段；篩選好的患者進(jìn)行積極的局部治療；篩選差的患者避免過(guò)度的積極治療（尤其是手術(shù)）尤其適用于轉(zhuǎn)化后OMD的治療決策mCRC寡轉(zhuǎn)移治療策略 結(jié)語(yǔ) 如何優(yōu)化結(jié)直腸癌寡轉(zhuǎn)移的治療？ 仔細(xì)評(píng)估預(yù)后及生物學(xué)行為 合理布局全身治療與局部治療的順序 使用積極、有效的全身治療方案（化療、靶向） 選擇合理的局部治療手段（手術(shù)、其他）寡轉(zhuǎn)移：以寡轉(zhuǎn)移：以NED為目標(biāo)為目標(biāo)非寡轉(zhuǎn)移：想盡辦法變?yōu)楣艳D(zhuǎn)移非寡轉(zhuǎn)移：想盡辦法變?yōu)楣艳D(zhuǎn)移“有效的全身治療+積極的局部治療”缺一不可 Insights Into Surgical Oncology Biology is King; Selection of cases is Queen, The technical details of surgical procedures are