血液凈化的容量管理

1、連續(xù)性血液凈化中的容量管理定義血液凈化血液凈化是指利用凈化裝置通過體外循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常成分、蓄積的藥物和毒物、水分等，補充機體需要物質(zhì)，糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。 適應(yīng)征急、慢性腎衰竭充血性心力衰竭體內(nèi)水分過多，為用藥和營養(yǎng)創(chuàng)造條件Sepsis、SAP、ARDS、MODS中毒、藥物過量高分解代謝狀態(tài)免疫性疾病血液凈化的實施連續(xù)性血液凈化的基本設(shè)備連續(xù)性血液凈化的臨床監(jiān)測與護理現(xiàn)代血液凈化系統(tǒng)的組成血泵連接管道濾器安全檢測裝置: 空氣捕獲器 容量控制系統(tǒng) 其他監(jiān)控系統(tǒng):TMP 等壓力參數(shù)監(jiān)測其中容量管理和控制是血濾過程中最重要也是最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)CBP機

2、器最重要的部分為: 容量平衡系統(tǒng)和血泵系統(tǒng)目前的CBP機器分為兩大類:容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型容量控制系統(tǒng)的演變 早期:每小時測量超濾量,數(shù)滴速，用廣口瓶收集中期:用秤或輸液泵后期：1、專用機器有精確的容量控制系統(tǒng)但不能與血泵聯(lián)動 2、自動反饋式容量控制系統(tǒng)容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型 Gambro單泵 MP-300單泵 容量平衡系統(tǒng)/血泵分離型優(yōu)點優(yōu)點: : 裝置簡單,易操作; 機動靈活,低消耗; 故障率低,易排除.缺點缺點: : 液體平衡不均勻,精確度低; 無靜脈壓、TMP、空氣報警等安全監(jiān)測 消耗人力資源.容量平衡系統(tǒng)/血泵系統(tǒng)一體化型nCBPCBP機器的壓力監(jiān)

3、測機器的壓力監(jiān)測: :動脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)nCBPCBP機器安全性監(jiān)測機器安全性監(jiān)測: :空氣監(jiān)測漏血監(jiān)測其他:溫度監(jiān)測,漏電保護裝置血濾過程中存在諸多容量相關(guān)問題l如容量不足,可造成組織低灌注,導(dǎo)致全身器官功能的損害,同時也可引起腎臟功能恢復(fù)延遲;l如液體超負(fù)荷,可引起心力衰竭、肺水腫,過量容量負(fù)荷還可加重胃腸道水腫、阻礙組織利用氧等。血液濾過治療中與容量相關(guān)的概念 超濾 是在跨膜壓的作用下,通過半透膜將血漿中的水從循環(huán)中清除的過程。清除出的液體為超濾液(ultrafiltrate, Uf),超濾的影響因素包括:

4、濾過壓、濾器、篩選系數(shù)等等。超濾液的成分含血漿水和晶體,不含蛋白和細(xì)胞。 超濾率(ultrafiltration rate)是指單位時間內(nèi)從循環(huán)中超濾出的液體量。 總置換量是指液體置換入血濾管路的總量，置換率（replacement rate, Qr)是單位時間液體置換入血濾管路的量。 凈出超(net ultrafiltration)公式為:總超濾量-總置換量。 凈出超率(net ultrafiltration rate)公式為:超濾率-置換率。 總?cè)肓渴歉鞣N攝入病人體內(nèi)液體的總和,保括血管和胃腸道途徑。 總出量是體內(nèi)各種液體丟失的總和,包括尿液、汗液、各種引流液、傷口滲液、糞便以及皮膚氣道的

5、蒸發(fā)等。 血濾病人的總平衡公式為:總?cè)肓?總出量-凈出超。正平衡代表病人體內(nèi)液體增多,負(fù)平衡代表病人體內(nèi)液體在減少,零平衡代表機體液體出入處于平衡狀態(tài)。血液濾過期間的容量管理確定當(dāng)天容量管理目標(biāo)根據(jù)病人當(dāng)前容量狀況、腎功能狀況、目前液體治療情況確立當(dāng)天容量管理目標(biāo),通常分為以下3種目標(biāo)。總體負(fù)平衡即脫水,運用于所有液體超負(fù)荷的無尿/少尿的病人,近年來隨著對液體超負(fù)荷危害性認(rèn)識的加深（如ARDS）,在一些腎功能正?；蜉p度異常而容量超負(fù)荷的病人中應(yīng)用也被廣泛接受。這些病人必須在血濾過程中達到液體的負(fù)平衡。也就是在病人能耐受的前提下脫水。根據(jù)病人的容量狀況和前期病人對超濾的反應(yīng)情況,初步確定目標(biāo)平衡

6、量(即準(zhǔn)備脫水的量)?？傮w平衡當(dāng)評估病人的容量狀況在正常范圍,或前期脫水治療后容量超負(fù)荷狀態(tài)糾正后,病人的容量需要維持在平衡狀態(tài),也就是目標(biāo)平衡量為零。機器零平衡對于急性腎功能衰竭的恢復(fù)期、以及部分非腎衰危重病人,其尿量已恢復(fù),可以維持自身的液體平衡,血濾僅僅用于清除機體代謝產(chǎn)物或炎性介質(zhì)時,通常采用機器零平衡方式。即:血濾時超濾率=置換率。制定當(dāng)天液體治療計劃 列出當(dāng)天治療所需液體的總量(總?cè)肓?包括補充的晶體、膠體、血液制品、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)以及其他治療所需的液體量。對于危重病人,應(yīng)將靜脈或腸內(nèi)治療液體通過輸液泵均勻輸注。列出當(dāng)天液體的估算排出量(總出量)包括尿量、各種引流管的丟失以及胃腸道的

7、丟失量, 通常參考前1d的各種引流量。確定出超量根據(jù)機體液體總平衡的目標(biāo),確定凈出超量。凈出超量=目標(biāo)平衡量+(總?cè)肓?總出量)。確定凈出超率凈出超量/擬進行血濾的時間。確定超濾率超濾率=置換率+凈出超率。監(jiān)測容量狀況和心血管的反應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整在執(zhí)行當(dāng)天制定液體管理計劃時,經(jīng)常遇到病人病情變化、額外液體丟失,或額外增加液體攝入等情況,應(yīng)將液體管理和超濾率做相應(yīng)的改變。最常遇到對超濾不耐受的情況是低血壓,應(yīng)判斷病人的容量狀況,并在嚴(yán)密血液動力學(xué)監(jiān)測下對超濾量進行精確調(diào)整。根據(jù)臨床表現(xiàn)心率、動脈血壓、神志、皮溫等均能對病人的容量和全身組織器官的灌注有所反應(yīng),其中心率、動脈血壓的監(jiān)測最為方便常用。在

8、非腎衰病人的連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中,尿量也是器官灌注狀態(tài)的重要指標(biāo),充足的尿量既反映組織器官灌注充分,也代表著腎臟濾過、排泄及重吸收功能的大致正常。常用的壓力指標(biāo)通過測定左、右心腔的前、后負(fù)荷壓力,間接反映容量狀態(tài),有關(guān)的指標(biāo)包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓、肺動脈壓等。臨床常常使用補液試驗(容量負(fù)荷試驗)、抬腿試驗,通過觀察調(diào)整輸液速度時上述各項指標(biāo)的變化及其趨勢,分析判斷體循環(huán)的容量狀態(tài)。混合靜脈血氧飽和度可反映全身組織對于氧的總體利用狀況,提示全身的灌注狀態(tài)。動脈血乳酸水平以及乳酸清除率是反映組織氧供氧耗的重要指標(biāo),血乳酸水平的升高提示組織無氧代謝增加,說明以肌肉為代表的各器官組織

9、不能獲得有效灌注,缺乏足夠的氧以完成有氧代謝(三羧酸循環(huán)),產(chǎn)生ATP胃腸(及舌下)黏膜氧張力胃腸(及舌下)黏膜氧張力計通過監(jiān)測胃腸(舌)黏膜pHi和PaCO2的梯度變化,對比動脈血氣指標(biāo),反映胃腸道黏膜等組織的灌注與氧合狀態(tài)。由于胃腸道黏膜的低灌注往往早于動脈血壓的變化,所以有助于較早發(fā)現(xiàn)組織灌注的變化。心室舒張末期容積跨食管超聲或跨胸壁超聲,可以直接測定心室舒張末期的容積,被認(rèn)為能精確反映循環(huán)容量狀況,但目前尚未廣泛應(yīng)用于ICU臨床。PICCO 是脈搏波輪廓連續(xù)心排量和經(jīng)肺熱稀釋心排量檢測聯(lián)合技術(shù)。由壓力監(jiān)測發(fā)展到容量監(jiān)測，減少對容量評價的干擾。準(zhǔn)時準(zhǔn)確記錄出入量危重病人一般每小時計算一次

10、液體平衡，68h小結(jié)1次,計算平衡,根據(jù)平衡情況調(diào)整凈出超率。由于血濾機器故障造成液體失衡時有發(fā)生，也應(yīng)該準(zhǔn)確記錄血濾過程中發(fā)生低血壓低血容量是首先要考慮的問題。造成低血容量的原因往往是超濾速度太快,或累計出超過多。由于液體額外丟失、膿毒癥時液體向第三間隙分布、忽視或低估了不顯性液體丟失等也是低血壓的重要原因。有時需要排除機器故障導(dǎo)致的液體失衡。低血壓也常發(fā)生在剛上機的時候,往往在液體超濾尚未開始之前,通常認(rèn)為,血和膜的相互作用造成,同時,膜和pH值的改變也可以導(dǎo)致一氧化氮和緩激肽的生成,另外,肝素也會誘發(fā)嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。Gibney N, Cerda J, DavenportA, et al

11、. Volume management by renal replacement therapy in acute kidney injuryJ. Int JArtifOrgans, 2008, 31(2): 145-155.低血壓的預(yù)防 (1)超濾要在病人上機并穩(wěn)定以后才開始，最初血流量設(shè)置小一些。 (2)血濾管路在上機前要進行充分的預(yù)沖。 (3)對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人,管路用膠體(血漿或白蛋白)預(yù)充。 (4)持續(xù)緩慢超濾比短時間斷超濾血流動力學(xué)更穩(wěn)定,因此,應(yīng)盡量延長超濾時間,減慢凈出超率。 (5)密切監(jiān)測病人對凈超濾率的反應(yīng),并適當(dāng)調(diào)整。 (6)避免使用擴血管藥物。低血壓的處理輕度的低血壓往往在降低凈出超率后即可恢復(fù),較重的低血壓時可補充一定的膠體,主要輸濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和白蛋白、羥乙基淀粉,并使用小劑量的血管活性藥