臨床醫(yī)學(xué)概要期中考試總結(jié)

1、 2014級康復(fù)治療技術(shù)3班付衛(wèi)星臨床醫(yī)學(xué)概要期中考試知識點概述1、 癥狀：指患者主觀感受到的異常感覺或病態(tài)改變，例如發(fā)熱、疼痛、眩暈等。 其是問診的主要內(nèi)容，是診斷疾病的重要線索和依據(jù)。2、 體征：醫(yī)生對患者檢查所得到的客觀改變。3、 疼痛（一）頭痛（1）病因1）顱腦病變感染：腦膜炎（春季）、腦炎（夏秋季）、腦膜腦炎、腦膿腫血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）、腦出血、腦栓塞、高血壓腦病、腦血管畸形占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病顱腦外傷：腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后頭痛2） 顱外病變顱骨疾?。猴B底凹入癥

2、、顱骨腫瘤頸部疾?。侯i椎病及其他頸部疾病神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛其他：眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛3） 全身性疾病急性感染：流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病心血管疾?。焊哐獕翰?、心力衰竭中毒：鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物等中毒其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等（2） 伴隨癥狀：劇烈嘔吐、眩暈、發(fā)熱、精神癥狀、意識障礙、視力障礙、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作、神經(jīng)功能紊亂癥狀（二）胸痛鑒別點表現(xiàn)特點常見疾病發(fā)病年齡青壯年結(jié)核性胸膜炎、氣胸、中老年心絞痛、急性冠脈綜合征胸痛部位局限、局部有壓痛胸壁疾病局部紅、腫、熱炎癥性疾病沿一側(cè)肋間成簇皰疹帶狀皰疹

3、肋軟骨處隆起、壓痛肋軟骨炎胸骨后或劍突下痛心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、食管及縱膈病變前和側(cè)胸痛胸膜炎、氣胸、肺栓塞、膈下膿腫、肝膽疾病胸痛性質(zhì)刀割樣痛、灼痛帶狀皰疹燒灼痛食管炎絞榨痛、窒息感心絞痛劇痛、涉死感急性心肌梗死銳痛、壓榨痛急性心包炎銳刺痛、撕裂樣干性（纖維素性）胸膜炎悶痛、燒灼樣肺癌、Pancoast癌突發(fā)胸背部撕裂痛主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞持續(xù)時間陣發(fā)性平滑肌痙攣致血管狹窄、缺血持續(xù)性炎癥、梗死、栓塞、腫瘤影響因素勞累、精神緊張誘發(fā)心絞痛咳嗽、深呼吸加劇胸膜炎、心包炎、肺炎、肺栓塞（3） 腹痛（1） 臨床表現(xiàn)1） 腹痛部位：一般腹痛部位多為病變所在 彌漫性腹膜炎三連癥：壓痛、反跳

4、痛、肌緊張4、意識障礙（1） 概念：指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。（2） 發(fā)生機制：意識內(nèi)容即大腦皮層功能活動，包括記憶、思維、定向力和情感，還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。（3） 臨床表現(xiàn)：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（輕度、中度、深度）（4） 伴隨癥狀：發(fā)熱、呼吸緩慢、瞳孔散大、瞳孔縮小、心動過緩、高血壓、低血壓、皮膚黏膜改變、腦膜刺激征5、癱瘓（1） 隨意運動：受意識支配的運動，受大腦皮層運動區(qū)支配有錐體束完成。（2） 不隨意運動（不自主運動）：由錐體外系和小腦系支配，在意識清醒狀態(tài)下，不能隨意控制的無目的的異?；顒?。1） 震顫：靜止性震顫（見

5、于帕金森?。?、動作性震顫（見于小腦疾?。?、老年性震顫（見于老年動脈硬化者）、撲翼樣震顫（見于肝性震顫）、細(xì)震顫（見于甲狀腺功能亢進(jìn)及神經(jīng)衰弱者）2） 手足搐搦：見于低鈣血癥和堿中毒3） 手足徐動（指劃動作）：見于腦性癱瘓4） 舞蹈樣運動：見于兒童的腦風(fēng)濕?。?）0-5級的六級肌力評定標(biāo)準(zhǔn)：0級完全癱瘓1級能見肌肉收縮，但無肢體運動2級肢體能水平移動，但不能抬起3級肢體能抬起，但不能對抗阻力4級肢體能對抗阻力，但比正常差5級正常肌力（6） 部位分類：偏癱（一側(cè)上下肢體癱瘓）見于對側(cè)大腦半球運動區(qū)或內(nèi)囊部損害、截癱（一般指雙下肢癱瘓）見于脊髓橫貫性損害、四肢癱（即兩側(cè)上下肢體癱瘓，或叫雙側(cè)偏癱）見

6、于一側(cè)腦干病變、單癱（一個肢體癱瘓或肢體的某一部分癱瘓）見于大腦皮質(zhì)運動區(qū)或脊髓前腳的局部性損害（7）上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣，偏癱、單癱、截癱和四肢癱多局限（肌群為主）或四肢癱肌張力增高，呈痙攣性減低，呈弛緩性反射腱反射亢進(jìn)，淺反射消失腱反射減弱或消失，淺反射消失病理反射（+）（-）肌萎縮無，可見廢用性萎縮顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫無可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低，有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常，后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變（3）肌力：隨意運動是骨骼肌收縮的力量（4）肌張力：肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)下緊張度。肌張力增高：主要是伸肌張力增高

7、，被動運動開始時阻力大，終末時突然減弱，如開合水果刀的感覺，稱折刀現(xiàn)象。見于錐體束損害。強直性肌張力增高：屈肌與伸肌肌張力都增高，被動運動時，增高的肌張力始終保持一致，如同彎曲的鉛管，稱鉛管樣強直。見于椎體外系損害。齒輪狀強直：如在強直性肌張力增高的基礎(chǔ)上又伴有震顫，被動運動時可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺。6、問診與病史（了解p47，可能考一個5分的病歷書寫答題）（1） 問診：醫(yī)師通過詢問患者或有關(guān)人員借以了解疾病的發(fā)生，發(fā)展，診治經(jīng)過，既往健康狀況和既往病史的情況，作出臨床判斷的一種診斷方法。（2） 主訴：為患者感覺最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時間。 其特點：（3） 現(xiàn)病史：體格檢查（1）

8、 檢查的基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診1、 觸診1、 淺部觸診法腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm。觸診時，將手輕輕放在被檢查的部位上，用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，柔和的進(jìn)行滑動或輕壓觸摸。2、 深部觸診法（多在2cm以上，有時可達(dá)4-5cm）（1） 深部滑行觸診法：常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查（2） 雙手觸診法：將右手置于被檢查部位，左手置于被檢查臟器或包塊的后部并將其推向右手方向，使被檢查的臟器或包塊位于兩手之間，接近體表，有利于右手觸診檢查。常用于肝、脾、腎和腹腔腫塊的檢查。（3） 深壓觸診法：如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點、輸尿管壓痛點等（4） 沖擊觸診法：一般只用于大量腹水

9、時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者2、 叩診在臨床上叩診音分為：清音、濁音、鼓音、實音、過清音 叩診音以及特點叩診音音響強度音調(diào)持續(xù)時間正?？沙霈F(xiàn)的部位清音強低長正常肺濁音較強較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強高較長胃泡區(qū)和腹部實音弱高短實質(zhì)臟器部分過清音更強更低更長正常人不出現(xiàn)，可見于肺氣腫時（2） 一般檢查（年齡、性別、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚黏膜以及淋巴結(jié)等）P561、 體溫：1、 腋測法：擦干腋下汗液，將體溫表水銀端至于腋窩頂部，用上臂夾緊，過10分鐘后取出讀數(shù)。正常值36-372、 口測法：將消毒后的體溫計水銀端置于患者舌下，讓其緊閉口唇

10、，5分鐘后取出讀數(shù)。正常值36.3-37.23、 肛測法：讓患者取側(cè)臥位，將肛門體溫計頭端涂以潤滑劑后，徐徐插入肛門達(dá)體溫計長度的一半為止，5分鐘后取出讀數(shù)。正常值36.5-37.7二、脈搏：脈搏檢查通常以觸診淺表動脈搏動情況，一般選橈動脈，也可觸診股動脈和足背動脈。正常人脈搏60-100次/分鐘，平均72次/分鐘。三、呼吸：通過觀察胸壁及腹壁的起伏運動來觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的變化。平靜狀態(tài)下16-18次/分鐘，呼吸與脈搏之比為1:4四、血壓： 1、直接測壓法：測量時經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動脈送至主動脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護測壓系統(tǒng)。 2、間接測壓法：即袖帶加壓法，以血壓計測量。被檢者在安靜環(huán)境下

11、休息至少510分鐘，取坐位或仰臥位測血壓，上肢（一般測右上肢）裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將大小合適的氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約23cm，氣袖的中央位于肱動脈表面。檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動位置準(zhǔn)備聽診。向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高2030mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。當(dāng)聽到第一次聲響時，血壓計上的計數(shù)即為收縮壓。繼續(xù)放氣，聲音逐漸增強，然后突然減弱變?yōu)榈统?，最終消失，聲音消失時的計數(shù)為舒張壓。血壓至少應(yīng)測量2次，間隔12分鐘；如果收縮壓或舒張壓2次讀數(shù)相差5mmHg以上

12、，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。正常血壓收縮壓<120舒張壓<80收縮壓>140，舒張壓>90、<99，為高血壓5、 淺表淋巴結(jié)檢查（P65) 正常情況下，表淺淋巴結(jié)較小，直徑多在2-5mm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無粘連、無壓痛、不易觸及。 主要應(yīng)用觸診方法進(jìn)行。被檢查部位的皮膚肌肉應(yīng)放松，觸診手指緊貼被檢查部位皮膚由淺入深進(jìn)行滑動觸診。臨床檢查時，常按以下順序依次進(jìn)行：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。（3） 頭頸部檢查1、 頭部及頭部器官1、 瞳孔（1） 大?。赫Ｍ字睆?-4mm，圓形，雙側(cè)等大

13、。（2） 對光反射：直接對光反射使用手電筒直接照射一側(cè)瞳孔，該瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速復(fù)原，稱直接對光反射靈敏。間接對光反射是以光刺激一側(cè)瞳孔，另一側(cè)瞳孔也立即縮小，移開光線，瞳孔礦大，稱間接對光反射靈敏。遲鈍與消失見于昏迷患者。（3）集合反射：調(diào)節(jié)反射、會聚反射（輻輳反射）2、眼球：眼球突出、眼球下陷、眼球運動3、鼻鼻竇（共四對）：上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇2、 頸部1、甲狀腺的觸診（P71） （1）甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。檢查者站于受檢者前面用拇指或站于后面用食指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織，囑受檢者吞咽，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大

14、和腫塊。 （2）甲狀腺側(cè)葉：從前面觸診時，用一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后援向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動作反復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。 從后面觸診時，類似前面觸診，一手示、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前方推擠甲狀腺，用示、中指在其前緣觸診甲狀腺。配合吞咽動作反復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。 甲狀腺腫大分為三度：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看見腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌內(nèi)緣者為度；超過胸鎖乳突肌外緣者為度。2、氣管檢查（P72） 正常氣管

15、位于頸前正中部。檢查氣管居中時讓受檢者取坐位或仰臥位，頸部自然直立，醫(yī)師用食指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在食指與環(huán)指中間，判斷氣管有無偏移。胸部檢查1、 胸部體表標(biāo)志1、 骨骼標(biāo)志：胸骨角（路易角）、肩胛下角、脊柱棘突、肋脊角、胸骨下角（腹上角）2、 垂直線標(biāo)志：（1） 前正中線（胸骨中線）：為通過胸骨正中的垂直線。（2） 鎖骨中線（左、右）：為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。（3） 腋前線（左、右）：為通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。（4） 腋后線（左、右）：為通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線（5） 腋中線（左、右）：為自腋窩頂端于

16、腋前線和腋后線之間向下的垂直線。（6） 肩胛線（左、右）：為雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線（7） 后正中線（脊柱中線）：為通過椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。3、 自然陷窩和解剖區(qū)域（1） 腋窩（左、右）：為上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷部（2） 胸骨上窩：為胸骨柄上方的凹陷部，正常氣管位于其后。（3） 鎖骨上窩（左、右）：為鎖骨上方的凹陷部，相當(dāng)于兩肺上葉肺尖的上部。（4） 鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部，下界為第3肋骨下緣，相當(dāng)于上葉肺尖的下部。（5） 肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域，其外上界為斜方肌的上緣。相當(dāng)于上葉肺尖的下部。（6） 肩胛下區(qū)（左、右）：為兩

17、肩胛下角的連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。（7） 肩胛間區(qū)（左、右）：為肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)分為左右兩部。（8） 肩胛區(qū)：肩胛岡以下，肩胛骨以上，肩胛骨內(nèi)緣以外的區(qū)域。男性乳頭平對第4肋間隙之間。二、1、胸壁：靜脈、皮下氣腫、胸壁壓痛2、 胸廓（1） 正常胸廓：大致對稱、前后徑低于左右徑、比例1:1.5（2） 異常：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓一側(cè)或局部變形、脊柱畸形引起的胸廓改變3、 肺與胸膜檢查胸部時患者一般采取坐位或仰臥位，脫去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴露。室內(nèi)環(huán)境要舒適溫暖，良好的光線十分重要1、 視診成年男性及兒童以腹式呼吸為主

18、；女性呼吸以胸式呼吸為主2、 觸診（1） 胸廓的擴張度：即呼吸時的胸廓動度。檢查時將兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，或兩手平置于患者背部約第10肋骨水平，囑患者做深呼吸運動，觀察比較兩手左右拇指的動度是否一致。 一側(cè)胸廓擴張受限常見于單側(cè)大量胸腔積液、胸膜炎、胸膜肥厚粘連、單側(cè)膈肌麻痹及單側(cè)肺不張等。（2）語音震顫：將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者重復(fù)發(fā)“yi”長音，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同。檢查時兩手應(yīng)自上至下，從內(nèi)到外，多個部位對應(yīng)進(jìn)行。（男>女、成>童、胖>瘦、右上胸>左上胸、前胸>后胸）（3）胸膜摩擦感：發(fā)生急性胸膜炎時出現(xiàn)。檢查

19、時常將雙手尺側(cè)置于胸廓前下部，因為該處在呼吸時胸廓動度最大。3、叩診（1）正常胸部叩診音（P76） 正常胸部叩診音為清音，其音響強弱和音調(diào)高低與肺組織含氣量、胸壁厚度以及鄰近器官的影響有關(guān)。（2） 肺界叩診1） 肺上界：自斜方肌前緣中央部開始，分別向內(nèi)、外叩診，至清音變?yōu)闈嵋魟t為肺上界的內(nèi)、外側(cè)中點。正常人該清音帶的寬度約4-6cm，增寬見于肺氣腫；縮窄見于肺尖結(jié)核。2） 肺下界：兩側(cè)肺下界平靜呼吸時位于鎖骨中線第6肋間隙，腋中線第8肋間隙，肩胛線第10肋間隙。病理情況下，肺氣腫和腹腔內(nèi)側(cè)下垂使肺下界下移，肺不張、腹內(nèi)壓升高會使肺下界上移。3） 肺下界的移動范圍：相當(dāng)于呼吸時膈肌的移動范圍。叩

20、診方法：分別于深呼氣，深吸氣后屏氣，于肩胛線上叩出肺下界，二者之間的距離即為肺下界的移動范圍。正常成人肺下界移動范圍6-8cm。4、 聽診 肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，與叩診相同，聽診前胸部應(yīng)沿鎖骨中線和腋前線；聽診側(cè)胸部應(yīng)沿腋中線和腋后線；聽診背部應(yīng)沿肩胛線，自上而下逐一肋間進(jìn)行，而且要在上下、左右對稱的部位進(jìn)行對比。被檢查者微張口做均勻的呼吸，必要時可做較深的呼吸或咳嗽聲后立即聽診。肺部聽診的內(nèi)容：正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、聽覺語音、胸膜摩擦音（1） 正常呼吸音支氣管呼吸音：正常人于喉部、胸部上窩、背部第6、7頸椎及第

21、1、2胸椎附近可聞見。支氣管肺泡呼吸音：正常人于胸骨角兩側(cè)第1、2肋間、肺尖及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可聞及。肺泡呼吸音：吸氣時音響較強、音調(diào)較高、時相較長，呼氣時音響較弱、音調(diào)較低、時相較短。（2） 啰音：正常肺部不存在啰音濕羅音（水泡音）特點：斷續(xù)而短暫，咳嗽后可減輕或消失干啰音（哮鳴音）特點：持續(xù)時間長而帶樂性，音調(diào)高、呼吸時明顯，強度、性質(zhì)和部位易變。 心臟檢查1、 法洛四聯(lián)癥：肺動脈口狹窄、心室間隔缺損、主動脈右位、右心室肥大等四種情況。2、 心尖搏動：正常成人心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.51.0cm,搏動范圍為2.02.5cm.（1） 、心尖搏動的位置改變：各種心理性和

22、病理性因素使橫隔或縱膈移位。是心尖搏動隨之移位。心臟增大時，也會使心尖搏動位置改變，左心室增大時心尖搏動向左下移位；右心室增大時心尖搏動向左移位。（2） 、心尖搏動強度和范圍改變：（3） 、負(fù)性心尖搏動：為心臟收縮時心尖搏動內(nèi)陷，見于粘連性心包炎或重度右心室肥大心臟順鐘向轉(zhuǎn)位時。3、心前區(qū)異常搏動（1） 、胸骨左緣第3、4肋間搏動：見于右心室肥大。（2） 、劍突下搏動：（3） 、心底部異常搏動：胸骨左緣第二肋間搏動多見于肺動脈高壓或肺動脈擴張，或正常人體力活動及情緒激動時，胸骨右緣第二肋間搏動多見于主動脈弓動脈瘤或主動擴張。觸診：檢查者用右手全手掌、手掌尺側(cè)（小魚際）、食指和中指指腹并攏同時觸

23、診，必要時也可單指指腹觸診。4、觸診（1） 、心尖搏動及心前區(qū)搏動：心尖區(qū)抬舉性搏動是左室肥厚的重要體征。心尖搏動向外凸起的沖動標(biāo)志著收縮期的開始，由此可判定收縮期或舒張期。（2） 、震顫：震顫為觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與在貓頸部觸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。（3） 心前區(qū)震顫的臨床意義部位時期常見病變胸骨右緣第二肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第二肋間及鎖骨下區(qū)連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（4） 心包摩擦感：可在心前區(qū)或胸骨左緣第四肋間觸及，前傾體位或呼氣末更為明顯，收縮期和舒

24、張期均可觸及，但收縮期更明顯。見于纖維蛋白滲出性心包炎。5、 叩診（1） 順序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外而內(nèi)（2） 心濁界各部的組成右界肋間左界2-32-32-33.5-4.53-45-67-9（3）心濁音界改變的心臟因素和臨床常見疾病因素心濁音界臨床常見表現(xiàn)左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴形主動脈關(guān)閉不全等右心室增大輕度增大：絕對濁音界增大，相對濁音界無明顯改變顯著增大：心界向左右兩側(cè)增大肺源性心臟病或房間隔缺損左右心室增大心濁音界向兩側(cè)增大，且左界向左下增大，稱普大形擴張型心肌病等左心房增大或合并肺動脈段擴大左房與肺動脈段均增大：胸骨左緣第2、3肋間心界增大，心腰更為豐滿

25、或膨出，心界如梨形二尖瓣狹窄等主動脈擴張胸骨右緣第1、2肋間濁音界增寬，常伴收縮期搏動升主動脈瘤等心包積液兩側(cè)增大，相對、絕對濁音界幾乎相同，并隨體位而改變，坐位時心界稱三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音增寬心包積液6、 聽診（1） 心臟瓣膜聽診區(qū)：與其解剖部位不完全一致。有五個聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)（位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)）、肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）、主動脈瓣區(qū)（胸骨右緣第二肋間）、主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第三肋間，又稱Erb區(qū)）、三尖瓣區(qū)（胸骨下端左緣，即胸骨左緣第五肋間）（2） 聽診順序：逆時針依次聽，先從心尖區(qū)再聽肺動脈瓣區(qū)，然后為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)

26、。7、 心房顫動的聽診特點：心律絕對不規(guī)則、第一心音強弱不等、脈率少于心率8、 S1與S2S1S2音調(diào)低高強度響較弱時限大短最響部位心尖心底腹部檢查腹部由腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟器組成。檢查時腹部應(yīng)暴露充分，環(huán)境溫暖，檢查者手要溫暖。被檢查者一般取仰臥位，必要時需側(cè)臥位，并配合呼吸運動。1、 腹部外形（1） 腹部膨?。喝古蚵。ǜ骨环e液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大腫塊）、局部膨脹（常見于腹內(nèi)臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤或炎性包塊、胃或腸脹氣以及腹壁上的腫物和疝等）2、 呼吸運動：腹式呼吸減弱常見于腹膜炎、腹水、急性腹痛等。腹式呼吸消失常見于胃腸穿孔引起的急性腹膜炎或膈肌麻痹等。3、 （1）膽囊壓痛點：膽囊點位于右側(cè)

27、鎖骨中線與肋弓下緣的交界處，此處壓痛標(biāo)志著膽囊的病變。（2） 麥?zhǔn)宵c壓痛：位于臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處，麥?zhǔn)宵c的壓痛標(biāo)志著闌尾的病變。當(dāng)觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2-3個手指壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速抬起，若患者感覺腹痛加劇并伴有痛苦表情或呻吟，成為反跳痛。4、觸診：肝臟、膽囊、脾（P96)（1）肝臟觸診： 單手觸診法：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部估計肝下緣的下方，患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，手指拾起朝肋緣向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行，手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。需要在右鎖骨中線上及前正中線上

28、，分別觸診肝緣并測量其與肋緣或劍突根部的距離，以“cm”表示 雙手觸診法：檢查者右手為止同單手法，而用左手四指拖住受檢者的腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，這樣吸氣時下移的肝臟更易碰到右手指，可提高觸診的效果正常成人的肝臟一般在肋緣下不能觸及。（2）膽囊觸診 可用單手滑行觸診法進(jìn)行，觸診方法與肝臟相同。正常膽囊觸不到，膽囊腫大超過肝緣及肋緣時，可在右肋下、腹直肌外緣觸及。（正常觸及不到）（3）脾臟觸診： 當(dāng)脾臟明顯腫大而位置表淺時，用右手單手觸診即可查到。如果腫大的脾臟位置較深，應(yīng)用雙手觸診法進(jìn)行檢查：患者仰臥，兩腿稍屈曲，檢查者左手繞過患者前腹部，手掌置于其左

29、胸下部第911肋處，試將脾臟從后向前托起，右手掌平放于臍部，與左肋弓大致成垂直方向，自臍平面開始配合呼吸，以手指下壓腹部，直至觸到脾緣或左肋緣為止。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側(cè)臥位，雙下肢屈曲，此時用雙手觸診更容易觸到。觸及脾臟腫大時，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面情況、壓痛、摩擦感等。（正常情況下脾臟不能觸及）。5、 移動性濁音：引體為改變而出現(xiàn)腹部濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。叩診：移動性濁音（P100) 檢查時先讓患者仰臥，腹中部由于腸管在液面浮起，叩診呈鼓音，兩側(cè)腹部因腹水積聚叩診呈濁音。檢查者自腹中部開始沿臍水平面向左側(cè)叩診，當(dāng)由鼓音變?yōu)闈嵋魰r，扳指固定不動，囑患者右側(cè)位再次叩診，

30、如有腹水則濁音變?yōu)楣囊簦砻鳚嵋粢苿?。同樣方法向右?cè)叩診，叩得濁音后讓患者左側(cè)臥位，核實濁音是否移動。脊柱、四肢及關(guān)節(jié)檢查一、脊柱檢查（一） 脊柱彎曲度1.生理性彎曲：正常成人直立時，脊柱自頸椎至骶椎有4個生理性彎曲，即向前凸的頸曲與腰曲，向后凸的胸曲與骶曲，從側(cè)面看脊柱呈“S”形彎曲。2.病理性變形：頸椎變形、脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱側(cè)凸（二）脊柱活動度頸椎、腰椎段的活動度范圍最大，胸椎段活動范圍最小。頸、胸、腰椎及全脊椎活動范圍前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)度脊椎35°45°45°45°60°80°胸椎30°20°20&

31、#176;35°腰椎45°30°35°45°全脊柱128°125°73.5°115°脊椎活動受限的意義（1） 頸椎段活動受限常見于1.頸部肌纖維炎及韌帶受損2.頸椎病3.結(jié)核或腫瘤浸潤4.頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。（2） 脊柱腰椎段活動受限常見于1.腰部肌纖維炎及韌帶受損2.腰椎椎管狹窄3.椎間盤突出4.腰椎結(jié)核或腫瘤5.腰椎骨折或脫位。（二） 脊柱壓痛與叩擊痛壓痛常見病因有椎間盤突出癥、脊椎結(jié)核、脊椎骨折外傷、棘突韌帶的損失等。（三） 脊柱檢查的幾種特殊試驗1、頸椎特殊試驗 （1）椎間孔擠壓實驗：患者頭

32、轉(zhuǎn)向患側(cè)并稍屈曲，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛為陽性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥。 （2）前屈旋頸試驗：患者取坐位，囑其頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)，如果頸椎部感覺疼痛，則屬陽性。多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行性改變。 （3）頸靜脈加壓試驗：患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側(cè)頸靜脈。如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病。 （4）旋頸試驗：患者取坐位，頭略后仰，并自動向左、右做旋頸動作。如出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動脈型頸椎病。2腰骶椎的特殊試驗 （1）搖擺試驗：患者平臥位，屈膝、髖。雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽性。多見于腰骶部病

33、變。 （2）拾物試驗：囑患者拾起放置地上的物品，腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地屈膝用手接近物品，此即為拾物試驗陽性。多見于腰椎間盤脫出、腰肌外傷及炎癥。 （3）直腿抬高試驗：患者平臥，雙下肢伸直，檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)完全伸直位，另一手扶住足跟，慢慢將患肢抬高，正常人可抬高70°以上，如果不足70°為陽性，說明坐骨神經(jīng)跟受刺激。腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出時最常見。 （4）屈頸試驗：患者仰臥位，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，使頸前屈，若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型

34、”患者。 （5）骨神經(jīng)牽拉試驗：患者俯臥位，下肢完全伸直。檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過伸，如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽性。見于高位腰椎間盤突出癥患者。二、四肢及關(guān)節(jié)檢查（一）肢體的形態(tài)異常 1.上肢（1）肩關(guān)節(jié)：正常雙肩對稱，呈弧形。如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮；兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎（2）肘關(guān)節(jié)：正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對稱、伸直時肘關(guān)節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5°-15°。（5）杵狀指（趾）常見于慢性肺膿腫、支氣管擴張和支氣管肺癌、發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性感染性心內(nèi)膜炎及營養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。

35、2.下肢（2）膝關(guān)節(jié)：如雙腳內(nèi)踝部靠攏時兩膝距離增寬，稱為膝內(nèi)翻，又稱“O形腿”；如雙膝靠攏時，兩內(nèi)踝距離增寬，陳為膝外翻，又稱“X形腿”。兩者均見于小兒佝僂病。膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反張，見于小兒麻痹后遺癥。 （二）肢體的運動功能異常檢查主要檢測肢體的屈、伸、內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)及抵抗能力。肢體隨意運動的喪失稱為癱瘓，可分為單癱、偏癱、截癱、交叉癱及雙側(cè)癱等。（四） 幾種肢體的試驗檢查1.浮髕試驗 患者平臥位，下肢伸直放松，醫(yī)生左手拇指、食指分別固定于患者髕骨上方，并加壓壓迫髕上囊，是關(guān)節(jié)液集中于髕骨底部，按壓時髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨浮起，稱為浮髕試驗陽性。見于關(guān)節(jié)腔積液

36、。2.拇指指甲滑動試驗 醫(yī)生以拇指指甲背面沿髕骨表面自上而下滑動，如有明顯疼痛，可能為髕骨骨折。3.側(cè)方加壓試驗 患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，醫(yī)生一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）淺反射（名解）： （1）角膜反射：檢查者用細(xì)棉簽毛由角膜外緣輕觸患者的角膜，正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，若對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合稱為間接角膜反射。臨床直接與間接角膜反射皆消失，見于三叉神經(jīng)病變；直接角膜反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓

37、；角膜反射完全消失，見于深度昏迷患者。 （2）腹壁反射：被檢查者仰臥，雙下肢稍屈曲使腹壁松弛，然后用鈍頭棉簽分別由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，分別稱為上，中，下腹壁反射。 （3）提睪反射：用鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。 （4）跖反射：患者仰臥，下肢伸直，檢查者手持患者踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向足拇指側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲。 （5）肛門反射：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門括約肌收縮。（二）深反射：反射強度分級0：反射消失1+：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱2+：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射3+：反射增強，

38、可為正?；虿±頎顩r4+：反射亢進(jìn)并伴有陣攣，為病理狀況 （1）肱二頭肌反射：被檢查者前臂屈伸，檢查者以左拇指置于患者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指，可使肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞為頸髓5-6節(jié)。 （2）肱三頭肌反射：被檢查者外展前臂，半屈肘關(guān)節(jié)，檢查者用左手拖住其前臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓6-7節(jié)。 （3）橈骨膜反射：被檢者前臂置于半屈半旋前前位，檢查者以左手拖住其前臂，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞為頸髓5-6節(jié)。 （4）膝反射： 坐位

39、檢查時，被檢查者小腿完全松弛下垂，臥位時檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2-4節(jié)。 （5）跟腱反射：被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將患者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1-2節(jié)。 （三）病理反射： （1）巴賓斯基征（Babinski）：用竹簽沿被檢查者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇指背伸，其它四趾呈扇形展開，見于錐體束受損。 （2）奧本海姆征（Oppenheim）：檢查者用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力

40、由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 （3）戈登征（Gordon）：檢查時用拇指和其它四指以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。 （4）查多克征（Chaddock）：用竹簽劃外踝下方及足背外緣至足背外側(cè)緣，陽性同Babinski。 （5）霍夫曼征（Hoffmann）：醫(yī)生用左手持被檢者腕關(guān)節(jié)的上方，并使腕關(guān)節(jié)略背伸，右手以食，中指夾住被檢查者中指第二節(jié)，稍微上提，以拇指迅速向下彈刮患者中指甲，如出現(xiàn)被檢查者拇指內(nèi)收其余各指也呈屈曲動作即為陽性。 (6)踝陣攣：被檢者取仰臥位，下肢膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者左手托住其腘窩部，右手持其足底前端，突然用力使足背屈并持續(xù)施壓于足

41、底，如果踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)節(jié)律性的屈伸動作即為踝陣攣陽性，見于錐體束損害。 (7)髕陣攣：被檢查者取仰臥位，下肢伸直，檢查者用拇指和示指捏住其髕骨上緣，用力向下推動數(shù)次，并保持向下的推力，如果髕骨發(fā)生一連串有節(jié)律性的上下移動即為髕陣攣，見于錐體束損害。（四）腦膜刺激征（大題） （1）頸強直：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者以一手托患者枕部，另一只手置于胸前做屈頸動作。如屈頸檢查時感覺到抵抗力增強則為頸強直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后，即可認(rèn)為有腦膜刺激征。 （2）凱爾尼格（Kerning）征：檢查者仰臥，一腿伸直，另一腿屈髖、屈膝成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135°以上。如伸膝受阻且伴有疼痛與屈肌痙攣，則