壓力性損傷的分期及處理原則（課堂PPT）

1、1壓力性損傷的分期及處理原則壓力性損傷的分期及處理原則2學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容：12 壓瘡的處理34壓瘡的定義壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防3壓瘡的定義壓瘡的定義壓瘡（壓瘡（pressure sorespressure sores） 皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突起處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。隆突起處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。-2009年由美國壓瘡指導(dǎo)委員會和歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合定義4壓瘡的分期壓瘡的分期 期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 期(stage ) 可疑深部組織損傷期壓瘡(

2、SDTI) 不可分期壓瘡(unstageable) 2009年美國壓瘡指導(dǎo)委員會/歐洲壓瘡專家咨詢組聯(lián)合確認(rèn)5最新最新“壓力性損傷壓力性損傷” （壓瘡）的定義（壓瘡）的定義 壓力性損傷（壓力性損傷（Pressure Injury Pressure Injury ）：）： 是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。 軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。 參考：參考：NPUAP2016最新壓力性損傷專家共識最新壓力性損傷專家共識6

3、 更新的背景及意義更新的背景及意義美國國家壓瘡咨詢委員會(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP) 2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。 2016年4月13日公布了一項術(shù)語更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressure ulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressure injury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。 。 7壓瘡術(shù)語的更改（壓瘡術(shù)語的更改（2016.4.132016.4.13） 壓力性潰瘍壓力性損傷 可疑深部組織損傷深部組織損傷 分期分類；分類系統(tǒng)中； 羅馬數(shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字 新增：醫(yī)療器械

4、相關(guān)性壓力性損傷 黏膜壓力性損傷 - -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美國國家壓瘡咨詢委員會 8壓瘡國際共識解讀壓瘡國際共識解讀 潰瘍：內(nèi)部因素為主（胃潰瘍），皮膚的完整性破壞，間接干預(yù) 損傷：外部因素為主（外傷），皮膚完整或缺失，直接干預(yù) 分期：暗示壓瘡是從一期發(fā)展到了四期，但許多情況下是：發(fā)生即為深部組織損傷 分類：壓瘡發(fā)生的不同類別9 壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)101 1期壓力性損傷期壓力性損傷局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚表現(xiàn)可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮

5、膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。111 1期壓力性損傷期壓力性損傷 處理處理：此時應(yīng)加強翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)繼續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅匣蛲该髻N敷料覆蓋于骨突出處。121 1期處理要點期處理要點減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良管理失禁治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗皮膚和局部使用泡沫敷料保護局部和營造有利于修復(fù)的環(huán)境 3-5天更換和觀察和評估1次，Braden量表動態(tài)評估每日1次（住院患者）132 2期壓力性損傷期壓力性損傷部分皮層缺失伴隨真皮層暴露傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤表現(xiàn)為完整

6、的或破損的漿液性水皰脂肪及深部組織未暴露無肉芽組織、腐肉、焦痂142 2期壓力性損傷期壓力性損傷 進一步描述（補充說明） 該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致 該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷，燒傷，擦傷）。152 2期壓力性損傷期壓力性損傷 此此期期應(yīng)應(yīng)該該保保護護皮皮膚，膚，避避免免感感染染。除除加加強強第第一一期期的的措措施施外，外，有有水水泡泡者：者： 小小水水皰皰：直直徑徑0 0. .5 5，減減少少摩摩擦擦，防防止止破破裂裂，使使其其自自行行吸吸收收。 大大水水

7、皰皰：直直徑徑0 0. .5 5，在在水水泡泡的的最最下下端端用用無無菌菌注注射射器器用用抽抽出出泡泡內(nèi)內(nèi)液液體體（不不剪剪去去表表皮皮）無無菌菌敷敷料料加加壓壓包包扎扎。16 水泡0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，不予處理，可自行吸收。水泡0.5cm，泡液清，周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液，保留泡皮，貼敷敷料。水泡形成，泡液渾濁或為膿性，周圍紅腫，常規(guī)消毒皮膚，剪除泡皮，貼敷抗感染敷料。血泡0.5cm，觀察。血泡0.5cm，常規(guī)消毒皮膚，低位剪開，排除泡液或凝血塊，保留泡皮，貼敷敷料，酌情加壓包扎。水泡的處理方法水泡的處理方法17 保護創(chuàng)面保護創(chuàng)面 預(yù)防感染預(yù)防感染+2期壓力性損

8、傷18病例：期壓瘡2014-12-262014-12-262014-12-262014-12-262015-1-49 9天天水凝膠銀離子泡沫敷料水凝膠銀離子泡沫敷料192 2期處理要點期處理要點減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗局部使用泡沫或水膠體敷料，根據(jù)滲液情況更換敷料203 3期壓力性損傷期壓力性損傷 全層皮膚缺失 常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷 可見腐肉和/或焦痂 可能會出現(xiàn)潛行或竇道。213 3期壓力性損傷期壓力性損傷 進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口。無筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或

9、焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。223 3期壓力性損傷期壓力性損傷處理先用碘伏消毒周圍皮膚，再用生理鹽水清洗創(chuàng)面如創(chuàng)面是紅色組織，可選擇藻酸鹽類敷料如創(chuàng)面已有黃色腐肉或壞死組織，滲液量中量，使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)到自溶性清創(chuàng)的效果如創(chuàng)面有感染，選擇銀敷料，根據(jù)銀敷料特性確定換藥時間。233 3期處理要點期處理要點清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險抗感染引流減壓和間歇活動方案糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負(fù)壓治療定期評價效果，調(diào)整計劃，根據(jù)滲液、面積和組織類型調(diào)整敷料直至愈合。健康指導(dǎo)：提高患者

10、及家屬的依從性244 4期壓力性損傷期壓力性損傷全層皮膚和組織缺失可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭可見腐肉和/或焦痂常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行254 4期壓力性損傷期壓力性損傷進一步描述（補充說明）不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下組織可能表現(xiàn)為表淺潰瘍）如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷264 4期壓力性損傷期壓力性損傷 處理當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑色和/或褐色的焦痂時，須進行外科清創(chuàng)術(shù)，以便確定受損傷的深度及等級。 首先：清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層 第二：傷口處理原則（TIME原則）27Wound-bed

11、 Preparation 傷口床準(zhǔn)備傷口床準(zhǔn)備“傷口床傷口床”準(zhǔn)備準(zhǔn)備傷口床傷口床準(zhǔn)備完成準(zhǔn)備完成復(fù)雜復(fù)雜創(chuàng)面創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面軟組織處理軟組織處理I抗感染處理抗感染處理M滲液的管理滲液的管理E創(chuàng)緣的處理創(chuàng)緣的處理284 4期壓力性損傷期壓力性損傷 處理首先碘伏消毒周圍皮膚，然后生理鹽水清理傷口若滲出液非常多時，可填塞高吸收性敷料，吸收過多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度若存在感染選擇銀敷料最后外層敷料可選擇泡沫敷料，如有感染選擇無邊泡沫或紗布墊注意：應(yīng)用抗感染敷料時，建議細(xì)菌培養(yǎng)2929 病例（病例（一例四期壓力性損傷患者的護理一例四期壓力性損傷患者的護理）-傷口整體解決方案傷口整體解決

12、方案患者高齡女性，90歲，消瘦，體重45kg，身高162cm.體重指數(shù)：17.14全身多處壓瘡，骶尾、左右髖部、左右足跟。低蛋白：31.74g/L細(xì)菌培養(yǎng)：平常假絲酵母傷口部位：骶尾傷口大?。?cm*8cm*1cm 6點-9點潛行5cm傷口顏色：25%黑色組織 75%黃色組織滲出液： 大量，有膿性分 泌物20162016年年9 9月月6 6日日30普朗特浸泡30分鐘，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料+泡沫 治療過程-傷口整體解決方案傷口整體解決方案9月6日9月18日3131 治療過程-傷口整體解決方案傷口整體解決方案10月2日10月10日10月27日優(yōu)倍清優(yōu)倍清3232 延續(xù)性護理延續(xù)性護理-傷口整體解

13、決方案傷口整體解決方案傷口大?。簜诖笮。?cm3cm* *2cm2cm優(yōu)倍清優(yōu)倍清1月12日33傷口轉(zhuǎn)歸傷口轉(zhuǎn)歸 128128天天 首次首次 6 6天天 3434天天2016-2016-9 9- -6 6 1212天天88天天 128128天天55天天 2020天天34護護 理理 體體 會會多學(xué)科合作多學(xué)科合作 患者病情較長，營養(yǎng)差，電解質(zhì)紊亂。治療中要積極治療原發(fā)疾病。及時調(diào)整治療方案及時調(diào)整治療方案 傷口定期評估，動態(tài)跟蹤，合理選擇敷料。壓瘡創(chuàng)面的保護要貫穿始終，避免局部組織的再損傷。做好心理護理做好心理護理 患者高齡，任性固執(zhí)，不配合治療，佩戴防護手套，防止其撕除敷料。35 護護 理理

14、 體體 會會做好健康宣教做好健康宣教 講解壓瘡預(yù)防及護理知識，定時翻身和營養(yǎng)的重要性， 鼓勵患者自主活動。 發(fā)展延續(xù)性護理發(fā)展延續(xù)性護理 帶入壓瘡逐年增多，應(yīng)加強社區(qū)和家庭護理，定期培訓(xùn)。是提高壓瘡患者的生活質(zhì)量的有效手段。364 4期處理要點期處理要點清創(chuàng)：自溶性清創(chuàng)結(jié)合銳器清創(chuàng)，提高清創(chuàng)效果，降低操作風(fēng)險抗感染引流減壓和預(yù)防剪切力糾正營養(yǎng)不良或補充傷口所需的各種營養(yǎng)素治療和控制并發(fā)癥物理干預(yù)輔助治療：如紅外線、紅光負(fù)壓治療健康指導(dǎo)：提高患者及家屬的依從性37深部組織損傷期深部組織損傷期完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變

15、化通常先于顏色改變出現(xiàn)深色皮膚的顏色表現(xiàn)可能不同 38深部組織損傷期（深部組織損傷期（進一步描述）進一步描述） 損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致 傷口可迅速發(fā)展，暴露組織缺失的實際程度，也可能消失而不出現(xiàn)組織缺失 如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期） 該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病39深部組織損傷深部組織損傷 處理：謹(jǐn)慎處理，不能被表象所迷惑；取得患者及家屬同意；嚴(yán)禁強烈及快速的清創(chuàng)；早期可以用水膠體敷料， 使表皮軟化40深部組織損傷護理要點深部組織損傷護理要點減壓和

16、預(yù)防剪切力制定營養(yǎng)食譜，糾正經(jīng)驗營養(yǎng)不良治療和控制并發(fā)癥鹽水清洗清創(chuàng)前使用泡沫或水膠體敷料水凝膠自溶性清創(chuàng)結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)逐步分次清除壞死組織，清創(chuàng)后準(zhǔn)確分期，按照3、4期壓瘡處理方案執(zhí)行至少每周測量評估1次傷口處理效果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案41不可分期（不明確分期）不可分期（不明確分期）全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失傷口床被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度傷口基底被腐肉和腐肉和/ /或焦痂或焦痂完全覆蓋完全覆蓋。42不可分期（不明確分期）不可分期（不明確分期） 進一步描述l傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定l足跟處穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附著、完整而沒有紅斑或起伏），作為

17、“機體自然的（或生物的）屏障”，不應(yīng)去除。43不可分期（不明確分期）不可分期（不明確分期）處理當(dāng)傷口無法確定屬于哪一期時，應(yīng)記錄無法確定，而不是猜測記錄于幾期當(dāng)傷口覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期傷口處理與3、4期壓瘡方法相同44病例病例（一例不可分期壓力性損傷的護理一例不可分期壓力性損傷的護理） 患者，女性，44歲，身高160cm,體重52kg. 2013年7月10日主因抑郁癥3年，雙下肢乏力5天，加重伴發(fā)熱、意識模糊7小時入院,生活不能自理 入院診斷:急性腎功能衰竭、腎性高血壓、2型糖尿病、高糖高滲性昏迷、低血容量休克、橫紋肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、

18、上消化道出血、重度脂肪肝、骶尾部壓瘡45綜合治療綜合治療 全身治療全身治療：多科室協(xié)作，內(nèi)分泌、腎內(nèi)、消化、肝膽外科等多科會診，下病危通知，行床旁血透、堿化尿液、保護腎功能、保肝、保護細(xì)胞膜、降血糖、糾正低鈉血癥 局部治療局部治療：解除易感因素、控制局部感染、清除壞死組織、促進組織生長 心理護理心理護理：做好心理疏導(dǎo)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心46 傷口評估傷口評估（首次首次 ：2013-08-022013-08-02） 傷口部位：骶尾部 傷口大?。?11 傷口顏色：全部為黑色結(jié)痂 滲 出 液：少量滲出，有膿性分泌物 傷口周圍：傷口周圍紅腫,皮溫 高 47 傷口治療傷口治療（首次：首次：2013-08

19、-022013-08-02） 碘伏消毒，剪開黑痂邊緣，生理鹽水清洗創(chuàng)面，蘸干 敷料：德濕潔+優(yōu)拓S.S.D+紗布 +優(yōu)力舒固定 換藥：每周2次（或外敷料浸濕 1/22/3時）48傷口治療傷口治療（治療（治療1010天：天：2013-08-122013-08-12） 生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除黑痂，蘸干 敷料：優(yōu)拓S.S.D+紗布+優(yōu)力舒 固定 換藥：每周2次（或外敷料浸濕1/22/3時）49傷口評估傷口評估（治療治療24天：天：2013-08-262013-08-26） 傷口部位：骶尾部,打開敷料發(fā)現(xiàn)一條蛆蟲 傷口大?。?114 傷口顏色： 50%為紅色組織，50%為黃色組織 滲 出 液：大量滲液

20、，惡臭 傷口周圍：無紅腫蛆蟲50傷口治療傷口治療（治療（治療2424天：天： 2013-08-26 2013-08-26） 生理鹽水清洗創(chuàng)面，清除黃色組織，夾除蛆蟲，甲硝唑濕敷5分鐘，生理鹽水棉球蘸干 敷料：德濕銀+曼多夫+優(yōu)力舒固定 換藥：滲液大量，隔日換藥一次（或外敷料浸濕1/22/3時） 全身用藥：抗生素治療51 傷口評估（傷口評估（治療治療5454天：天：2013-09-252013-09-25） 傷口部位：骶尾部 傷口大?。?.59.53.5 ，上皮爬行 傷口顏色：100%為紅色組織，4點-6點新生肉芽高于皮 膚 滲 出 液：大量滲液 傷口周圍：新生上皮組織有浸 漬52 傷口治療傷口

21、治療（治療（治療5454天：天：2013-09-252013-09-25） 搔刮炎性肉芽，生理鹽水清洗創(chuàng)面，生理鹽水棉球蘸干 敷料：愛可欣+生長因子+紗布+美固固定 美鹽+紗布+美固固定 浸漬皮膚用皮膚保護膜 換藥：每周換藥2次53 傷口評估（傷口評估（治療治療8282天：天：2013-10-232013-10-23） 傷口部位：骶尾部 傷口大?。鹤髠?cè)約為1cm1.5cm、右側(cè)約為 2cm2.5cm2cm,右側(cè)傷口炎性肉芽增生 傷口顏色：100%為紅色組織 滲 出 液：中量滲液54傷口治療傷口治療（治療（治療8282天：天：2013-10-232013-10-23） 生理鹽水清洗創(chuàng)面，搔刮炎性

22、肉芽 敷料：左側(cè)：表皮生長因子凝膠+優(yōu)拓S.S.D 右側(cè)：美鹽+紗布+美固固定 換藥：每周換藥2次55 17天31天55天67天效果評價 （ 治療82天）82天56護理體會護理體會控制血糖，低鹽低脂糖尿病飲食，加強營養(yǎng)有抑郁癥，做好心理護理,每次換藥看傷口變化，增強自信心病情復(fù)雜，定期復(fù)查血液分析、生化全項、血沉對壓瘡的處理采取局部治療為主、全身治療為輔的綜合治療措施，更重要的是最大限度的消除危險因素根據(jù)患者傷口具體情況特點和變化，來選擇最適宜的敷料及治療方案壓瘡應(yīng)強調(diào)預(yù)防為主， 加強健康宣教做好預(yù)防工作57不可分期處理要點不可分期處理要點局部分次逐步清除壞死組織，特別注意患者和護理安全，以不引起出血和創(chuàng)傷為原則根據(jù)患者病情和主觀愿望，制定可行的短期目標(biāo)和中長期目標(biāo)至少每周測量壓瘡傷口大小，評價并評估一次，以此為依據(jù)結(jié)合患者病情變化調(diào)整敷料和措施58不可分期處理要點不可分期處理要點與患者及家屬溝通，定期反饋治療效果，制定短期和中長期目標(biāo)需獲得患者及家屬的理解和支持指導(dǎo)患者家屬及照顧者出院后在家庭中預(yù)防壓瘡的技巧和方法。如皮膚清潔和保護、使用減壓床墊及定時翻身、活動方式及活動量、執(zhí)行營養(yǎng)食譜等指導(dǎo)患者及家屬定期復(fù)診的時間和要求59醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性