第一節(jié)創(chuàng)傷后水

1、1第一節(jié)第一節(jié) 創(chuàng)傷后水、電解質(zhì)創(chuàng)傷后水、電解質(zhì)失衡失衡 臨床醫(yī)學(xué)系 2課時(shí)目標(biāo)課時(shí)目標(biāo)l熟悉體液組成及分布，和體液平衡及調(diào)節(jié)；熟悉酸堿平衡及緩沖對(duì)調(diào)節(jié)作用；l掌握水、鈉代謝紊亂病人的處理原則；l掌握酸堿失衡病人的處理原則；l重點(diǎn)：水、電解質(zhì)、酸堿失衡的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。l難點(diǎn)：低鉀和高鉀臨床表現(xiàn)處理原則；酸堿失衡的判斷及處理。3一、體液的正常分布一、體液的正常分布4人體內(nèi)環(huán)境的平衡取決于：人體內(nèi)環(huán)境的平衡取決于： 體液 電解質(zhì) 神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 動(dòng)態(tài)平衡 滲透壓 嚴(yán)重失衡會(huì)導(dǎo)致死亡！5何為體液何為體液 體液，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是身體內(nèi)的液體。 具體包括唾液唾液，血液，淋巴淋巴液，尿液尿液，腦脊髓液，

2、肺腔的液體，腹膜腹膜的液體，關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的液體，羊水羊水，等等。 人體體液總量約為體重的6070，男性60-70%，女性50%，新生兒可達(dá)體重的80%。 6體液組成及分布體液組成及分布l體液成分：水和電解質(zhì)l水水是人體的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過(guò)程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來(lái)進(jìn)行。l電解質(zhì)電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。l水電解質(zhì)平衡 病理變化 水電解質(zhì)紊亂7體液組成及分布體液組成及分布l體液分布： 細(xì)胞內(nèi)液(40%)體液(KG60%

3、) 血漿(5%) 細(xì)胞外液(20%) 組織間液(15%)電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡l電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別l細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+ 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之l細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子89細(xì)胞外液細(xì)胞外液 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液:迅速與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換細(xì)胞外液 無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液:緩慢與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換10細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液離子分布 鈉鈉l細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子l是維持細(xì)胞外液容量滲透壓的主要成分l每日攝入鈉約6-10gl通過(guò)尿液排出11鉀鉀l細(xì)胞內(nèi)主要的陽(yáng)離子l細(xì)胞內(nèi)鉀濃

4、度為150mmol/L，血清鉀為3.5-5.5mmol/Ll主要通過(guò)尿排出12鈣鈣l99%以骨鹽的形式存在于骨骼中l(wèi)血清鈣2.25-2.75mmol/Ll鈣主要來(lái)源于食物l尿中鈣的排出量每日為200-300mg 13滲透壓的平衡滲透壓的平衡l決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度l取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目14正常血漿滲透壓正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18水的攝入與排出水的攝入與排出日常攝入量日常攝入量 (ml/day) 日常排出量日常排出量(ml/day) 飲水飲水

5、 1300 尿尿 500-1500飲食含水飲食含水 900 肺肺 250-350體內(nèi)氧化反應(yīng)體內(nèi)氧化反應(yīng) 300 皮膚皮膚 350-700 糞便糞便 50-200合計(jì)合計(jì) 2500 合計(jì)合計(jì) 250015包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)方式水平衡調(diào)節(jié)方式17下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量18二、創(chuàng)傷后水、電解質(zhì)失衡及治二、創(chuàng)傷后水、電解質(zhì)失衡及治療療19體液平衡及調(diào)節(jié)：體液平衡及調(diào)節(jié)：水平衡的調(diào)節(jié)：水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌內(nèi)分泌系統(tǒng)和系統(tǒng)和腎腎進(jìn)行進(jìn)行口渴：體液?jiǎn)适Э诳剩后w液?jiǎn)适?細(xì)胞外液滲透壓增高細(xì)胞外液滲透

6、壓增高, ,刺激下丘腦刺激下丘腦- -垂垂體體- -抗利尿激素抗利尿激素 口渴中樞口渴中樞 飲水飲水抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少細(xì)胞對(duì)水的重吸收，減少水的排出，尿量減少腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足腎小球腎小球增加腎素的分泌增加腎素的分泌醛固酮醛固酮 遠(yuǎn)曲腎小管遠(yuǎn)曲腎小管鈉的再吸收和鈉的再吸收和排鉀排鉀尿量減少尿量減少20水平衡紊亂水平衡紊亂 高滲性缺水 水不足 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過(guò)多 水中毒 正常血漿滲透壓為280-

7、320mmol/L，為等滲性缺水。211、等滲性缺水、等滲性缺水l又稱急性缺水，是外科病人中最常見(jiàn)的一種缺水。l失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓仍保持正常范圍。22（1）病因）病因l嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉l持續(xù)胃腸減壓、腸梗阻l大量放腹水、胸水l大面積燒傷l大量出汗l利尿劑過(guò)量l腹腔感染23（2）病理生理）病理生理l等滲性缺水主要造成細(xì)胞外液（循環(huán)血量）的急劇減少l代償機(jī)制：體液?jiǎn)适I小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收增加循環(huán)血量增加24（3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l脫水征：口舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、彈性降低l尿量減少l惡心、嘔吐、厭食、乏力l當(dāng)體液?jiǎn)适?%-7%，

8、及細(xì)胞外液的30%-35%時(shí)，會(huì)出現(xiàn)心率加快、低血壓、休克酸中毒25（4）輔助檢查）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+及血漿滲透壓正常，尿比重增高 Hb、Hct（紅細(xì)胞比容）升高（正常取值范圍：男性 40%54%；女性 37%43%；孕婦 40 T40 , ,補(bǔ)充補(bǔ)充600-1000ml600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml1000 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 700- 1000ml1000ml液體液體l改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。改善營(yíng)養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。28（7）評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)l病人體液是否恢復(fù)平衡，生命體征是否穩(wěn)

9、定，皮膚彈性、口唇粘膜是否恢復(fù)正常。l營(yíng)養(yǎng)方面：食欲有無(wú)恢復(fù)，體重有無(wú)增加292、高滲性缺水、高滲性缺水l以水的丟失為主，失水失鈉， Na+ 145 mmol/L，滲透壓濃度320mmol/l(正常值：280320mmol/l)30（1）高滲性缺水的原因）高滲性缺水的原因l水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。l水排出過(guò)多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等31（2）病理生理）病理生理l高滲性缺水主要造成細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),細(xì)胞內(nèi)液外液轉(zhuǎn)移內(nèi)外都缺水l代償機(jī)制：1）高滲口渴飲水增加水分降低細(xì)胞外液滲透壓。 2）高滲刺激下丘腦-

10、ADH分泌增加腎小球、遠(yuǎn)曲小管鈉感受器腎素-醛固酮興奮后，分泌增加遠(yuǎn)曲小管水、納再吸收增加尿量減少，循環(huán)血量增加32（3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l輕度缺水：失水量為體重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。l中度缺水：失水量為體重的4%6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。l重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺(jué)、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。33（4）輔助檢查）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查： Na+150mmol/l 血漿滲透壓320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct輕度升高34（5）處理原則）處理原則l治療原發(fā)病，鼓勵(lì)飲水，

11、不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。l補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測(cè)得血鈉值正常血鈉）值體重4l液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水l補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+需要量，35d補(bǔ)足l補(bǔ)水同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)鈉35（6）措施）措施l維持正常液體量 1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、體重、出入量、尿比重； 2）當(dāng)出現(xiàn)T增高、BP低、HR快、皮膚彈性降低、尿量增多，常提示病情加重； 3）尿量30ml 發(fā)熱、休克、腎衰竭、昏迷等并發(fā)癥 4）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生 5）補(bǔ)充5%Gs時(shí)要監(jiān)測(cè)血糖； 6）應(yīng)用利尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀。36（7）措施）措施l維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮

12、膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。l防止意外損傷 監(jiān)測(cè)情緒狀態(tài)，以確定意識(shí)狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識(shí)障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。37（8）評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)l病人水鈉恢復(fù)正常l皮膚粘膜無(wú)損傷l安全無(wú)意外l并發(fā)癥得到預(yù)防或及時(shí)處理383、低滲性缺水、低滲性缺水l失水失鈉，Na+ 135 mmol/L ，血漿滲透壓280mmol/L39(1)低滲性缺水病因低滲性缺水病因l消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸梗阻l大面積創(chuàng)面的慢性滲出l從尿中排出大量水：尿崩、利尿l治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉l其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水40（2）病理生理）病理生理l失鈉失水，失鈉失水，

13、細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)刺激下丘腦刺激下丘腦-ADH-ADH分泌減少分泌減少遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少水、鈉再吸收減少尿量增加尿量增加提高細(xì)胞外液滲透壓提高細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞間液進(jìn)入循環(huán)細(xì)胞間液進(jìn)入循環(huán)l為避免循環(huán)血量再減少為避免循環(huán)血量再減少腎素腎素- -醛固酮開(kāi)始興奮醛固酮開(kāi)始興奮使腎保使腎保鈉鈉遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管水、氯再吸收增加水、氯再吸收增加l循環(huán)血量繼續(xù)減少循環(huán)血量繼續(xù)減少 ADHADH分泌增加分泌增加水、鈉再吸收增加水、鈉再吸收增加少尿少尿l嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液內(nèi)液轉(zhuǎn)移內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少細(xì)細(xì)胞內(nèi)液水分增加胞內(nèi)液水分增加腦水腫腦水腫4

14、1（3）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l輕度缺鈉：血清鈉135 mmol/L以下，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少 。l中度缺鈉：血清鈉130 mmol/L以下，除以上癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈細(xì)速，血壓下降、脈壓小、視力模糊、站立性暈倒，尿量明顯減少、尿比重明顯升高、尿中Na+和氯幾乎沒(méi)有。l重度缺鈉：血清鈉120 mmol/L以下，病人昏迷，四肢發(fā)涼，抽搐、腱發(fā)射減弱或消失，常伴休克。42（4）輔助檢查）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查：l1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿鈉和氯明顯減少 43（5）處理原則）處理原則l輕中度病人可

15、補(bǔ)充輕中度病人可補(bǔ)充5%5%糖鹽水即可。糖鹽水即可。l重度缺鈉病人重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水最后輸入高滲鹽水。l補(bǔ)鈉公式：補(bǔ)鈉公式：1g1g鈉鈉=17 mmol=17 mmol鈉離子鈉離子 補(bǔ)鈉（補(bǔ)鈉（mmolmmol）=（正常值正常值142142測(cè)得值）體測(cè)得值）體重重0.0.6 6（女性（女性0.50.5）l補(bǔ)鈉速度：當(dāng)天補(bǔ)補(bǔ)鈉速度：當(dāng)天補(bǔ)1/21/2鈉量鈉量+ +日需鈉量日需鈉量+4.5g +4.5g +日需液體量日需液體量2000-2500ml2000-2500ml，其余量第二日補(bǔ)給。，其余量第二日補(bǔ)給。44（6）措施）措施

16、l維持體液平衡 1）密切觀察并記錄意識(shí)、生命體征、每日測(cè)體重、出入量、尿比重，監(jiān)測(cè)血鈉值；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液體；口服含鈉液體。 2）補(bǔ)液過(guò)程中，注意肺水腫發(fā)生l避免受傷及減輕頭痛l提供信息支持45（7）護(hù)理評(píng)價(jià)）護(hù)理評(píng)價(jià)l病人體液是否補(bǔ)足，血鈉是否恢復(fù)正常。l并發(fā)癥是否得到預(yù)防和及時(shí)處理。l能否敘述避免低滲性缺水發(fā)生的方法。464、水中毒、水中毒l攝水排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。l病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過(guò)多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過(guò)多。

17、47（1）病理生理）病理生理l攝水排水細(xì)胞外液量驟增血鈉降低滲透壓降低細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液增加細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低；l細(xì)胞外液量驟增抑制醛固酮分泌遠(yuǎn)曲小管水、鈉再吸收減少尿中排鈉增加血鈉進(jìn)一步減少。48（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l急性水中毒：發(fā)病急，水過(guò)多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動(dòng)、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。l慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無(wú)凹陷性水腫。49（3）輔助檢查）輔助檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查：l1）Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/Ll2)RB

18、C、Hb、Hct均降低。50（4）處理原則）處理原則l輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。l嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。51三、電解質(zhì)平衡三、電解質(zhì)平衡l正常值：K+3.55.5mmol/l;，Na+135145mmol/l Ca2+2.12.75mmol/l，Mg2+0.71.2mmol/ll分布：細(xì)胞外液中主要的陽(yáng)離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子是K+（占98%），陰離子HPO42+和蛋白質(zhì);52功能：功能：l鉀鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。

19、l鈉鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)定；對(duì)N-MN-M興奮性影響。興奮性影響。l鈣鈣：維持：維持N-MN-M的興奮性；參與凝血過(guò)程；參加骨的興奮性；參與凝血過(guò)程；參加骨質(zhì)鈣化。質(zhì)鈣化。l電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水和食物；電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水和食物； 排出：汗、尿、糞便。排出：汗、尿、糞便。三、電解質(zhì)平衡三、電解質(zhì)平衡53四、電解質(zhì)紊亂四、電解質(zhì)紊亂l鈉紊亂：高鈉血癥：鈉紊亂：高鈉血癥： NaNa+ +145mmol/l145mmol/l 低鈉血癥：低鈉血癥： NaNa+ +135mmol/l5.5mmol/l 5.5mmol/l

20、 低鉀血癥：低鉀血癥： K K+ + 3.5mmol/l 2.75mmol/l2.75mmol/l 低鈣血癥：低鈣血癥： CaCa2+2+2.1mmol/l1.2mmol/l1.2mmol/l 低鎂血癥：低鎂血癥： MgMg2+2+0.7mmol/l0.7mmol/l541、低鉀血癥、低鉀血癥lK+3.5mmol/L55(1)病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制l鉀攝入不足：長(zhǎng)期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；l鉀丟失過(guò)多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)l鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒、大量輸注葡萄糖和胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、合成代謝增加或

21、代酸；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。56（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l肌無(wú)力：肌無(wú)力：為為最早最早的臨床表現(xiàn)。的臨床表現(xiàn)。l神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：33mmol/lmmol/l四肢軟弱無(wú)力、肌張四肢軟弱無(wú)力、肌張力降低、感覺(jué)異常，麻木感；力降低、感覺(jué)異常，麻木感；22mmol/lmmol/l腱反射腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙；減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙；11mmol/lmmol/l出現(xiàn)呼出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；吸肌麻痹、呼吸衰竭；l消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘嘔吐、腸麻痹、便秘l代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒代謝性堿中毒：低鉀

22、性堿中毒57（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過(guò)速、心跳停止，嚴(yán)重者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒；l典型ECG改變：T波降低、QT間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的58(3)診斷診斷l(xiāng)病史l臨床表現(xiàn)l查血K+3(3mmol/lL)mmol/lL)，口服口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀3636g/dg/d，或或進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜；進(jìn)食含鉀豐富的食物，如水果蔬菜； 中度中度（33mmol/Lmmol/L）及及重度重度（25.5mmol/L65(1)原因原因l鉀攝入過(guò)多l(xiāng)鉀排出減少：腎臟疾病

23、l細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧66（2）臨床表現(xiàn)）臨床表現(xiàn)l心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動(dòng)過(guò)緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無(wú)明顯改變；6.07.0mmol/L，T波高聳，QT間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，ST段下降，S波與T波相連；9.510mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏l神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺(jué)異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。l皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。67（3）輔

24、助檢查）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查： 血 K+5.5mmol/L 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。你要掌握的68（4）治療）治療l停止一切含鉀的藥物、溶液和食物。l降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：靜推5%碳酸氫鈉60100ml，再靜注100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 對(duì)腎功能不全不能輸液過(guò)多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時(shí)緩慢靜滴。 3）透析 4）增加鉀排出：l對(duì)抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑靜推10%葡萄糖酸鈣1020 ml69（

25、5）目標(biāo)）目標(biāo)l避免并發(fā)癥的發(fā)生。l解除或緩解病人疼痛。l保證病人安全無(wú)意外。l促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。70（6）措施）措施l預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生 1）大量輸血時(shí)，避免輸存放長(zhǎng)時(shí)間的庫(kù)血； 2）低鉀血癥補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則。l糾正高鉀血癥 嚴(yán)密觀察生命體征。l疼痛護(hù)理 適當(dāng)應(yīng)用止痛劑l促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 觀察并記錄腹瀉的次數(shù)、量、性狀。必要時(shí)使用止瀉藥物。71（7）評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)l病人血鉀濃度是否恢復(fù)正常。l是否避免了并發(fā)癥的發(fā)生，或并發(fā)癥得到了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。l疼痛是否緩解。l是否安全無(wú)意外。72三、創(chuàng)傷后酸堿失衡三、創(chuàng)傷后酸堿失衡73酸堿平衡判斷常用指標(biāo)酸堿平衡判斷常用指標(biāo)lPH：7.357.45，

26、7.45堿中毒lPaCO2：3545mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性堿中毒。lHCO3：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB），正常值2227mmol/L，若AB SB，示呼吸性酸中毒lH2CO3：正常值1.2mmol/LlBE：3， 3示代謝性堿中毒， 3示代謝性酸中毒74酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)l血漿的緩沖系統(tǒng)： HCO3/H2CO3l肺代償：通過(guò)呼吸中樞及化學(xué)感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來(lái)代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒： CO2的排出增多，堿中毒：CO2的排出減少，特點(diǎn)：1030min起反應(yīng)，數(shù)小時(shí)達(dá)高峰

27、。l腎代償：排出過(guò)多的H+和HCO3來(lái)調(diào)節(jié)酸堿，酸中毒： H+排出增多，堿中毒： HCO3排出增多。特點(diǎn)：代償慢，824h起作用，57d達(dá)高峰。75酸堿失衡的分類及特點(diǎn)酸堿失衡的分類及特點(diǎn)分類名稱 代謝性參數(shù) 呼吸性參數(shù) PH （BE，HCO3） （PaCO2） 單純性代酸 下降 代償性下降 下降代堿 上升 代償性上升 上升呼酸 代償性上升 上升 下降呼堿 代償性下降 下降 上升混合性代酸并呼酸 下降 上升 下降代酸并呼堿 下降 下降 正常、上升或下降代堿并呼酸 上升 上升 正常、上升或下降代堿并呼堿 上升 下降 上升 76酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)反映酸堿平衡的三大基本要素：l酸血癥PH7.45l代酸: HCO3 24mmol/Ll呼酸： PaCO2 45mmHgl呼堿： PaCO2 7.65)，補(bǔ)充0.9%氯化氨50100ml或精氨酸1040g88（5）措施）措施l控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。l密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)體重。l糾正堿中毒時(shí)不宜過(guò)快，以免造成溶血。l糾正堿中毒時(shí)注意補(bǔ)鉀。l糾正堿中毒后有手足抽搐注意補(bǔ)鈣。893、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 指肺泡通氣及換氣功能減弱