COPD合并癥及ICSLABA對合并癥的作用實(shí)用教案

1、COPDCOPD合并癥合并癥及及ICS/LABAICS/LABA對合并癥的作對合并癥的作用用(zuyng)(zuyng)第1頁/共44頁第一頁，共45頁。什么什么(shn me)(shn me)是是COPDCOPD合并癥（合并癥（comorbiditiescomorbidities）和并發(fā)癥）和并發(fā)癥（complicationscomplications）？）？合并癥：心血管、骨骼肌功能異常、骨質(zhì)疏松、焦慮與抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征與糖尿病傳統(tǒng)的并發(fā)癥（complications）：自發(fā)性氣胸(q xin)、肺動脈高壓與慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞第2頁/共44頁第二頁，共45頁。主要

2、主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容關(guān)注(gunzh)COPD合并癥的意義COPD合并癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對COPD合并癥的作用第3頁/共44頁第三頁，共45頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容關(guān)注(gunzh)COPD合并癥的意義COPD合并癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對COPD合并癥的作用第4頁/共44頁第四頁，共45頁。肺癌、心血管疾病肺癌、心血管疾病(jbng)等合并癥等合并癥是是COPD的常見死因的常見死因Wise Wise et alet al PATS 2006 PATS 2006COPD的實(shí)際死亡(swng

3、)原因（由臨床終點(diǎn)委員會判定的死亡(swng)總體原因）第5頁/共44頁第五頁，共45頁。合并癥對于合并癥對于COPDCOPD預(yù)后預(yù)后(yhu)(yhu)的影響的影響合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者(hunzh)中對疾病的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量有影響對死亡率和住院率有獨(dú)立的影響GOLD 2011第6頁/共44頁第六頁，共45頁。5 5年死亡率年死亡率該研究該研究(ynji)(ynji)來自于對社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險研究來自于對社區(qū)人群動脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險研究(ynji) (ARIC)(ynji) (ARIC)和和 心血管健康研究心血管健康研究(ynji) (CHS)(ynji) (CH

4、S)中基線時年齡中基線時年齡4545歲的歲的20,29620,296例個體的分析例個體的分析肺功能損害及合并癥肺功能損害及合并癥與與COPDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)死亡風(fēng)險密切相關(guān)死亡風(fēng)險密切相關(guān)Eur Respir J. 2008 Oct;32(4):962-9. 無合并癥無合并癥1 1項(xiàng)合并癥項(xiàng)合并癥2 2項(xiàng)合并癥項(xiàng)合并癥3 3項(xiàng)合并癥項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓GOLD：慢性(mn xng)阻塞性肺疾病全球策略限制性通氣功能障礙正常危險比第7頁/共44頁第七頁，共45頁。GOLD 2011GOLD 2011中中COPDCOPD定義定義(dngy)(dng

5、y) COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。 氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加(zngji)。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。GOLD 2011第8頁/共44頁第八頁，共45頁。首次首次(shu c)(shu c)將合并癥納入將合并癥納入COPDCOPD評估體系評估體系 癥狀評估：采用COPD評估測試（CAT）或改良英國MRC呼吸困難指數(shù)； 氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級，即占預(yù)計值80%、50%、30%為分級標(biāo)準(zhǔn)； 評估急性加重的風(fēng)險：采用急性加重病史和肺功能評估，上一年發(fā)生(fshng) 2 次或以上的急

6、性加重、或 FEV1 50% 預(yù)計值提示風(fēng)險增加 合并癥評估：需要正確評估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委烥OLD 2011第9頁/共44頁第九頁，共45頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD合并癥的相關(guān)(xinggun)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對COPD合并癥的作用第10頁/共44頁第十頁，共45頁。 COPD COPD合并癥和全身表現(xiàn)合并癥和全身表現(xiàn)(bioxin)(bioxin)的機(jī)制的機(jī)制肺癌肺癌(fi i)(fi i)外周肺炎癥外周肺炎癥(ynzhng)(ynzhng)缺血性心臟病缺血性心臟病心力衰竭心力衰竭骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖

7、尿病代謝綜合征代謝綜合征正色素性貧血正色素性貧血抑郁抑郁全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1IL-6,IL-1 ,TNF-,TNF- 骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白: :C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D“ “溢出溢出” ”Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185骨骼肌萎骨骼肌萎縮縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時相蛋白急性時相蛋白: :C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋血清淀粉樣蛋白白A A表面活性蛋白表面活性蛋白D D全身炎癥全身炎癥IL-6,IL-1IL-6,IL-1 , ,

8、 TNF-TNF- 缺血缺血性心性心臟病臟病心力心力衰衰竭竭抑郁抑郁骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松糖尿病糖尿病代謝代謝綜合綜合征征正色正色素性素性貧血貧血IL-6：白介素6IL-1：白介素1 TNF-：腫瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？疾病間的相互影響？共同的易感基因？共同的易感基因？第11頁/共44頁第十一頁，共45頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義(yy)COPD并發(fā)癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則ICS/LABA對COPD合并癥的作用第12頁/共44

9、頁第十二頁，共45頁。GOLD 2011 如果存在上述如果存在上述(shngsh)合并癥需適當(dāng)治療并密切隨訪合并癥需適當(dāng)治療并密切隨訪主要(zhyo)合并癥，最常見，最重要主要合并癥診斷不足(bz)健康狀態(tài)和預(yù)后差COPD患者常見輕度COPD最常見死亡原因COPD 合并癥SRD-2012-SS-03-1098第13頁/共44頁第十三頁，共45頁。Maclay JD, et al .Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.COPDCOPD患者動脈患者動脈(dngmi)(dngmi)粥樣硬化程度粥樣硬化程度較對照組明顯增加較對照組明顯增加對照對照(duzh

10、(duzho)o)動脈(dngmi)脈搏波速率（m/s）第14頁/共44頁第十四頁，共45頁。COPDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)心血管疾病發(fā)病率高心血管疾病發(fā)病率高 與非COPD患者相比(xin b)，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高Suellen M, et al. Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 心律失常心絞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何因心血管疾病住院任何原因住院疾病COPD患者對照比值比校正后比值比期間患病率第15頁/共44頁第十五頁，共45頁。COPDCOPD患者因心血管

11、疾病患者因心血管疾病(jbng)(jbng)而導(dǎo)致而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險增高住院死亡風(fēng)險增高 與非COPD患者(hunzh)相比，COPD患者(hunzh)因心血管急性住院死亡風(fēng)險增高Suellen M, et al. Suellen M, et al. Ann. Epidemiol. 2006，16: 63-70 住院原因住院原因心律失常心絞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞任何因心血管疾病住院任何原因住院死亡原因死亡原因急性心肌梗死充血性心力衰竭卒中肺栓塞其他心血管疾病任何原因死亡COPD患者（n=11,493）事件/1000患者年對照（n=22,986）事件/1000患者年風(fēng)險比（95%

12、 可信區(qū)間）第16頁/共44頁第十六頁，共45頁。COPDCOPD與肺癌與肺癌(fi i)(fi i)的關(guān)系的關(guān)系 COPD是肺癌發(fā)生的一個獨(dú)立危險因素 中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效(yuxio)預(yù)測因子 肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的主要原因之一 有初步的證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機(jī)制中有著重要的促進(jìn)作用David. Et al. Arch Intern Med. 2003;163: 1475-1480Rodrigue Roisin R. Et al. Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-67第17頁/共44頁第十七頁，共45頁。CO

13、PDCOPD患者患者(hunzh)(hunzh)肺癌發(fā)病率升高肺癌發(fā)病率升高D.D. Sin et al.Eur Respir J 2006; 28: 12451257正常肺功能限制性肺部疾病輕度COPD中/重度COPD肺癌發(fā)生率（%）與正常肺功能的吸煙者相比，中/重度COPD患者肺癌發(fā)生率增加780SRD-2012-SS-03-1098第18頁/共44頁第十八頁，共45頁。COPDCOPD合并癥處理合并癥處理(chl)(chl)：總體原則：總體原則 合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療 各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)(yj)表明合并COPD時需要改變各種合并癥

14、的治療方案 GOLD 2011第19頁/共44頁第十九頁，共45頁。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)心血管疾病心血管疾病常見(chn jin)四種類型：缺血性心臟病心力衰竭心房顫動高血壓 GOLD2011第20頁/共44頁第二十頁，共45頁。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)缺血性心臟病（缺血性心臟?。↖HDIHD）處理原則處理原則COPD患者中IHD發(fā)病率增加，但容易被忽略/診斷不足一、COPD患者合并IHD治療：應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行(jnxng)治療。應(yīng)用阻斷劑：如果有1阻斷劑應(yīng)用指征，推薦使用選擇性1阻斷劑治療，其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險，即使重癥

15、COPD患者也如此。 二、IHD患者的COPD治療：按COPD常規(guī)治療進(jìn)行(jnxng)在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時，應(yīng)該避免使用高劑量的2激動劑。（注意個體化的問題） GOLD2011第21頁/共44頁第二十一頁，共45頁。合并合并(hbng)(hbng)心力衰竭（心力衰竭（HFHF）的處理原則）的處理原則常見：30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF（與AECOPD鑒別）； 大約 30%的HF患者臨床上合并COPD（住院(zh yun)需求增加）；HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因（尤其是老年人） 一、COPD患者合并HF治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療 （臨床上常因?yàn)镃OP

16、D使HF不能獲得充分治療）選擇性1阻斷劑：改善HF的生存率，而且安全 比索洛爾（bisoprolol ）治 療COPD患者合并HF 時，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化，臨床獲益明顯高于潛在風(fēng)險 二、 HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療重癥HF患者吸入2 激動劑治療需要密切觀察隨診（有個別研究報道HF 患者吸入2 激動劑治療增加了死亡和住院(zh yun)的風(fēng)險） GOLD2011第22頁/共44頁第二十二頁，共45頁。合并合并(hbng)(hbng)心房顫動（心房顫動（AFAF）的處理原則）的處理原則COPD患者中AF的發(fā)生率增加，是呼吸困難和活動能力下

17、降的原因之一 一、COPD患者合并AF的治療(zhlio)：AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療(zhlio)如果應(yīng)用阻斷劑，則優(yōu)先應(yīng)用選擇性1阻斷劑（見前所述）。 二、AF患者的COPD 治療(zhlio)：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療(zhlio)應(yīng)用大劑量的2激動劑治療(zhlio)應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎（可能導(dǎo)致難以控制心率） GOLD2011第23頁/共44頁第二十三頁，共45頁。合并高血壓（合并高血壓（HBPHBP）的處理）的處理(chl)(chl)原則原則高血壓是COPD最為常見的合并(hbng)癥，對疾病預(yù)后有影響。 一、COPD患者合并(hbng)高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行

18、常規(guī)治療有指征應(yīng)用時，應(yīng)該選擇選擇性1阻斷劑 二、高血壓患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療GOLD2011第24頁/共44頁第二十四頁，共45頁。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松是COPD主要的合并癥，經(jīng)常被漏診，與健康狀況惡化和預(yù)后有關(guān)。【與其他COPD亞組（表型）相比，骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫、低體重指數(shù)和低非脂體重的COPD患者中】一、COPD患者合并骨質(zhì)疏松的治療：應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南進(jìn)行治療二、骨質(zhì)疏松合并COPD的治療：穩(wěn)定期COPD的治療與常規(guī)治療一樣吸入曲安西龍（triamcinolone）可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增

19、加，但吸入吸入氟替卡松（fluticasone）或布地奈德（budesonide）未出現(xiàn)類似情況。有個別藥物研究報道吸入糖皮質(zhì)激素和骨折有關(guān)，但未考慮到COPD的嚴(yán)重程度和急性加重以及藥物治療的影響。 全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(fngxin)，應(yīng)該避免在AECOPD時反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。GOLD2011第25頁/共44頁第二十五頁，共45頁。COPDCOPD合并焦慮合并焦慮/ /抑郁處理抑郁處理(chl)(chl)原則原則焦慮/抑郁也是COPD主要的合并癥，與預(yù)后有關(guān)。常發(fā)生在年輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ評分較高以及有心血管疾病史的COPD患者一、CO

20、PD患者合并焦慮/抑郁的治療：應(yīng)該按照常規(guī)指南進(jìn)行二、焦慮和抑郁患者合并COPD的治療：也應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)行治療。應(yīng)該重視肺康復(fù)對這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動通常對抑郁有一定(ydng)的療效GOLD2011第26頁/共44頁第二十六頁，共45頁。COPDCOPD合并合并(hbng)(hbng)肺癌處理原則肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)肺癌，是輕度COPD最常見的死亡原因一、COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)該按照肺癌的指南進(jìn)行(jnxng)，但是由于COPD患者肺功能常常明顯降低，肺癌外科手術(shù)治療往往受到一定限制。二、肺癌患者合并COPD的治療也是與常規(guī)一樣，沒有證據(jù)表明合并肺癌后其治療需要

21、改變。GOLD 2011第27頁/共44頁第二十七頁，共45頁。COPDCOPD合并感染合并感染(gnrn)(gnrn)處理原則處理原則COPD患者容易有重癥感染（尤其是呼吸道感染）一、COPD患者中感染的治療：按感染的常規(guī)治療， 除了需要考慮大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可增加茶堿血濃度外。反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可增加耐藥菌株的風(fēng)險，進(jìn)一步增加更嚴(yán)重感染風(fēng)險二、感染患者合并COPD的治療：COPD的治療不需要改變?nèi)绻磸?fù)發(fā)生(fshng)肺炎患者擔(dān)心吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)時，則建議暫停吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否有關(guān)。GOLD 2011第28頁/共44頁第二十八頁，共45頁。合并代謝綜合征和糖尿病處理合并代謝綜合

22、征和糖尿病處理(chl)(chl)原則原則COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，可能對預(yù)后有影響(yngxing)一、COPD合并糖尿病的治療：應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。然而，不主張強(qiáng)調(diào)控制體重指數(shù)低于21 kg/m2 。二、糖尿病合并COPD的治療：COPD 的治療也無需改變GOLD2011第29頁/共44頁第二十九頁，共45頁。主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容關(guān)注COPD合并癥的意義COPD并發(fā)癥的相關(guān)機(jī)制COPD常見合并癥及處理原則(yunz)ICS/LABA對COPD合并癥的作用第30頁/共44頁第三十頁，共45頁。COPD治療藥物治療藥物(yow)對合并癥影響對合并癥影響CO

23、PD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時減少(jinsho)合并癥的發(fā)生風(fēng)險SRD-2012-SS-03-1098第31頁/共44頁第三十一頁，共45頁。ICS 及及 ICS/LABA 對對COPD患者患者全身生物全身生物(shngw)標(biāo)志物的影響標(biāo)志物的影響Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 12071214, 2008受試者隨機(jī)分組接受治療1月后循環(huán)(xnhun)生物標(biāo)志物, 健康狀態(tài), 以及肺功能的改變第32頁/共44頁第三十二頁，共45頁。氟替卡松對全身氟替卡松對全身(qun shn)(qun shn)炎

24、性標(biāo)志物炎性標(biāo)志物CRPCRP的的影響影響Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct 1;170(7):760-5.SRD-2012-SS-03-1098第33頁/共44頁第三十三頁，共45頁。使用(shyng)ICS的COPD患者CRP水平降低V M Pinto-Plata et al.Thorax 2006;61:2328.未使用(shyng)ICS者使用(shyng)ICS者CRP：C反應(yīng)蛋白ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素CRP(mg/l)第34頁/共44頁第三十四頁，共45頁。舒利迭舒利迭: 更有效更有效(yuxio)降低降低CRP水平水平Jiang TY, Fe

25、ng YL, et al. Chin Med J 2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線水平自基線(jxin)變化值變化值（mg/L）第35頁/共44頁第三十五頁，共45頁。ICS減少(jinsho)缺血性心臟病事件C-G. Lofdahl et al. Eur Respir J 2007; 29: 11151119研究(ynji)的時間（年）缺血性心臟事件(shjin)患者ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素布地奈德組安慰劑組高C反應(yīng)蛋白（CRP）水平增加了心血管疾病的風(fēng)險，ICS治療COPD的過程中，改善了全身炎癥，降低了CRP水平，這可能是其減少心血管事件風(fēng)險的潛在機(jī)制之一SRD

26、-2012-SS-03-1098第36頁/共44頁第三十六頁，共45頁。TORCH：舒利迭：舒利迭治療治療使心血管不良事件使心血管不良事件(shjin)發(fā)生率降低發(fā)生率降低Calverley PMA, et al. Thorax 2010;65:719-725安慰劑組：24.2%舒利迭舒利迭組：20.8%心血管不良事件發(fā)生(fshng)概率（%）至心血管不良事件發(fā)生(fshng)時間（周）17%安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭154412311074974883805 5211542129311501036946878 5931552132311751074981884 56515461364

27、122611271039963 644患者數(shù)安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭第37頁/共44頁第三十七頁，共45頁。舒利迭舒利迭可改善可改善(gishn)COPD(gishn)COPD患者動脈硬化程患者動脈硬化程度度Aortic pulse wave velocity (aPWV)主動脈脈搏波速度是評價(pngji)動脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)該研究觀察兩組隨訪期間的aPWV變化，計算兩組間差值Mark T. D et al. Respiratory Medicine (2011) 105, 1322-1330終點(diǎn)(zhngdin)基線aPWV自基線的變化（m/s）舒利迭舒利迭安慰劑安慰劑舒利迭舒利迭

28、周SRD-2012-SS-03-1098第38頁/共44頁第三十八頁，共45頁。COPD患者使用患者使用ICS降低肺癌降低肺癌(fi i)發(fā)生風(fēng)險與發(fā)生風(fēng)險與ICS劑劑量相關(guān)量相關(guān)Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 1;175(7):712-9. ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素吸入足劑量激素（每天大于1200g）COPD患者較未使用激素的COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險降低約一半未使用ICS者對照(風(fēng)險比 0.39 95%可信區(qū)間，0.16-0.96)(風(fēng)險比 1.13 95%可信區(qū)間，0.67-1.90)第39頁/共44頁第三十九頁，共45頁。COPD患者患者(hun

29、zh)使用使用ICS/LABA進(jìn)一步降低肺癌進(jìn)一步降低肺癌發(fā)生風(fēng)險發(fā)生風(fēng)險Respir Med. 2009 Jan;103(1):85-90. SABD, short-acting bronchodilators: 短效支氣管舒張(shzhng)劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA：長效支氣管擴(kuò)張劑肺癌(fi i)發(fā)生率（%）第40頁/共44頁第四十頁，共45頁。治療治療3個月以上，個月以上，ICS/LABA能進(jìn)一步降低肺癌能進(jìn)一步降低肺癌(fi i)發(fā)生風(fēng)險發(fā)生風(fēng)險Respir Med. 2009 Jan;103(1):85-90. 風(fēng)險(fngxin)比每年處方每年處方(chfng)1-2(chfng)1-2次次ICS/LABAICS/LABA每年處方每年處方(chfng)3(chfng)3次或以上次或以上ICS/LABAICS/LABA每年處方每年處方(ch