如何看血?dú)夥治鰣?bào)告

1、曹玉鳳曹玉鳳如何看血?dú)夥治鰣?bào)告如何看血?dú)夥治鰣?bào)告維持生命的指南針維持生命的指南針為什么測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?？為什么測(cè)定動(dòng)脈血?dú)猓?報(bào)告分析對(duì)呼吸功能狀態(tài)作出判斷對(duì)呼吸功能狀態(tài)作出判斷對(duì)組織氧合狀況適當(dāng)估計(jì)對(duì)組織氧合狀況適當(dāng)估計(jì)對(duì)酸堿平衡類型作出判斷對(duì)酸堿平衡類型作出判斷Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg1.1.判斷呼吸衰竭及其類型判斷呼吸衰竭及其類型動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛?/p>

2、呼吸衰竭最客觀指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo), ,海平海平面、平靜呼吸、空氣條件下面、平靜呼吸、空氣條件下 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2PaO260mmHg60mmHg PaCO2 PaCO2正?；蛳陆嫡；蛳陆敌秃粑ソ咝秃粑ソ?PaO2PaO260mmHg60mmHg PaCO2 PaCO250 mmHg50 mmHg 2. 2. 判別急慢性判別急慢性急性常有急性常有pHpH改變改變慢性慢性pHpH接近正常（代償）接近正常（代償） 一般持續(xù)一般持續(xù)1 1月以上月以上3. 3. 對(duì)通氣狀況的判斷對(duì)通氣狀況的判斷 PaCO2 PaCO2作為肺泡通氣量的指標(biāo)，反映通氣狀況作為肺泡通

3、氣量的指標(biāo)，反映通氣狀況 PaCO2 = 0.863PaCO2 = 0.863 CO2CO2產(chǎn)生量產(chǎn)生量(Vco2)/(Vco2)/肺泡通氣量（肺泡通氣量（V VA A） = 0.863 = 0.863 常數(shù)常數(shù)/V/VA A 記?。河涀。篜aCO2PaCO2 ，肺泡通氣量不足，肺泡通氣量不足P(A-aP(A-a）O2 (O2 (肺泡肺泡- -動(dòng)脈血氧分壓差動(dòng)脈血氧分壓差) )P(A-aP(A-a）O2 20 mmHg(O2 30 mmHg 30 mmHg ，換氣功能障礙，換氣功能障礙4. 4. 對(duì)換氣狀況判斷對(duì)換氣狀況判斷 報(bào)告分析對(duì)呼吸功能狀態(tài)作出判斷對(duì)呼吸功能狀態(tài)作出判斷對(duì)組織氧合狀況適

4、當(dāng)估計(jì)對(duì)組織氧合狀況適當(dāng)估計(jì)對(duì)酸堿平衡類型作出判斷對(duì)酸堿平衡類型作出判斷Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHg 意義意義: 反映氧合狀態(tài)反映氧合狀態(tài)評(píng)價(jià)低氧分級(jí)評(píng)價(jià)低氧分級(jí)概念概念: : 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 O O2 2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力正常值正常值: 80-100mmHgPaO2=102-(0.33年齡年齡)mmHg Pa

5、O2PaO2反映氧合的指標(biāo)反映氧合的指標(biāo)P50P50氧離曲線左移，氧與血氧離曲線左移，氧與血紅蛋白親和力增加，紅蛋白親和力增加，不易釋不易釋放氧放氧 正常值正常值: 25-29mmHg: 25-29mmHgP50-P50-半飽和氧分壓半飽和氧分壓反映血氧運(yùn)送能力和血反映血氧運(yùn)送能力和血紅蛋白與氧的親和力紅蛋白與氧的親和力P50 P50 氧離曲線右移，氧離曲線右移，氧與氧與血紅蛋白親和力降低，易釋血紅蛋白親和力降低，易釋放氧放氧影響影響PaO2PaO2的因素的因素1 1、環(huán)境、環(huán)境 : : 大氣壓和吸入氣氧濃度大氣壓和吸入氣氧濃度2 2、肺泡通氣量、肺泡通氣量: : 潮氣量，呼吸頻率和死腔潮氣量

6、，呼吸頻率和死腔量量3 3、肺泡水平氣體交換、肺泡水平氣體交換: : 通氣血流比，氣體彌通氣血流比，氣體彌散能力，靜脈性分流率散能力，靜脈性分流率通氣不足通氣不足換氣障礙換氣障礙休克，貧血，氰休克，貧血，氰化物中毒等化物中毒等 PO2PO2 ，PCO2PCO2 ，AaDO2AaDO2正常正常 PO2PO2 ，PCO2PCO2正常，正常，AaDO2AaDO2 肺功能正常，肺功能正常，PO2PO2正常，或吸正常，或吸O2O2后后PO2PO2可可相應(yīng)升高，組織仍可缺相應(yīng)升高，組織仍可缺O(jiān)2O2 報(bào)告分析對(duì)呼吸功能狀態(tài)作出判斷對(duì)呼吸功能狀態(tài)作出判斷對(duì)組織氧合狀況適當(dāng)估計(jì)對(duì)組織氧合狀況適當(dāng)估計(jì)對(duì)酸堿平衡

7、類型作出判斷對(duì)酸堿平衡類型作出判斷Measured ParametersPH 7.40PCO2 44mmHgPO2 65mmHgDerived ParametersSO2 93%HCO3 27 mmol/LSBE 3 mmol/LSBC 27 mmol/LTCO2 64 Vol%AaDO2 25 mmHgp pH H概念概念: 血液中血液中H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)濃度的負(fù)對(duì)數(shù)正常值正常值:動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH 7.357.45意義意義: pH:失代償性酸中毒失代償性酸中毒 pH:失代償性堿中毒失代償性堿中毒反映酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)反映酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)PaCOPaCO2 2 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸

8、 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿概念概念: 物理溶解在動(dòng)脈血漿中的物理溶解在動(dòng)脈血漿中的 CO2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力正常值正常值: 35-45mmHg概念：是血漿中測(cè)定的概念：是血漿中測(cè)定的HCO3- HCO3- 量量正常值正常值: 21-27mmol/L 意義意義: 原發(fā)性原發(fā)性代代堿堿 原發(fā)性原發(fā)性代酸代酸 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 一個(gè)公式一個(gè)公式血?dú)夥治鰞x但其基本原理是依據(jù)血?dú)夥治鰞x但其基本原理是依據(jù)H-H（Henderson-Hasselbalch）方程式設(shè)計(jì)出來(lái)的。）方程式設(shè)計(jì)出來(lái)的。 HCO3- 方程式：方程式：pH = pKa(酸離解常數(shù)酸離解常數(shù)

9、) + log H2CO3 經(jīng)數(shù)理計(jì)算簡(jiǎn)化為經(jīng)數(shù)理計(jì)算簡(jiǎn)化為 H+ = 24 血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如血?dú)夥治鰞x可提供多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的等。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是血?dú)庵笜?biāo)是pH、PaCO2 、HCO3-，其他指標(biāo)是由這，其他指標(biāo)是由這3個(gè)指標(biāo)個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來(lái)的。計(jì)算或派生出來(lái)的。PCO2 單位是單位是mmHg HCO3- - 單位是單位是mmol/LPCO2HCO3- -PCO2HCO3- -此實(shí)驗(yàn)結(jié)果有誤差此實(shí)驗(yàn)結(jié)果有誤差 Ph=7.4 時(shí)，時(shí)， H+ 為為40 mmol/L 在在pH 7.1-7.

10、5 范圍內(nèi)，范圍內(nèi)， pH每變動(dòng)每變動(dòng)0.01單位，單位， 則則 H+向反方向變化向反方向變化1mmol/L，即可將，即可將pH 變換成變換成H+, 將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符。 pH: 7.35、 PCO2: 60mmHg、HCO3- :36mmol/L 判判斷該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否正確：斷該實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否正確： H+ =24 = 2460/36 =40 mmol/L pH 7.35 比比 7.4 下降下降 0.05 單位，單位， H+ = 45 mmol/L 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 一個(gè)公式一個(gè)公式規(guī)律規(guī)律1 1：原發(fā)失衡的變化大于代償

11、變化：原發(fā)失衡的變化大于代償變化 即：即：原發(fā)失衡決定原發(fā)失衡決定pHpH pHPaCO2pHPaCO2酸中毒、且一定是呼酸；酸中毒、且一定是呼酸；pHPaCO2pHPaCO2酸中毒，且一定是代酸（酸中毒，且一定是代酸（PaCO2PaCO2代償性代償性）；）； pHPaCO2pHPaCO2堿中毒、且一定是代堿（堿中毒、且一定是代堿（PaCO2PaCO2代償性代償性）；）；pHPaCO2pHPaCO2堿中毒，且一定是呼堿。堿中毒，且一定是呼堿。 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 兩個(gè)規(guī)律兩個(gè)規(guī)律規(guī)律規(guī)律2 2：HCO3- HCO3- 、PaCO2PaCO2任何一個(gè)原發(fā)變化，必定會(huì)引任何一個(gè)原發(fā)變化，必定

12、會(huì)引起另一個(gè)變量的同向代償變化。起另一個(gè)變量的同向代償變化。即：即： HCO3-HCO3-升高，必有升高，必有PaCO2PaCO2升高升高 HCO3- HCO3-下降，必有下降，必有PaCO2PaCO2下降下降HCO3-HCO3-與與PaCO2PaCO2呈相反變化必有混合失衡呈相反變化必有混合失衡 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 兩個(gè)規(guī)律兩個(gè)規(guī)律 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 三個(gè)概念三個(gè)概念 陰離子間隙（陰離子間隙（AGAG） 定義：定義：AG AG 血漿中未測(cè)定陰離子（血漿中未測(cè)定陰離子（UA) UA) 未測(cè)定未測(cè)定陽(yáng)離子（陽(yáng)離子（UC)UC) 已測(cè)定陽(yáng)離子（已測(cè)定陽(yáng)離子（Na+）+未測(cè)定陽(yáng)離子（未

13、測(cè)定陽(yáng)離子（UC）=已測(cè)定陰離已測(cè)定陰離子（子（Cl-+HCO3-）+未測(cè)定陰離子（未測(cè)定陰離子（UA） AG AGUAUAUC UC Na+-(HCO3-+CL-)Na+-(HCO3-+CL-) 參考值：參考值：8 816mmol16mmol 意義：意義： AG AG 16mmol16mmol，反映，反映HCO3-+CL-HCO3-+CL-以外的其它陰離以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AGAG酸中毒。酸中毒。 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 三個(gè)概念三個(gè)概念 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 三個(gè)概念三個(gè)概念 潛在潛在HCO3-HCO3- 定義：高定義：高AGAG代酸（繼

14、發(fā)性代酸（繼發(fā)性HCO3-HCO3-降低）掩蓋降低）掩蓋HCO3-HCO3-升高，升高，潛在潛在HCO3-=HCO3-=實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3-+HCO3-+AGAG， 即無(wú)高即無(wú)高AGAG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-HCO3-值。值。 意義：意義： 揭示被高揭示被高AGAG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在中代堿的存在 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 四個(gè)步驟四個(gè)步驟 PHPH：7.337.33，PaCO2PaCO2：70mmHg70mmHg，HCO3-HCO3-：36mmol/L36mmol/L，Na+Na+：140 mmol/L140 mmol/L

15、，CL-CL-：80mmol/L80mmol/L1 1、 分析分析 ：PaCO240 mmHgPaCO240 mmHg（70mmHg70mmHg）提示可）提示可能為呼酸；能為呼酸； HCO3- 24 mmol/LHCO3- 24 mmol/L（36mmol/L36mmol/L）提示可能為）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化 代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定的變化決定pHpH偏向，偏向，pH7.4pH7.4（7.337.33偏酸），故呼酸偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而是原發(fā)失衡，而HCO3-HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。的升高為繼發(fā)性代償。 酸堿平衡判斷酸

16、堿平衡判斷 四個(gè)步驟四個(gè)步驟2、 選用相關(guān)公式呼酸時(shí)代償后的選用相關(guān)公式呼酸時(shí)代償后的HCO3-變變化水平化水平 （HCO3-HCO3-）=0.35=0.35PaCO2PaCO25.58 5.58 =0.35 =0.35（70-4070-40）5.585.58 =4.92 =4.9216.08 16.08 HCO3=24+ HCO3=24+HCO3-=28.92HCO3-=28.9240.0840.08 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 四個(gè)步驟四個(gè)步驟3、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在和潛在HCO3 AG = Na+ -（HCO3- + CL-） 816mmol =140-116

17、=24 mmol 潛在潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3 + AG=36 + =44mmol 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 四個(gè)步驟四個(gè)步驟4比較代償公式所得的比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)與實(shí)測(cè)HCO3-，判斷酸，判斷酸堿失衡堿失衡 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)HCO3- 為為36，在代償區(qū)間，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，內(nèi)，但潛在但潛在HCO3-為為44，超出代償區(qū)間的上限，存在，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高，存在高AG代酸代酸 本例實(shí)際存在呼酸伴高本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸代酸和代堿三重酸堿失衡。堿失衡。 酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷 四個(gè)步驟

18、四個(gè)步驟酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題：1 1、正確認(rèn)識(shí)、正確認(rèn)識(shí)AGAG AG AG是代酸的有用指標(biāo)，尤其是是代酸的有用指標(biāo)，尤其是TABDTABD的診斷。同的診斷。同時(shí)應(yīng)看到影響時(shí)應(yīng)看到影響AGAG的酸堿失衡以外的因素（如大量的酸堿失衡以外的因素（如大量應(yīng)用含鈉的抗生素使血應(yīng)用含鈉的抗生素使血Na+Na+；嚴(yán)重脫水致電介質(zhì)；嚴(yán)重脫水致電介質(zhì)濃縮等），故必須注意濃縮等），故必須注意AGAG的質(zhì)控。的質(zhì)控。AGAG值愈大，其值愈大，其判斷有代謝性酸中毒的準(zhǔn)確性愈高。判斷有代謝性酸中毒的準(zhǔn)確性愈高。酸堿平衡判斷酸堿平衡判斷2 2應(yīng)密切結(jié)合臨床，否則可導(dǎo)致錯(cuò)誤診應(yīng)密切結(jié)合臨床，否則可導(dǎo)致錯(cuò)誤診 例：例：查查pHpH：7.517.51，PaCO2PaCO2：50mmHg50mmHg，HCO3-HCO3-：40mmol/L40