泌尿系疾病總論

1、泌尿系統(tǒng)疾病總論 Urinary System Diseases內科教研室：王金玲 1 1、掌握腎臟的結構與功能、掌握腎臟的結構與功能 2 2、掌握腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，常用腎功能檢查的意義，腎臟、掌握腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，常用腎功能檢查的意義，腎臟疾病的診斷疾病的診斷 3 3、了解腎臟病學的發(fā)展動態(tài)、了解腎臟病學的發(fā)展動態(tài)講授目的和要求腎臟腎臟微結構微結構腎 臟 生 理 功 能腎小球濾過膜的結構：腎小球濾過膜的結構：（1 1）內皮細胞）內皮細胞 電鏡下緊密連接，細胞體布滿電鏡下緊密連接，細胞體布滿70100nm70100nm的小孔。帶負電荷。的小孔。帶負電荷。（2 2）基底膜）基底膜(G

2、BM)(GBM)男男373nm373nm；女；女326nm326nm薄基底膜腎病，薄基底膜腎病，Alport SyndromeAlport Syndrome（3 3）足）足細胞細胞 負電荷、裂隙膜蛋白負電荷、裂隙膜蛋白( (分子篩分子篩) )（neph-1nephrin podocin FAT1 neph-1nephrin podocin FAT1 ）、）、足突足突腎 臟 生 理 功 能分子屏障分子屏障：分子量分子量52005200完全濾過（大小完全濾過（大小2.0nm69006900不能透過（大小不能透過（大小4.2nm4.2nm） n 電荷屏障電荷屏障：負電荷負電荷 涎蛋白（內皮細胞、上皮

3、細涎蛋白（內皮細胞、上皮細胞）、硫酸類肝素蛋白聚糖（足細胞胞）、硫酸類肝素蛋白聚糖（足細胞）排泄功能excretory function內分泌功能endocrine function一、腎臟生理功能physiological function腎 臟 生 理 功 能正常人尿量正常人尿量腎臟血流量腎臟血流量1200ml/1200ml/minmin，占心輸出量，占心輸出量1/41/4原尿原尿100120ml/100120ml/minmin腎小管重吸收其中腎小管重吸收其中99%99%的水分的水分正常人每分鐘尿量為正常人每分鐘尿量為1.01.2ml1.01.2ml 24 24小時尿量為小時尿量為 （1.

4、01.21.01.2）* *1440=14401728ml1440=14401728ml1.腎小球濾過功能（glomerular filtration function） 含氮廢物：尿素、肌酐等含氮廢物：尿素、肌酐等由腎小球濾過排出。由腎小球濾過排出。馬尿酸、苯甲酸、各類胺馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸也有部分經(jīng)濾類及尿酸也有部分經(jīng)濾過排出過排出 腎小球濾過示意圖排泄功能（excretory function）2.腎小管重吸收和分泌功能（tubular reabsorption and excretion function）近端小管近端小管 重吸收重吸收髓袢髓袢 維持髓質高張及尿液的濃縮和稀釋

5、維持髓質高張及尿液的濃縮和稀釋遠端小管遠端小管 AVP作用下尿素再循環(huán)作用下尿素再循環(huán) 馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌n內分泌功能 edocrine function（1 1）腎素）腎素（2 2）前列腺素）前列腺素（3 3）血管舒緩素）血管舒緩素- -激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng)（4 4）紅細胞生成素（）紅細胞生成素（EPOEPO）（5 5）1a1a羥化酶羥化酶腎 臟 內 分 泌 功 能腎小球旁器：腎小球旁器：（1 1）球旁細胞：即顆粒細胞，其分泌）球旁細胞：即顆粒細胞，其分泌主要受壓力感受器調節(jié)，當腎小球壓力主要受壓力感受器調節(jié)，當腎小球壓力降低，分泌腎素增多。降低，分泌腎素增多。（2

6、2）致密斑：感受遠曲小管容量和鈉）致密斑：感受遠曲小管容量和鈉濃度的變化。濃度的變化。（3 3）球外系膜細胞）球外系膜細胞腎 臟 內 分 泌 功 能水、鈉潴留血管緊張素III血管緊張素II血壓上升分泌醛固酮血管緊張素I血管緊張素原腎素轉化酶腎 臟 內 分 泌 功 能ACEACE 對腎臟的作用：對腎臟的作用：（1 1）促進腎內血管收縮，腎血流量降低，）促進腎內血管收縮，腎血流量降低，GFRGFR降低降低（2 2）收縮腎小球出球入球小動脈，濾過分數(shù)增加）收縮腎小球出球入球小動脈，濾過分數(shù)增加（3 3）腎臟血流量重新分布：皮質部血流量減少，髓）腎臟血流量重新分布：皮質部血流量減少，髓質部增加，造成近

7、髓腎單位對質部增加，造成近髓腎單位對NaClNaCl重吸收增加重吸收增加（4 4）刺激腎小管）刺激腎小管Na-HNa-H交換使交換使NaNa+ +及及HCOHCO3 3- - 重吸收增加重吸收增加（5 5）刺激腎間質）刺激腎間質NH4NH4+ +生成與分泌生成與分泌 腎 臟 內 分 泌 功 能前列腺素前列腺素：一組由花生四烯酸經(jīng)氧化：一組由花生四烯酸經(jīng)氧化酶氧化而來的代謝產(chǎn)物，包括酶氧化而來的代謝產(chǎn)物，包括PGEPGE1 1、E E2 2、A A2 2、I I2 2、F F2a2a和血栓素和血栓素A A2 2（TXATXA2 2）前列腺素對腎臟功能的影響主要為：前列腺素對腎臟功能的影響主要為：

8、（1 1）影響血管平滑肌及系膜細胞的功能影響血管平滑肌及系膜細胞的功能（2 2）影響水鈉的代謝。影響水鈉的代謝。腎 臟 內 分 泌 功 能促紅細胞生成素（促紅細胞生成素（erythropoietinerythropoietin）調節(jié)紅細胞生成的多肽類激素調節(jié)紅細胞生成的多肽類激素分子量分子量6000060000左右左右9090由腎臟產(chǎn)生由腎臟產(chǎn)生約約1010在肝、脾等產(chǎn)生在肝、脾等產(chǎn)生缺氧、貧血缺氧、貧血為為EPOEPO分泌的最主要的刺激分泌的最主要的刺激 腎 臟 內 分 泌 功 能1.251.25羥羥D D3 31.251.25（OHOH）2 2D D3 3 生理作用：生理作用：促進腸道對鈣

9、、磷的吸收。促進腸道對鈣、磷的吸收。促進骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。促進骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。 腎 臟 內 分 泌 功 能1.25-1.25-羥羥D D3 3受血鈣、血磷的調節(jié)，并受甲狀旁受血鈣、血磷的調節(jié)，并受甲狀旁腺素和降鈣素的控制。腺素和降鈣素的控制。1.251.25羥羥D D3 3的生成還受自身反饋的調節(jié)的生成還受自身反饋的調節(jié) 腎 臟的激素降解功能腎外激素的降解場所腎外激素的降解場所胃泌素胃泌素滅活減少滅活減少消化性潰瘍消化性潰瘍胰島素胰島素低血糖低血糖甲狀旁腺素甲狀旁腺素鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂 二、腎臟疾病評估appraisal估計疾病病程 急性？慢性？（一）尿液檢查（uron

10、oscopy） 尿 常 規(guī)一、蛋白尿一、蛋白尿原因：原因：濾過膜的損害，血流動力學變化等。濾過膜的損害，血流動力學變化等。2424小時尿的蛋白小時尿的蛋白 150mg/d 150mg/d 或或 尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比率肌酐比率200mg/g200mg/g 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h 3024h 30300mg 300mg 大量蛋白尿大量蛋白尿3.5g/d3.5g/d 蛋白尿分類蛋白尿分類腎小球性腎小管性溢出性功能、體位性尿 常 規(guī)（1 1）生理性蛋白尿）生理性蛋白尿功能性蛋白尿功能性蛋白尿體位性蛋白尿體位性蛋白尿 1g/d1g/d尿 常 規(guī)（2 2）腎小球性蛋白尿：）腎小球性蛋白尿：

11、 選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿。非選擇性蛋白尿。尿 常 規(guī)（3 3）腎小管性蛋白尿：）腎小管性蛋白尿： 腎小管重吸收障礙腎小管重吸收障礙 B B2 2M M、溶菌酶、溶菌酶等尿中濃度增加。等尿中濃度增加。 尿蛋白總量一般不超過尿蛋白總量一般不超過2g/d2g/d 也可有白蛋白也可有白蛋白尿 常 規(guī)（4 4）溢出性蛋白尿：）溢出性蛋白尿：又稱腎前性蛋白尿，血中異常蛋白質又稱腎前性蛋白尿，血中異常蛋白質濃度過高，超過腎小管吸收閾值濃度過高，超過腎小管吸收閾值見于見于Multiple MyelomaMultiple Myeloma，血管內溶血，血管內溶血，真紅細胞增多癥等疾病。真紅細胞

12、增多癥等疾病。 3 3個個/HP 10/HP 10萬萬/h 50/h 50萬萬/12h /12h 二、血尿（紅細胞尿）hematuria泌尿系泌尿系全身性全身性鄰近器官鄰近器官 運動性運動性尿 常 規(guī)尿沉渣每高倍鏡視野超過尿沉渣每高倍鏡視野超過3 3個紅細胞。個紅細胞。1 1小時尿小時尿RBCRBC計數(shù)小于計數(shù)小于1010萬；萬；1212小時尿小時尿RBCRBC計數(shù)小于計數(shù)小于5050萬。萬。1L1L尿液中含有尿液中含有1ml1ml血即為肉眼血尿。血即為肉眼血尿。尿 常 規(guī)1 1、用、用相差顯微鏡相差顯微鏡觀察尿液內紅細胞形態(tài)觀察尿液內紅細胞形態(tài)可大致判斷其來源可大致判斷其來源 Birch F

13、airley 1979Birch Fairley 1979開始從事此項研究開始從事此項研究腎小球性腎小球性非腎小球性非腎小球性尿 常 規(guī)2 2、尿、尿RBCMCVRBCMCV及尿及尿RBCRBC容積分布曲線容積分布曲線尿尿MCVMCV MCV血血MCVMCV非源性非源性, , 呈呈對稱曲線對稱曲線 （三）管型尿（三）管型尿 50005000個個/12h/12h 尿 常 規(guī)管型是由于蛋白質在腎小管內凝固，管型是由于蛋白質在腎小管內凝固，基質是基質是THPTHP。 正常人偶爾見正常人偶爾見透明透明管性。管性。 發(fā)熱或劇烈活動以后，可見發(fā)熱或劇烈活動以后，可見透明透明及及顆粒顆粒管型管型。紅細胞管型

14、：紅細胞管型：急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎白細胞管型：白細胞管型：急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎尿 常 規(guī)顆粒管型：顆粒管型：各種腎小球疾病及腎小管各種腎小球疾病及腎小管 損傷損傷上皮管型：上皮管型：腎病綜合征、大量蛋白尿腎病綜合征、大量蛋白尿脂肪管型：脂肪管型：腎病綜合征、高脂血癥腎病綜合征、高脂血癥蠟樣管型（腎衰管型）：蠟樣管型（腎衰管型）：粗而短、邊粗而短、邊 緣有裂口。緣有裂口。 尿 常 規(guī)（四）白細胞尿、膿尿、菌尿（四）白細胞尿、膿尿、菌尿白細胞尿：白細胞尿：WBC5WBC5個個/HP/HP；1 1小時超過小時超過4040萬；萬；1212小時超過小時超過100100萬萬膿尿：膿尿：白細胞成

15、堆，蛻變白細胞成堆，蛻變菌尿：菌尿：真性細菌尿，清潔中段尿培養(yǎng)細真性細菌尿，清潔中段尿培養(yǎng)細菌落數(shù)菌落數(shù)=10=105 5 WBC & pyocytes腎動態(tài)顯像腎動態(tài)顯像-腎圖 測定分腎功能腎功能腎 功 能清除率測定：清除率測定： mg/dlmg/dl與與mol/lmol/l的換算關系：的換算關系：1mg/dl=0.01131mg/dl=0.0113* *1mol/l1mol/l1mol/l=81mol/l=88.48.4mg/dmg/dl ln Cockcroft-Gault Cockcroft-Gault 方程方程 CCr(ml/min)= (140-年齡年齡)體重體重 (0.8

16、5女性女性) 72SCr 腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標腎小球濾過率是評價腎功能的最好指標MDRDMDRD研究方程研究方程GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）= 170= 170(SCr)-(SCr)-0.9990.999( (年齡年齡)-0.176)-0.176（BUNBUN）- - 0.1700.170(Alb)+0.318(Alb)+0.318（0.7620.762女性）女性）（1.1801.180非洲美籍人非洲美籍人） 簡化的簡化的MDRDMDRD方程方程 GFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）= 186= 186(

17、Scr)-1.154(Scr)-1.154年齡年齡-0.203-0.203（0.7420.742女性）女性）（1.2101.210非洲美籍人）非洲美籍人） 影響血肌酐濃度的因素對血清肌酐影響對血清肌酐影響機制機制/評論評論腎臟疾病腎臟疾病升高升高GFR降低，但由于腎小管對肌酐分泌的增加，降低，但由于腎小管對肌酐分泌的增加，肌酐生成的減少，是血肌酐升高較遲鈍肌酐生成的減少，是血肌酐升高較遲鈍肌肉質量減少肌肉質量減少降低降低肌酐的生成減少，在兒童、女性、老人和營養(yǎng)肌酐的生成減少，在兒童、女性、老人和營養(yǎng)不良者常見不良者常見對烹調肉類的吸收對烹調肉類的吸收升高升高肌酐的生成增加，但這一升高會被肌酐的

18、生成增加，但這一升高會被GFR的升高的升高所掩蓋所掩蓋營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良降低降低由于肌肉質量的減少，飲食肉類的攝入減少，由于肌肉質量的減少，飲食肉類的攝入減少，肌酐生成減少肌酐生成減少甲氧芐啶、西咪替丁甲氧芐啶、西咪替丁升高升高抑制腎小管對肌酐的分泌抑制腎小管對肌酐的分泌氟胞嘧啶、頭孢菌素氟胞嘧啶、頭孢菌素類類升高升高分別使用分別使用iminohydrolase和苦味酸法測定肌酐和苦味酸法測定肌酐時，出現(xiàn)陽性反應（假陽性）時，出現(xiàn)陽性反應（假陽性）酮癥酸中毒酮癥酸中毒升高升高苦味酸測定肌酐時出現(xiàn)假陽性反應苦味酸測定肌酐時出現(xiàn)假陽性反應其它檢查KUB IVP(逆行逆行) CTMRIB超雙腎大小形態(tài)

19、超雙腎大小形態(tài)Renal biopay. 三、腎臟疾病常見綜合征Common symptoms腎 臟 疾 病 常見綜合征一、一、腎炎綜合征：腎炎綜合征： 具有血尿、蛋白尿、浮腫、具有血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓為主要特征的一組綜高血壓為主要特征的一組綜合征合征腎炎綜合征1 1、急性腎炎綜合征：、急性腎炎綜合征：急性起病，病程不足一年者急性起病，病程不足一年者2 2、急進性腎炎綜合征：、急進性腎炎綜合征：腎功能進行性惡化，于數(shù)腎功能進行性惡化，于數(shù)月內發(fā)展為少尿或無尿的腎功能衰竭者月內發(fā)展為少尿或無尿的腎功能衰竭者3 3、慢性腎炎綜合：、慢性腎炎綜合：腎炎綜合征一年以上伴有或不腎炎綜合征一年以上伴

20、有或不伴有腎功能減退者伴有腎功能減退者腎 臟 疾 病 常見綜合征二、腎病綜合征二、腎病綜合征大量蛋白尿（每日大量蛋白尿（每日3.5g3.5gd d）低白蛋白血癥（血漿白蛋白低白蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L30g/L水腫伴或不伴有高脂血癥水腫伴或不伴有高脂血癥診斷標準：診斷標準：大量蛋白尿大量蛋白尿和和低蛋白血癥低蛋白血癥 腎 臟 疾 病 常見綜合征三、無癥狀性尿異常三、無癥狀性尿異常持續(xù)性蛋白尿和（或）血尿持續(xù)性蛋白尿和（或）血尿無高血壓、水腫或氮質血癥無高血壓、水腫或氮質血癥不少患者后期出現(xiàn)高血壓、腎功能減不少患者后期出現(xiàn)高血壓、腎功能減退，最終發(fā)展為退，最終發(fā)展為CRFCRF。 腎 臟 疾 病 常見綜合征四、急性腎衰竭與急進性腎