重癥胰腺炎新進(jìn)展學(xué)習(xí)資料

1、重癥胰腺炎新進(jìn)展膽管胰管共同通路膽管胰管共同通路 膽管下端結(jié)石嵌頓膽管下端結(jié)石嵌頓結(jié)石胰腺的功能胰腺的功能o 1 1）外分泌：）外分泌：胰液胰液750-1500ml/d750-1500ml/d，含各種消化酶，徹底水解，含各種消化酶，徹底水解食物營養(yǎng)成份。食物營養(yǎng)成份。o 2 2）內(nèi)分泌：）內(nèi)分泌： 細(xì)胞：胰高血糖素；細(xì)胞：胰高血糖素； 細(xì)胞：胰島素；細(xì)胞：胰島素； G G細(xì)胞：胃泌素；細(xì)胞：胃泌素； D D細(xì)胞：生長抑素；細(xì)胞：生長抑素； 少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽少數(shù)胰島細(xì)胞：胰多肽(PP)(PP)、血管活性腸肽、血管活性腸肽(VIP)(VIP)等。等。概念概念o急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)

2、壞死、膿腫或假性囊腫等局急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反部并發(fā)癥者，或兩者兼有。常見腹部體征有上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征（見腰肋部皮下淤斑征（Grey-TumerGrey-Tumer征）和臍周皮下淤斑征（征）和臍周皮下淤斑征（CullenCullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥能

3、紊亂，包括低鈣血癥( (血鈣血鈣1.87mmoL1.87mmoLL)L)增強增強CTCT為診斷胰腺壞為診斷胰腺壞死的最有效方法，死的最有效方法，B B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。RansonRanson評分評分3 3，APACHE-APACHE-評分評分8 8 ，CTCT分級為分級為D D、E E 。Ranson評分評分: Ranson指標(biāo)只在入院后指標(biāo)只在入院后48小時內(nèi)有價值，約小時內(nèi)有價值，約2/3的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用最廣的指標(biāo)。的病人用此標(biāo)準(zhǔn)分級準(zhǔn)確，是目前應(yīng)用最廣的指標(biāo)。入院時：入院時：1.年齡年齡55歲歲2.白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)16109/

4、L3.血糖血糖11.2mmol/L4.血清乳酸脫氫酶血清乳酸脫氫酶 LDH350IU/L5.血清谷一草轉(zhuǎn)氨酶血清谷一草轉(zhuǎn)氨酶 GOT250IU/L入院后入院后48小時以內(nèi)：小時以內(nèi)：1.紅細(xì)胞壓積下降紅細(xì)胞壓積下降10%2.BUN（尿素氮）升高（尿素氮）升高1.79mmol/L3.血清鈣血清鈣2mmol/L4.動脈血動脈血PO28kPa（60mmHg）5.堿缺乏堿缺乏4mmol/L6.估計體液丟失估計體液丟失6000ml 解釋：最低分：解釋：最低分：0分最高分：分最高分：11分分 分?jǐn)?shù)越高死亡率越高分?jǐn)?shù)越高死亡率越高限制：受病因及治療影響限制：受病因及治療影響分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù) = (入院分值入院分值)

5、 + (入院入院48小時分值小時分值)APACHE急性生理和慢性健康估測急性生理和慢性健康估測評分評分Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)采用12項急性生理指數(shù)，結(jié)合年齡因素，慢性健康評分和Glasgow昏迷評分，共15項，稱為APACHE評分。其優(yōu)點為評分系統(tǒng)較為全面，既不受入院后時間的限制，又可反復(fù)評估病情嚴(yán)重度，起到了動態(tài)觀察、監(jiān)測疾病過程的目的。 APACHE評分表評分表CT分級分級o 國外Balthazar 將CT改變分為AE 5個級別o A級：正常胰腺；o B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C

6、T分級分級o C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥，胰周輕度滲出；o D級：除C級外胰周滲出顯著胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚：o E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。o 2003年我國推薦用Balthazar評分作為影像學(xué)診斷分級標(biāo)準(zhǔn)，DE級定為SAP 。 重癥急性胰腺炎(SAP) :具備急性胰腺炎（AP） 的臨床表現(xiàn)和生化改變,且具下列五者之一者: 1.局部并發(fā)癥(胰腺壞死,假性囊腫,胰腺膿腫) 2.器官衰竭; 3.Ranson 評分3 ; 4.APACHE評分8 ; 5.CT 分級為D、E 級。BISAP：指標(biāo)2005年美國哈佛大學(xué)兩位教授提出:o 血尿素氮血尿素氮(Blood urea

7、nitrogen) 25mg/dL o 精神神經(jīng)狀態(tài)異常精神神經(jīng)狀態(tài)異常(Impaired mental status) o 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) o 年齡年齡(Age) 60歲 o 胸腔積液胸腔積液(Pleural effusion) 3 SAP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制o 重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，但胰重癥急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，但胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中的重要作用是肯定的。一般認(rèn)為是由于胰液排出不暢導(dǎo)致胰是肯定的。一般認(rèn)為是由于胰液排出不暢導(dǎo)致胰管內(nèi)壓升高，胰腺自身防御機(jī)能遭到破壞，胰酶管內(nèi)壓

8、升高，胰腺自身防御機(jī)能遭到破壞，胰酶被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自被激活并大量滲出管壁及胰泡壁外，促使胰腺自身消化而產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥。身消化而產(chǎn)生的化學(xué)性炎癥。發(fā)病機(jī)制病情加重因素全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS19911991年美國胸病醫(yī)師學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合會議年美國胸病醫(yī)師學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合會議提出：提出： SIRSSIRS指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現(xiàn)為播散性指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥，表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎炎癥細(xì)胞活化和炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥。癥。診斷：機(jī)體受到嚴(yán)重侵

9、襲后具備以下二項，診斷：機(jī)體受到嚴(yán)重侵襲后具備以下二項，SIRSSIRS可成立可成立 1. T 38 1. T 38 或或 369090次次/min/min 3. 3. 呼吸呼吸2020次次/min/min或或PaCOPaCO2 232mmHg12 4. WBC1210109 9/L,/L,或或410%10% 幾乎所有急性胰腺炎都有幾乎所有急性胰腺炎都有SIRSSIRS。n從20世紀(jì)90年代開始全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic iflammatory respose sydrome，SIRS）在危重病人的中的重要作用受到廣泛重視。除感染外，非感染性損傷因子如急性胰腺壞死、

10、燒傷和創(chuàng)傷等均可造成不同程度的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（Multiple orga dysfuctio sydrome，MODS），甚至多器官功能衰多器官功能衰竭竭（Multiple system orga failure，MSOF）。n據(jù)此重癥急性胰腺炎的全過程可以簡單地歸納為：急性疾病過度持久的應(yīng)激反應(yīng)SIRSMODSMSOF。病病 因因 膽道結(jié)石，蛔膽道結(jié)石，蛔蟲，膽道下端狹窄蟲，膽道下端狹窄, ,最常見。最常見。o2.2.過量飲酒：過量飲酒：胰腺受損，十二胰腺受損，十二指腸乳頭水腫。指腸乳頭水腫。胰液過量分泌。胰液過量分泌。 胰蛋白酶活化，胰蛋白酶

11、活化，胰管結(jié)石，胰液分泌增加。胰管結(jié)石，胰液分泌增加。鈍器傷，穿通傷，鈍器傷，穿通傷，手術(shù)操作，胰管造影。手術(shù)操作，胰管造影。低血壓，血管低血壓，血管病變。病變。藥物，病毒感染藥物，病毒感染, ,妊娠，內(nèi)分泌和遺傳因素。妊娠，內(nèi)分泌和遺傳因素。嚴(yán)重度分級嚴(yán)重度分級o 重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為級，伴級，伴有臟器功能障礙者為有臟器功能障礙者為級，其中級，其中7272小時內(nèi)經(jīng)充小時內(nèi)經(jīng)充分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的級重級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。病程分期病程分期o 全病

12、程大體可以分為三期，但不是所有患者都全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。有的有三期。o 1 1急性反應(yīng)期：自發(fā)病至急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2 2周，可有休克、呼周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥。病程分期病程分期o 2 2全身感染期：發(fā)病全身感染期：發(fā)病2 2周周2 2個月，以全身細(xì)菌感個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。o 3 3殘余感染期：時間為發(fā)病殘余感染期：時間為發(fā)病2 2

13、3 3個月以后，主要個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。道瘺。病程分期病程分期o 2 2全身感染期：發(fā)病全身感染期：發(fā)病2 2周周2 2個月，以全身細(xì)菌感個月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。o 3 3殘余感染期：時間為發(fā)病殘余感染期：時間為發(fā)病2 23 3個月以后，主要個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引

14、流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。道瘺。急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期休克休克腎衰腎衰呼衰呼衰腦病腦病全身感染期全身感染期細(xì)菌感染細(xì)菌感染深部真菌感染或雙重感染深部真菌感染或雙重感染殘余感染期殘余感染期 病程病程 2 3 月后月后消化道漏消化道漏全身營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良癥狀開始癥狀開始重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitisSAP 2周左右周左右2周周-2月左月左右右2月左右以后月左右以后后腹膜大量滲出后腹膜大量滲出過度炎癥反應(yīng)過度炎癥反應(yīng)胰腺感染胰腺感染Sepsis/Severe sepsis后腹膜殘腔感染引流不暢后腹膜

15、殘腔感染引流不暢臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1 主要癥狀是腹痛。表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上主要癥狀是腹痛。表現(xiàn)為突發(fā)疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上 腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺則呈腰帶狀向腰背部放射痛。2 2 惡心嘔吐：惡心嘔吐：8080病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。病例開始為較頻嘔吐，后逐漸減少，吐后痛不緩解。 3 3 發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義發(fā)熱的時相性具有重要的臨床意義 一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥，一周內(nèi)的發(fā)熱常源于急性炎癥， 由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則

16、由炎性因子所介導(dǎo)并隨胰腺炎癥消退而下降。第二至第三周的發(fā)熱則 常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。常見于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。 4 4 腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所腹脹：早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時可由腹膜后蜂窩織炎刺激所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張；腹脹以上腹為主，致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張；腹脹以上腹為主，腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消腹腔積液時腹脹更明顯；病人排便、排氣停止；腸鳴音減弱或消失失。 5 5 臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔臟器功能衰竭癥狀：低血壓或休克、呼吸困難、少尿或無尿、嘔血黑便等

17、。有極少數(shù)可猝死血黑便等。有極少數(shù)可猝死。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 1 1 壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出壓痛與肌緊張：輕型左、右上腹或劍下壓痛，無肌緊張；重型出現(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛?，F(xiàn)上腹或全腹壓痛、肌緊張并有反跳痛。 2 2 黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總黃疸：較少由胰頭腫脹壓迫膽總管引起，表現(xiàn)輕微；較多為膽總管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐管結(jié)石繼發(fā)膽道感染所致，表現(xiàn)較重。黃疸隨炎癥減輕而消退；若逐漸加深，表示病情惡化。漸加深，表示病情惡化。 3 GreyTurner3 GreyTurner征

18、和征和CullenCullen征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引征：由于皮下組織被外溢的胰液分解引起的腰部和臍周的皮下淤斑。起的腰部和臍周的皮下淤斑。4 4 如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。如觸及腹部腫塊，常提示發(fā)生胰腺及周圍膿腫或假性囊腫。5 5 也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。也可出現(xiàn)左側(cè)肺不張或肺炎、左側(cè)或雙側(cè)胸腔積液體征。6 6 低血鈣可以引起抽搐，但較少見。低血鈣可以引起抽搐，但較少見。臨床臨床全身并發(fā)癥：全身并發(fā)癥：1 1急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 2 2急性腎衰竭急性腎衰竭 3.3.心力衰竭與心律失常心力衰竭與心律失常 4 4消化道出血消化道出

19、血 5 5胰性腦病胰性腦病 6 6敗血癥及真菌感染敗血癥及真菌感染7 7高血糖高血糖 8 8慢性胰腺炎慢性胰腺炎 局部并發(fā)癥：局部并發(fā)癥：一、急性液體積聚一、急性液體積聚二、胰腺及胰周組織壞死二、胰腺及胰周組織壞死三、急性胰腺假性囊腫三、急性胰腺假性囊腫四、胰腺膿腫四、胰腺膿腫診斷診斷 目前較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)同時目前較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)同時具有以下任意兩項即可診斷為具有以下任意兩項即可診斷為SAP：o 腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；腹膜炎體征明顯，有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)；o 血性腹水腹水淀粉酶明顯升高；血性腹水腹水淀粉酶明顯升高；o B超或超或CT檢查示

20、胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)；檢查示胰腺腫大及明顯胰外滲出表現(xiàn)；o 有重要臟器功能障礙有重要臟器功能障礙實驗室檢查實驗室檢查n 血淀粉酶：起病后612h開始升高，48h開始下降，持續(xù)35天。超過500U/L結(jié)合臨床可以確診。但其高低不一定反映病情的輕重。n 尿淀粉酶：發(fā)病1224h開始升高，升高晚但下降慢，持續(xù)12周，適用于就診較晚的病人。實驗室檢查實驗室檢查n胸腹水淀粉酶：胰源性腹水和胸水患者明顯比血中高，在血清淀粉酶降至正常時更有診斷意義。n淀粉酶同工酶的測定：血淀粉酶包括P型胰淀粉酶和S型（唾液）淀粉酶。正常血清淀粉酶的活性40%來自胰腺。如果淀粉酶升高而淀粉酶同工酶（P型胰淀粉酶）不升高

21、則急性胰腺炎可能性小。n淀粉酶肌酐清除率比值（Cam/Ccr）：正常范圍是1%4%。主要對巨淀粉酶血癥巨淀粉酶血癥有意義，此時比值1。實驗室檢查實驗室檢查n血清脂肪酶：常在起病后2448h開始升高，持續(xù)710天，對就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價值，且特異性較高。但不能用于早期診斷。其他急腹癥也可以升高。n血白細(xì)胞計數(shù)：早期就增高，中性粒細(xì)胞明顯增多。重癥者常超過20 x109/L。n血鈣：暫時性低鈣血癥常見，但很少出現(xiàn)手足搐搦。低血鈣程度和臨床嚴(yán)重程度平行。血鈣低至2mmol/L常提示重癥急性胰腺炎。實驗室檢查實驗室檢查n血糖：暫時性升高常見。持久的空腹血糖高于10mmol/L常反映胰腺有壞

22、死n血脂：急性胰腺炎可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，但也可能是急性胰腺炎的病因。nC反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相關(guān)蛋白等也可升高。發(fā)病后發(fā)病后7272小時小時CRP 150 mg/LCRP 150 mg/L提示提示胰腺組織壞死可能。胰腺組織壞死可能。n動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平增高提示預(yù)后不良。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查oB超：發(fā)病初期2448 h行檢查，是診斷胰腺疾病的重要手段， 但B超常因急性胰腺炎時的上腹部脹氣而影響觀察。oCT ：作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。o增強CT：無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。oMRI：不比CT優(yōu)越，僅適用于有腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^敏的患者o腹部X線

23、平片：主要用于排除其他原因的急腹癥。AP發(fā)病72 h后，為CT檢查的最佳時機(jī)，不提倡入院急行CT檢查 2005年 加拿大蒙特利爾治療治療o 經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個體化治療經(jīng)歷了手術(shù)治療，非手術(shù)治療，個體化治療的發(fā)展的發(fā)展。o最優(yōu)化原則就是從多種可能途徑中選擇最優(yōu)的系統(tǒng)方案，使系統(tǒng)處于最優(yōu)狀態(tài)，達(dá)到最優(yōu)效果。正如SAP治療是否要手術(shù)、何時手術(shù)等問題，歷來受到大家的關(guān)注。一個多世紀(jì)以來，SAP的治療經(jīng)歷了非手術(shù)治療到手術(shù)，再從手術(shù)到非手術(shù)治療的多次反復(fù)。從系統(tǒng)論的角度看，外科手術(shù)只是一種治療手段，做與不做應(yīng)該取決于最終能否治愈疾病，使SAP患者恢復(fù)健康。目前國際和國內(nèi)普遍達(dá)成共識：認(rèn)為在S

24、AP的早期采取以臟器功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療，不主張在發(fā)病2周內(nèi)對SAP進(jìn)行外科手術(shù)治療，以減輕麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對病人循環(huán)和免疫系統(tǒng)的進(jìn)一步打擊。無菌性壞死盡量非手術(shù)治療；胰腺壞死合并感染是外科手術(shù)指征。手術(shù)治療原則手術(shù)治療原則o 徹底清除壞死、感染組織o 建立通暢引流o 針對病因如膽道疾病作相應(yīng)處理o 單純胰床引流 o 徹底清創(chuàng)o 規(guī)則性切除o 有計劃地再擴(kuò)創(chuàng)o 內(nèi)鏡治療可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。手術(shù)治療方式手術(shù)治療方式非手術(shù)治療非手術(shù)治療禁食、持續(xù)胃腸減壓以減少胰腺分泌和腹脹擴(kuò)容。 糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治休克改善微循 環(huán) ，繼續(xù)擴(kuò)容。應(yīng)注意低鈣血癥常伴低蛋白血癥，

25、補鈣時宜同時補蛋白。 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，改善胰腺微循環(huán)。 中成藥促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)。（生大黃） 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用 重視營養(yǎng)支持：TPN，EN。 抑制胰腺分泌：抗酶制劑（烏司他?。?生長抑素（施他寧，奧曲肽）。 多臟器功能的支持治療。 血液透析。 非手術(shù)治療非手術(shù)治療血液凈化血液凈化血液凈化主要用于解決早期促炎細(xì)胞因子引起的過度炎癥反應(yīng)，從而阻止病情的發(fā)展，提高存活率。血液凈化有連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析，連續(xù)性血液凈化與間歇性血液透析相比，具有血液動力學(xué)穩(wěn)定、液體平衡優(yōu)點，是治療SAP的首選。血液凈化血液凈化 CRRT（連續(xù)性血液凈化療法）n 是指緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式n 清除炎

26、癥因子，弱化SIRSn 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫失衡n 糾正水電，酸堿紊亂n 快速降低血脂n 減輕機(jī)體高分解代謝狀態(tài)n 清除第三間隙液體，改善組織供氧n 保護(hù)重要臟器功能非手術(shù)治療過程中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征非手術(shù)治療過程中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征o 大量胰腺腹水用非手術(shù)治療方法不能控制o 梗阻性黃疸進(jìn)行性加重o 假性囊腫繼發(fā)出血o 炎性包塊或假性囊腫引起消化系統(tǒng)壓迫癥狀個體化治療原則個體化治療原則o 對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及鼻膽管引流；或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)。無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)。個體化治療原則個體化治療原則o 對非

27、膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強治療無效后，行手術(shù)治療o 對不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶積極外科處理，殘余感染期及時擴(kuò)創(chuàng)引流。個體化治療原則個體化治療原則o 局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫6cm可不處理，發(fā)生感染或6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。護(hù)理護(hù)理1.一般護(hù)理一般護(hù)理o 1.1 休息與體位 給予患者一級護(hù)理,要求患者絕對臥床休息, 保證睡眠, 以降低代謝率及胰臟、胃腸分泌, 以增加臟器血流量, 促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢復(fù), 改善病情。協(xié)助

28、患者采取舒適的體位, 可取斜坡位或半臥位, 利于呼吸, 便于腹腔滲液引流至盆腔。對年老體弱、臥床及意識不清的病人,研究表明將病人床頭抬高3045,可以減少反流和誤吸的可能。輸注完畢也應(yīng)抬高床頭3060 min。o 1.2 口腔護(hù)理 禁食、禁飲、胃腸減壓是治療急性胰腺炎的首要措施, 在禁飲、禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理。增加黏膜血流量, 改善吸收和分泌功能, 從而促使炎癥因子被吸收, 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。每天2次口護(hù),并觀察口腔粘膜變化,避免口腔潰瘍,真菌感染等o 1.3 皮膚護(hù)理 對生活不能自理的患者, 協(xié)助其在床上大小便, 大小便后用清水清潔皮膚; 和家屬配合幫患者每2h翻身 1次; 勤擦

29、洗、按摩骨突部; 按摩受壓部位；保持床單的整潔與干燥,必要時可在患者骶尾部加墊全棉毛巾; 如患者年齡大, 全身狀況差, 還可墊上氣墊床, 除勤翻身外還可經(jīng)常在骨突處向下按壓氣墊床; 操作時防止拖、拉、拽等粗暴動作。預(yù)防壓瘡和下肢靜脈血栓形成;o 1.4 營養(yǎng)支持及胃腸功能恢復(fù)護(hù)理 胰腺炎急性期應(yīng)絕對禁食、禁水, 進(jìn)行胃腸減壓,以減少胰腺的分泌。入院后經(jīng) 2 5d補液等措施使內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正, 開始行全胃腸外營養(yǎng), 保證營養(yǎng)均衡供給。經(jīng)腸外營養(yǎng) 2周左右, 待腸功能恢復(fù), 壓痛消失, 無明顯腹脹, 腸鳴音恢復(fù), 肛門排氣后開始向口服飲食過渡, 特別強調(diào)忌脂。 目前急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)采用的是鼻-

30、空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)法。在使用過程中應(yīng)遵循量由少到多, 濃度由低到高, 速度由緩到快的原則。逐漸增加喂養(yǎng)量, 但要注意在增加濃度時, 不宜同時增加容量, 二者的增加可交錯進(jìn)行;同時為避免高滲腸內(nèi)營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉, 最好應(yīng)用輸液泵控制滴速。o 1.5 心理護(hù)理 重癥胰腺炎死亡率高, 且醫(yī)療費用昂貴, 給患者帶來了很大的心理壓力, 易產(chǎn)生焦慮情緒, 導(dǎo)致機(jī)體整體功能減弱和抗病能力下降。嚴(yán)重者悲觀、消沉, 甚至欲放棄治療。給予針對性的心理疏導(dǎo)，向患者及其家屬通俗的講明本病的病因 病理 治療經(jīng)過; 做每項操作時, 主動解釋, 以穩(wěn)定患者心態(tài)。在住院治療及預(yù)后方面提

31、供積極的信息, 增強戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 病情觀察監(jiān)測病情觀察監(jiān)測 o2.1生命體征 嚴(yán)格監(jiān)測并記錄患者呼吸、 脈搏、 心率、 血壓、 體溫、 血氧飽和度等。當(dāng)脈搏超過 100 次/ 分、 收縮壓小于或等于 80 mm Hg、 脈壓 20 mm H g 時, 應(yīng)及時擴(kuò)充血容量,防止患者休克發(fā)生;當(dāng)體溫超過 39 或持續(xù)高熱時, 應(yīng)積極降低體溫,控制胰腺壞死或并發(fā)感染的加劇。o2. 2 精神狀態(tài)調(diào)整 密切觀察患者情緒變化(特別是老年或重癥患者)、 神志狀態(tài)、 睡眠情況及治療心態(tài)。要求患者臥床休息,保證充足的睡眠時間, 減少探視人數(shù)及時間,多與患者及家屬溝通,盡快使患者調(diào)整心態(tài),穩(wěn)定情緒, 積極配

32、合治療, 以保證治療的順利進(jìn)行。o2. 3 疼痛觀察 觀察患者腹痛部位、 范圍、 性質(zhì)、 時間及演變過程。其中應(yīng)密切注意腹痛的演變進(jìn)展,特別是當(dāng)患者出現(xiàn)腹部壓痛加劇、 疼痛范圍擴(kuò)大、 腹肌痙攣明顯且血壓持續(xù)下降時,應(yīng)考慮中毒性休克發(fā)生的可能, 盡快做好搶救準(zhǔn)備工作,為醫(yī)生爭取更多搶救時間。o2. 4 排泄物觀察 觀察并詳細(xì)記錄患者 24 h 進(jìn)出水量, 保留尿管的患者觀察每小時尿量不低于 30 mL。記錄胃腸減壓引流物量、 顏色、 氣味等,并保持其通暢。注意灌腸后患者大便的次數(shù)、 量的多少、 性狀及顏色;排便困難的患者應(yīng)給予腹部按摩,加強腸蠕動, 排便后應(yīng)做好肛周護(hù)理, 防止皮膚破損出血。由于

33、體溫升高,患者易發(fā)熱出汗, 應(yīng)注意及時幫助患者擦身換衣,在換衣過程中應(yīng)注意給患者保暖,以免受涼。o 25腎功能檢測 SAP并發(fā)腎功能衰竭。主要是由于早期低血容量休克和血液中的血管活性物質(zhì)導(dǎo)致血管痙攣, 加上胰蛋白酶的凝血作用促使纖維蛋白在腎小球中沉積, 使腎功能受損, 導(dǎo)致少尿或無尿, 多在發(fā)病的前 5d , 因而在 1周內(nèi)給予留置導(dǎo)尿, 密切觀察每小時尿量、尿比重, 以判斷腎臟微循環(huán)功能, 每 4h檢測血尿素氮、肌酐、CO2 結(jié)合力及電解質(zhì)。如尿量: 每小時 30m l表明血容量不足或者腎血管痙攣, 應(yīng)加快輸液速度, 并嚴(yán)格記錄 24h出入量。3. 3. 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 o 3.1 解痙止

34、痛藥 患者疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射山莨菪堿等解痙止痛藥物, 以通暢胰膽管, 減輕胰管內(nèi)壓。o 3.2 抑制胰腺分泌 胰酶引起的自身消化是胰腺炎的病理基礎(chǔ), 抑制胰腺外分泌及胰腺活性是胰腺炎的特效治療之一。除禁飲、禁食、胃腸減壓以減少胰液的分泌外, 同時應(yīng)用抑制胰腺外分泌的藥物如生長抑素、奧曲肽等。護(hù)理過程中應(yīng)遵醫(yī)囑定時、定量給予抑制胰腺分泌的藥物。o3.3 控制感染 急性胰腺炎雖然是化學(xué)性炎癥, 但因急性胰腺炎有 40% 70%有繼發(fā)感染, 且有報道重癥胰腺炎的死亡原因中 80%是感染, 液體復(fù)蘇和抗生素的合理使用成為非手術(shù)治療成功與否的關(guān)鍵: 重癥急性胰腺炎不可避免地會出現(xiàn)低血容量和代謝性酸中毒, 治療者要充分認(rèn)識到液體復(fù)蘇的重要性和緊迫性, 力求在 24h內(nèi)給予糾正, 所以控制感染在治療過程中具有十分重要的地位。在發(fā)病初期多主張預(yù)防性使用抗生素; 如果繼發(fā)感染或合并膽管疾病, 則應(yīng)常規(guī)、及時、合理應(yīng)用抗生素。護(hù)理中應(yīng)確?？股噩F(xiàn)用現(xiàn)配, 且按時定量的使用。 4.中藥護(hù)理中藥護(hù)理o 4.1 中藥保留灌腸