危重哮喘的處理及機械通氣治療

1、危重哮喘的處理及機械通氣治療危重哮喘的處理及機械通氣治療首 都 醫(yī) 科 大 學(xué) 附 屬 北 京 朝 陽 醫(yī) 院北京市呼吸病研究所黃克武哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標準臨床特點臨床特點輕輕 度度中中 度度重重 度度危危 重重氣氣 短短步行、上樓步行、上樓時時稍事活動稍事活動休息時休息時 體體 位位可平臥可平臥喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸講話方式講話方式連續(xù)成句連續(xù)成句常有中斷常有中斷單單 字字不能講話不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)焦慮焦慮/尚安靜尚安靜時焦慮或煩躁時焦慮或煩躁焦慮、煩躁焦慮、煩躁嗜睡意識模糊嗜睡意識模糊出出 汗汗無無有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加輕度增加增加增加常常30次次/

2、分分輔呼吸肌活動輔呼吸肌活動常無常無可有可有常有常有矛盾呼吸矛盾呼吸哮哮 鳴鳴 音音散在散在 呼氣末呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至無減弱甚至無脈脈 率率120次次/分分120次次/分或分或奇脈奇脈/SBP無無/252激動劑后激動劑后PEF占占70%50-70%50%或或100L/min或作用時間或作用時間2h(預(yù)計值或預(yù)計值或本人平素最高值本人平素最高值%)%)PaO2(空氣空氣)正常正常60-80mmHg60mmHgPaCO245mmHgSaO2(Air）95%90%-95%90%pH 降低降低 1988年1998年 北京市16家醫(yī)院共收治較嚴重哮喘6410例，死亡5

3、6例，病死率為0.86%。中華醫(yī)學(xué)會北京分會呼吸委員會1999年統(tǒng)計支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式 急性嚴重哮喘急性嚴重哮喘 急性窒息性哮喘急性窒息性哮喘 性別性別 女女 男男 男男 女女 基礎(chǔ)情況基礎(chǔ)情況 中到重度氣流阻塞中到重度氣流阻塞 正?；蜉p度下降的肺功能正常或輕度下降的肺功能 發(fā)作發(fā)作 幾天到數(shù)周幾天到數(shù)周 幾分鐘到數(shù)小時幾分鐘到數(shù)小時 病理病理 1.1. 氣道壁水腫氣道壁水腫 2.2. 粘液腺增生粘液腺增生 3. 3. 痰栓形成痰栓形成 1.1. 急性支氣管痙攣急性支氣管痙攣 2.2. 中性白細胞性、非嗜酸性中性白細胞性、非嗜酸性 支氣管炎支氣管炎 對治療的反應(yīng)對治療的反應(yīng) 慢慢 快

4、快 Intensive Care Med ,1998(24):105-117危重哮喘的病因和發(fā)生機理（） 變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在； 2受體激動劑的應(yīng)用不當和或抗炎治療不充分； 脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；危重哮喘的病因和發(fā)生機理（） 情緒過分緊張 嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥可使哮喘癥狀加重 并發(fā)氣胸、縱隔氣腫 伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作 腎功能衰竭 肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成危重哮喘的臨床表現(xiàn) 極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意識障礙、典型三凹征、胸廓過度膨脹、奇脈，極重者哮鳴音消失； 輔助檢查包括X線、心電圖、血氣。危重哮喘的一般綜合治療 氧療 ；

5、 解除支氣管痙攣；給藥方式:霧化吸入；借助儲霧器使用MDI給藥；靜脈；皮下；肌注藥物2受體激動劑；抗膽堿藥物；氨茶堿 可以霧化吸入的藥物 2受體激動劑(博利康尼溶液、萬托林溶液) 抗膽堿藥物(愛全樂溶液) 糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)地塞米松霧化吸入無效超聲霧化不能用于激素和蛋白質(zhì)制劑 祛痰藥(沐舒坦針劑)危重哮喘的一般綜合治療 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 快速短效類 如甲基強的松龍、琥珀酸氫化可的松 糾正脫水 氣道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成 積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 硫酸鎂的使用 靜脈點滴或靜脈推注 注意心率、血壓 吸入NO 10ppm，劑量不宜過大 最好在建立人工氣道機械通氣時使用，以減少浪費

6、 吸入He-O2混合氣 一般He/O2 20/80% 針對誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進行預(yù)防及處理 絕對適應(yīng)證：心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷 一般適應(yīng)證：極度呼吸困難，特別是PaCO2進行性升高伴酸中毒者 在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲 非侵入性正壓通氣(NIPPV)：簡易呼吸囊，無創(chuàng)機械通氣（CPAP，PSV）耐受性？人機協(xié)調(diào)？氣道分泌物？氣道給藥？ 不宜進行危及生命的低氧血癥機械通氣的方式 氣管插管進行機械通氣： 指征，插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時間短 盡可能用粗管，以利分泌物引流 呼吸器參數(shù)起始設(shè)置潮氣量8-10 ml/kg，每分鐘通氣量115 ml

7、/kg （8-10L）頻率10-15次/分，呼氣末正壓=0 kPa，吸呼比1:3吸氣流速？一般用高流速機械通氣的方式 模式一般主張用定容模式定壓模式調(diào)節(jié)不及時易出現(xiàn)意外 因為哮喘病人急性期氣道阻力高，早期所需驅(qū)動壓力高 隨著氣道痙攣的緩解，氣道阻力迅速下降關(guān)于PHC：不得已而為之，保證理想氧合為前提，不必過分追求通氣量流速相對高的流速獲得平臺可以保證氣體分布，避免DHI內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生:Intensive Care Med ,1998(24):105-117動態(tài)肺過度充氣（動態(tài)肺過度充氣（Dynamic Pulmonary Hyperinflation , DHI）DHID

8、HI可導(dǎo)致：可導(dǎo)致：氣壓傷對循環(huán)系統(tǒng)的影響 產(chǎn)生產(chǎn)生PEEPiPEEPi的三種機制的三種機制外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用 對外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭議哮喘患者PEEPi的產(chǎn)生機制與COPD有所不同且哮喘病人多沒有氧合障礙對外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重！危重哮喘機械通氣的監(jiān)測 每分鐘通氣量（VE）的需要 氣道峰壓（PIP）的限制：50cmH2O 吸氣平臺壓（Pplat）的監(jiān)測：30cmH2O 吸氣末肺容積（VEI）：20ml/kg病人充分鎮(zhèn)靜和肌松條件下，吸氣末將人工氣道接于“無”阻力氣囊，充分呼氣，觀察氣量。DHI的最直接指標與低血壓和氣壓傷的發(fā)生密切相關(guān)鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用

9、 應(yīng)選用快速和相對短效的藥物 咪唑安定 負荷量 0.0250.05mg/kg，1.02.0g/kg/min維持 異丙酚(50 g/kg/min)； 慎用肌松劑 以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機困難 必要時以非去極肌松劑為優(yōu)先選用 哌庫溴銨、維庫溴銨危重哮喘機械通氣的并發(fā)癥 與DHI相關(guān)肺氣壓傷低血壓電機械分離 與氣管、呼吸機有關(guān)的問題 上消化道出血應(yīng)急、激素等原因 心律失常關(guān)于機械通氣的撤離 一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌松劑已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機。 機械通氣的預(yù)后危重哮喘機械通氣病人文獻報道的死亡率60年代18/125 14.4%70年代31/183

10、16.9%80年代46/382 12.0%90年代61/571 10.7% 合計156/1261 12.4% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189危重哮喘機械通氣的死因和發(fā)生率腦缺氧性損傷或腦血管意外 36/93 39%低血壓或循環(huán)衰竭 15/93 16%肺炎和或敗血癥 10/93 11%呼吸機及管道技術(shù)問題 6/93 6%氣胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃腸并發(fā)癥 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW,