麻醉學(xué)考前復(fù)習(xí)總結(jié)

1、第一章緒論1.臨床麻醉學(xué)的5 大組成部分： （考題）對(duì)病人的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備；麻醉的實(shí)施與處理；專(zhuān)科病人的麻醉處理；為重疑難病人的麻醉處理；麻醉并發(fā)癥的預(yù)防與診治。2.復(fù)合麻醉 / 平衡麻醉（ balanced anesthesia ）：同時(shí)使用兩種或兩種以上麻醉藥 / 或輔助藥物以達(dá)到麻醉的基本要求，以能減少單個(gè)藥物的用量及副作用。3.聯(lián)合麻醉（ combined anesthesia）：同時(shí)使用兩種或兩種以上方法以達(dá)到麻醉的基本要求，以能取長(zhǎng)補(bǔ)短綜合發(fā)揮各種方法的優(yōu)越性。4.臨床麻醉工作包括：麻醉科門(mén)診、臨床麻醉、RR、 ICU、疼痛診療。5.麻醉： 用藥物或非藥理性方法使人體局部或全身暫時(shí)

2、失去知覺(jué)，麻醉的目的是為解除患者手術(shù)的痛苦。第二章麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備1.麻醉前訪視的步驟：復(fù)習(xí)病歷（史）分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢診進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷知情同意2.麻醉前準(zhǔn)備：1) 心血管系統(tǒng)：控制血壓小于180/100mmHg ，術(shù)前當(dāng)天停用洋地黃、降壓藥；2)呼吸系統(tǒng)：術(shù)前停止吸煙2 周，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，霧化吸入，有效抗生素治療3-5 天；3) 糖尿?。簱衿谑中g(shù)，控制血糖8.3mmol/L ，尿糖低于（ +），尿酮體陰性；4)胃腸道準(zhǔn)備：成人禁食 12h ，禁飲 8h；小兒小于 36 個(gè)月者，禁食 6h，禁飲8h，禁飲 2-3h。（考題）2-3h；大于36 個(gè)月者禁食

3、3.麻醉前用藥的目的：1) 鎮(zhèn)靜2) 鎮(zhèn)痛3) 抑制呼吸道腺體分泌，預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)4) 調(diào)整自主神經(jīng)功能，消除或減弱一些不利的神經(jīng)反射活動(dòng)4.麻醉前用藥的常用藥物：1) 鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太?) 苯二氮卓類(lèi)：地西泮、咪達(dá)唑侖3) 巴比妥類(lèi)藥物：苯巴比妥4) 抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿5) H2 受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁5.術(shù)前需要停用的藥物主要是某些抗抑郁藥和抗凝藥，阿司匹林術(shù)前需停藥1-3 周，華法林術(shù)前停藥3-5 天。6.ASA 麻醉病情評(píng)估分級(jí)：級(jí)：病人無(wú)器質(zhì)性疾病，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖然有輕度病變，但代償健全，能耐受一

4、般麻醉和手術(shù)級(jí)：病人的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減低，尚在代償范圍內(nèi)，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受稍差級(jí)：病人的上述器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)需冒很大風(fēng)險(xiǎn)級(jí)：病人的病情危重，隨時(shí)有死亡的威脅，麻醉和手術(shù)非常危險(xiǎn)注：如系急癥，在每級(jí)數(shù)字前標(biāo)注“急”或“E”字第三章神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉1.局部麻醉： 用局麻藥暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域周?chē)窠?jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。2.神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉： 將局麻藥注射至神經(jīng)干（叢）旁，暫時(shí)阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，達(dá)到手術(shù)無(wú)痛的方法，是臨床上常用的局部麻醉方法之一。3.常用的酯類(lèi)局麻藥包括： 氯普魯卡因、普魯卡因、

5、丁卡因， 酰胺類(lèi)局麻藥包括 ：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因。 丁哌卡因心臟毒性最強(qiáng)， 羅哌卡因有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象， 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯最常用的是布比卡因 （丁哌卡因）。4.局麻藥的不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)及治療方法：（考的是填空）A. 毒性反應(yīng)：a) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：輕度表現(xiàn)為眩暈、多言、無(wú)理智及定向障礙，同時(shí)血壓升高，脈壓變窄；中度表現(xiàn)為驚恐、煩躁不安，血壓明顯升高，但脈搏趨于緩慢，并有缺氧和脊髓刺激癥狀；重度表現(xiàn)為神志喪失，面部及四肢肌震顫發(fā)展為陣攣性驚厥、抽搐，如不處理，因呼吸困難缺氧導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭而死。b) 心血管系統(tǒng)毒性：輕度表現(xiàn)血壓升高，心率增快；重度表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心輸出量減少

6、，血壓下降，心律失常，心率緩慢甚至心搏驟停。治療方法：停藥、吸氧，保證氣道通暢；輕度毒性反應(yīng)靜注地西泮0.1mg/kg ，以預(yù)防和控制抽搐；出現(xiàn)抽搐和驚厥，應(yīng)采用硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖及丙泊酚靜注；驚厥反復(fù)發(fā)作，靜注琥珀膽堿，行快速氣管插管及人工呼吸；出現(xiàn)低血壓可用麻黃堿和去氧腎上腺素，心率緩慢用阿托品靜推，心跳驟停立即行心肺復(fù)蘇。B. 過(guò)敏反應(yīng) ：是指再次使用少量局麻藥后，引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。酯類(lèi)局麻藥發(fā)生較多。輕者皮膚斑疹、血管性水腫；重者呼吸道黏膜水腫，支氣管痙攣，呼吸困難，甚至血管神經(jīng)性水腫及循環(huán)虛脫，危及病人生命。治療方法：立即皮下或靜注腎上腺素0.2-0.5mg，然后給予腎上腺皮質(zhì)激素

7、及抗組胺藥。C.局部神經(jīng)毒性反應(yīng)：局麻藥濃度過(guò)高，使用不合適的助溶劑和防腐劑均可造成神經(jīng)損傷。5.神經(jīng)阻滯麻醉總結(jié)：麻醉方式麻醉部位頸深叢阻滯1-4C（重點(diǎn)）臂叢阻滯C5-8 和 T1的前支適應(yīng)證并發(fā)癥氣管切開(kāi)術(shù)，甲狀腺手1.局麻藥毒性反應(yīng)，2.高位硬膜外阻滯或全脊麻，3.膈神術(shù)經(jīng)阻滯， 4.喉返神經(jīng)阻滯， 5.霍納綜合癥， 6.椎動(dòng)脈損傷腋路（前臂、手部）腋路：局麻藥毒性反應(yīng)，橈神經(jīng)阻滯不全；鎖骨上（上臂、肘部）鎖骨上：氣胸（最常見(jiàn)），星狀神經(jīng)節(jié)及膈神經(jīng)阻滯；肌間溝（肩部、上臂）肌間溝：尺神經(jīng)阻滯不全，損傷椎動(dòng)脈，高位硬膜外阻滯或全脊麻，膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹，霍納綜合癥坐骨神經(jīng)阻L4-S3側(cè)

8、臥位坐骨神經(jīng)阻滯滯法（膝關(guān)節(jié)以下部位）指（趾）神指/趾神手指、腳趾手術(shù)局麻藥內(nèi)不加腎上腺素，注藥量不宜過(guò)多，以免壓迫血經(jīng)阻滯經(jīng)管，引起手指壞疽。第四章椎管內(nèi)麻醉1.椎管內(nèi)麻醉（intrathecal anesthesia ）包括： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和硬脊膜外隙阻滯（含骶管阻滯）。2.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 / 脊麻（spinal anesthesia ）：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙， 暫時(shí)使脊神經(jīng)的前根和后根神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的方法。3.硬脊膜外隙阻滯 （ epidural anesthesia ）：將局麻藥注入硬脊膜外隙，暫時(shí)阻斷脊神經(jīng)根的神經(jīng)傳導(dǎo)的方法。4.脊麻的特點(diǎn)是所需麻醉藥的劑量和容量較小，能使感覺(jué)和運(yùn)

9、動(dòng)阻滯完善，麻醉效果確切。 硬脊膜外隙阻滯的特點(diǎn)是局麻藥的劑量和容量較大，藥物由此吸收進(jìn)入血液循環(huán)可能導(dǎo)致全身副作用，可以通過(guò)置管而連續(xù)給藥，有利于時(shí)間長(zhǎng)短不能確定的手術(shù)。蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural ， CSE）則取兩者的優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉中應(yīng)用日趨廣泛。5.成人脊柱的四個(gè)生理彎曲中，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。仰臥位，脊椎最高點(diǎn)位于C3 和 L3，最低點(diǎn)位于 T5 和骶部。脊柱的韌帶由內(nèi)向外依次是黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶，脊髓有三層被膜，由內(nèi)向外依次是軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜，形成三個(gè)間隙蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜下隙、硬脊膜外隙。穿刺要經(jīng)過(guò)皮膚、

10、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，至硬脊膜外隙，再經(jīng)過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。新生兒脊髓終止于第 3 或第 4腰椎，成人脊髓終止于第1、 2 腰椎之間，蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，成人應(yīng)選擇第2腰椎以下的間隙，小兒應(yīng)在第3 腰椎以下穿刺。骶管是硬膜外腔的一部分，上起自硬脊膜囊，即第2 骶椎水平， 行骶管穿刺時(shí)切勿超過(guò)第二骶椎水平。脊神經(jīng)共31 對(duì)，包括 8 對(duì)頸神經(jīng)， 12 對(duì)胸神經(jīng)， 5 對(duì)腰神經(jīng)，5 對(duì)骶神經(jīng)， 1 對(duì)尾神經(jīng)。甲狀軟骨部分為C2，胸骨上緣為 T2，雙乳頭連線為 T4，劍突下為 T6，肋緣下為T(mén)8，平臍為 T10，恥骨聯(lián)合水平為 T12。6.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，局麻藥進(jìn)入脊髓的途

11、徑：局麻藥透過(guò)軟脊膜達(dá)脊髓：此過(guò)程緩慢且僅浸潤(rùn)脊髓表淺層。局麻藥沿 Virchew-Robin 間隙穿過(guò)軟脊膜達(dá)脊髓深部。7.硬膜外阻滯時(shí)局麻藥的主要作用方式：椎旁阻滯，經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根，局麻藥彌散通過(guò)硬脊膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”的脊麻。8.椎管內(nèi)阻滯的順序：自主神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有髓鞘的本體感覺(jué)纖維。具體順序是： 血管舒縮神經(jīng)纖維冷感消失溫感消失對(duì)不同溫度的辨別慢痛快痛觸覺(jué)消失運(yùn)動(dòng)麻痹壓力感消失本體感消失。9.局麻藥的作用部位是脊髓和神經(jīng)根，作用機(jī)制是穿過(guò)神經(jīng)膜，抑制Na+通道，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)10.臨床麻醉基本要求：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松交感神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)阻滯內(nèi)臟和軀體鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻

12、滯肌松作用無(wú)直接鎮(zhèn)靜作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用11.一般交感神經(jīng)阻滯平面比感覺(jué)消失平面高2-4 個(gè)神經(jīng)節(jié)段，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯平面又比感覺(jué)消失平面低1-4個(gè)節(jié)段。12.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)的體位是側(cè)臥低頭屈膝位或坐位；穿刺點(diǎn)選擇L3-4，L2-3，L4-5；主要部位為蛛網(wǎng)膜下隙。13.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應(yīng)證：下肢，下腹部，會(huì)陰部，中短手術(shù)（2-3）14.蛛網(wǎng)膜下隙麻醉禁忌證：穿刺點(diǎn)感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內(nèi)壓增高，病人拒絕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。15.影響蛛網(wǎng)膜下隙阻滯平面調(diào)節(jié)的因素包括：穿刺部位、病人體位、藥液比重、注藥速度、穿刺針尖斜口方向16.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的術(shù)

13、中并發(fā)癥及處理方法：術(shù)中并發(fā)癥處理方法血壓下降、心率緩慢補(bǔ)充血容量，靜注麻黃堿、阿托品呼吸抑制吸氧、輔助呼吸、機(jī)械通氣惡心、嘔吐若因血壓下降引起，先升壓17.肩胛下角平 第 8 胸椎 水平，兩側(cè)髂嵴連線最高點(diǎn)平對(duì)第 4腰椎。17.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的術(shù)后并發(fā)癥及處理方法：1)頭痛：術(shù)后1-3 天。特點(diǎn)為坐起時(shí)明顯，中年女性多見(jiàn)。預(yù)防及治療：細(xì)針穿刺，術(shù)后去枕平臥補(bǔ)液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。6h。2) 尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。3) 蛛網(wǎng)膜下隙感染：后果最嚴(yán)重。4) 暫時(shí)性神經(jīng)癥狀 （Transient Neurologic Symptoms, TNS） ：

14、臨床表現(xiàn) : 腰麻后 12-36h，持續(xù) 2-3 天背痛 , 并放射到臀部下肢，與局麻藥種類(lèi)和手術(shù)體位有關(guān)，與濃度無(wú)關(guān)。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥18.蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的神經(jīng)并發(fā)癥包括：腦神經(jīng)受累、假性腦脊膜炎、粘連性腦脊膜炎、馬尾神經(jīng)綜合征。19.連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）：硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產(chǎn)生連續(xù)硬膜外阻滯，稱(chēng)連續(xù)硬膜外麻醉。20.硬膜外麻醉時(shí)患者的體位是側(cè)臥低頭屈膝位或坐位，穿刺點(diǎn)選擇切口中點(diǎn)相對(duì)應(yīng)脊間隙。21.局麻藥中加用腎上腺素目的是減緩局麻藥吸收速度，延長(zhǎng)作用時(shí)間，但高血壓患者避免加用。22.決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是麻醉藥容量，決定阻滯程度和作用持續(xù)時(shí)間的主要因素是麻醉藥

15、的濃度。23.硬膜外麻醉注射的試驗(yàn)劑量為 3-5ml，目的是排除意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。如果注藥后 5min 內(nèi)出現(xiàn)下肢痛覺(jué)和運(yùn)動(dòng)消失，以及血壓下降等癥狀，提示局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。24.硬膜外間隙的確定方法：阻力突然消失，負(fù)壓現(xiàn)象，無(wú)腦脊液流出。25.影響硬膜外阻滯平面的因素有：導(dǎo)管的位置和方向、藥物容量和主要速度、體位、病人情況（嬰幼兒、老年人、孕婦用量宜少） 。 孕婦用量宜少的原因是 妊娠后期下腔靜脈受壓，硬膜外間隙靜脈充盈，間隙相對(duì)變小，藥物容易擴(kuò)散。26.硬膜外阻滯的適應(yīng)證：頸到足（除開(kāi)胸手術(shù)），禁忌證同脊麻。27.硬膜外麻醉的并發(fā)癥及處理方法：1) 穿破硬脊膜：改換其他麻醉方法2

16、) 穿刺針或?qū)Ч苷`入血管：立即給予面罩輔助通氣，必要時(shí)行氣管插管，還可給予地西泮和肌松藥控制呼吸，同時(shí)給予循環(huán)支持治療。3) 導(dǎo)管折斷：一般不會(huì)引起并發(fā)癥，隨訪。4)全脊麻：維持病人呼吸和循環(huán)功能。出現(xiàn)心搏驟停應(yīng)立即心肺復(fù)蘇。5) 異常廣泛阻滯：6) 脊神經(jīng)根或脊髓損傷：對(duì)癥處理7) 硬膜外血腫： 12h 內(nèi)行椎板減壓術(shù)。28.腰麻與硬膜外麻醉的比較比較蛛網(wǎng)膜下隙阻滯硬膜外隙阻滯相同點(diǎn)脊神經(jīng)阻滯的禁忌證相同穿刺點(diǎn)L3-4、 L4-5C-S注藥腔隙蛛網(wǎng)膜下隙硬膜外隙穿刺針細(xì)， 22-26#粗， 18#給藥方式單次連續(xù)起效快慢持續(xù)時(shí)間短長(zhǎng)擴(kuò)散方式向頭（截?cái)嘈月樽恚┫騼蓚?cè)（節(jié)段性麻醉）生理反應(yīng)快慢快

17、慢麻藥用量少多第五章全身麻醉1.全身麻醉： 經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射麻醉藥，病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生暫時(shí)性（可逆）抑制，以達(dá)到意識(shí)及痛覺(jué)喪失，反射活動(dòng)減弱，有時(shí)可使肌肉松弛。2.全身麻醉的特點(diǎn)：病人意識(shí)消失3.全麻的基本要求：鎮(zhèn)靜（遺忘） 、鎮(zhèn)痛、肌肉松馳、抑制反射。4.全麻分期： 麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒5.全麻分類(lèi)： 吸入麻醉、靜脈麻醉、復(fù)合麻醉、聯(lián)合麻醉。6.最低肺泡氣有效濃度（Minimum Alveolar Concentration, MAC)：在一個(gè)大氣壓下，50%的病人在切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)的最低肺泡氣濃度。7.吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度用最低肺泡氣有效濃度表示。8.吸入麻醉（ inh

18、alational anesthesia ）：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)，產(chǎn)生可逆性全身麻醉作用。9.理想的吸入麻醉藥的特點(diǎn)：1) 不燃燒、不爆炸；2) 在 CO2 吸收劑中穩(wěn)定；3) 麻醉效價(jià)高，能同時(shí)使用高濃度氧；4) 血 / 氣分配系數(shù)小，麻醉加深和減淺迅速；5) 體內(nèi)代謝低，代謝產(chǎn)物不導(dǎo)致肺、腎功能損害；6) 不刺激呼吸，適用于吸入麻醉誘導(dǎo)；7) 不抑制循環(huán)功能；8) 不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，不導(dǎo)致心律失常；9) 能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)耗氧量，不增加顱內(nèi)壓，不誘發(fā)癲癇；10) 不致畸、不致癌。10.氧化亞氮是唯一同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的吸入麻醉藥，由于血/ 氣分配系數(shù)低，禁用于張力性氣胸

19、、閉袢腸梗阻、腦室手術(shù)。11.常用的吸入麻醉藥有：氟烷、恩氟烷、異氟烷、七氟烷（最常用）、地氟烷氧化亞氮、乙醚。12.靜脈全身麻醉藥：經(jīng)靜脈注入人體后，可使病人鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘，直至神志完全消失的藥物。13.常用的靜脈麻醉藥有：硫噴妥鈉、丙泊酚（最常用）、咪達(dá)唑侖、氯胺酮、依托咪酯、-羥基丁酸鈉。其中氯胺酮同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并具有意識(shí)與感覺(jué)分離現(xiàn)象，故稱(chēng)分離麻醉。14.肌松藥分為去極化肌松藥和非去極化肌松藥。前者以琥珀膽堿為代表，臨床特點(diǎn)是持續(xù)去極化、肌顫、全或無(wú)現(xiàn)象、雙相阻滯。后者以筒箭毒堿為代表， 還包括泮庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等，臨床特點(diǎn)為占據(jù)受體、無(wú)肌顫、衰減、強(qiáng)直

20、后易化，膽堿酯酶抑制藥拮抗。15.應(yīng)用肌松藥的注意事項(xiàng)：1) 不能實(shí)施人工通氣是使用肌肉松馳藥的絕對(duì)禁忌證。2) 肌肉松馳藥不是麻醉藥 ,只有肌肉松馳作用。3) 肌肉松馳藥只松馳骨骼肌，對(duì)平滑肌和心肌無(wú)直接作用。4) 膽堿酯酶抑制劑（新斯的明）可拮抗非去極化肌松藥的殘留作用。但應(yīng)同時(shí)使用阿托品，以阻斷乙酰膽堿對(duì)毒蕈堿樣受體興奮所致的不良反應(yīng)（唾液分泌增加、腸痙攣、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心跳停搏）。5) 在拮抗長(zhǎng)效肌松藥時(shí)， 由于拮抗劑作用時(shí)間較短， 其作用消失后肌松藥的殘留作用再次出現(xiàn)可導(dǎo)致呼吸抑制。6) 應(yīng)通過(guò)多種方法 （尺神經(jīng)刺激器、 拇指收縮、 抬頭試驗(yàn)、 雙手握力、 病人潮氣量、 呼氣末 CO

21、2分壓、動(dòng)脈血?dú)猓┐_認(rèn)肌松藥作用完全消失后，才可撤除輔助或控制呼吸。7)琥珀膽堿可引起短暫的血鉀升高，眼壓、 顱壓升高， 因此禁用于嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、 截癱、 青光眼、顱壓升高者。8) 體溫降低可使肌松藥的作用延長(zhǎng)，吸入麻醉藥、某些抗生素（鏈霉素、慶大霉素、多粘菌素）及硫酸鎂等可增強(qiáng)飛去計(jì)劃肌松藥的作用9) 合并神經(jīng)肌接頭疾病者慎用飛去計(jì)劃肌松藥10) 有的肌松藥有組胺釋放作用，有哮喘史和過(guò)敏體質(zhì)者慎用。16.麻醉性鎮(zhèn)痛藥（ narcotic analgesics, narcotics ）：能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)解除或減輕疼痛， 并能消除因疼痛而引起的情緒反應(yīng)的藥物。常用藥物有嗎啡、芬太尼、舒芬

22、太尼、雷米芬太尼。17.全身麻醉的適應(yīng)證：1) 對(duì)生命功能 (特別是自主呼吸 )有較大干擾的手術(shù)或有創(chuàng)檢查；2) 不合作的病人 (如小兒、精神病人 )3) 清醒病人不能耐受的特殊醫(yī)療干預(yù)(如低溫、控制性降壓 )4) 病人必須保持難于耐受的特殊體位或長(zhǎng)時(shí)間的固定體位時(shí)；5) 必須機(jī)械通氣的手術(shù)和檢查；6) 同時(shí)在全身多部位的手術(shù)；7)傷害性刺激強(qiáng)烈但又很短暫的檢查和治療(如腸鏡檢查、電休克、心房纖顫電復(fù)律等)；8) 不便于實(shí)施局部麻醉的區(qū)域手術(shù)(如顱內(nèi)手術(shù) )；9) 病人要求術(shù)中完全無(wú)知曉；10) ICU 中為危重病人降低全身或重要器官的耗氧量。18.全身麻醉的并發(fā)癥及處理方法：（ 1）呼吸系統(tǒng)

23、并發(fā)癥：1) 呼吸抑制：輔助或控制呼吸，解除病因2) 嘔吐與誤吸：給予氨茶堿、抗生素，生理鹽水沖洗支氣管，給予大量糖皮質(zhì)激素，機(jī)械呼吸治療3) 呼吸道梗阻：洗凈呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣，給予大量糖皮質(zhì)激素，氣管內(nèi)插管，緊急氣管切開(kāi)。4) 急性肺不張：抗生素、胸部物理治療、纖維支氣管鏡吸痰。（ 2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：1) 低血壓：對(duì)癥治療2) 高血壓：解除誘因，酌情給予血管舒張藥。3) 心律失常：發(fā)生室顫行電除顫，并按心肺復(fù)蘇處理。4) 心臟驟停：最常見(jiàn)原因是缺氧，按心肺腦復(fù)蘇處理。（ 3）體溫異常：1) 體溫升高：提高吸入氧濃度，靜注咪達(dá)唑侖，物理降溫，警惕惡性高熱。2) 低溫：主動(dòng)升溫措施

24、（ 4）麻醉蘇醒延遲：維持呼吸循環(huán)正常的基礎(chǔ)上查明原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。19.決定吸入麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)的因素：1) 麻醉藥的吸入濃度2) 肺泡每分鐘通氣量3) 心排出量4) 吸入麻醉藥的血 / 氣分配系數(shù)5) 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差20.全憑靜脈麻醉（ total intravenous anesthesia, TIVA）：靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。21.靜 -吸復(fù)合麻醉： 在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上， 持續(xù)或間斷吸入低濃度的揮發(fā)性麻醉藥， 既可維持麻醉相對(duì)穩(wěn)定，又可減少吸入及靜脈麻醉藥的用量，有利于麻醉后迅速蘇醒。22.理想的靜脈麻醉藥應(yīng)具備

25、如下條件：1) 易溶于水，水溶液性能穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體無(wú)刺激性2) 起效快，清除迅速，麻醉深度可控性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性或毒性3) 對(duì)呼吸、循環(huán)無(wú)抑制作用4) 有鎮(zhèn)痛作用5) 麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)時(shí)無(wú)不良反應(yīng)6) 不誘發(fā)組胺釋放第六章氣道管理1.上呼吸道包括：鼻、口、咽、喉；下呼吸道包括：氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管。2.呼吸道各部分引起氣道梗阻的因素：1) 鼻：鼻息肉，鼻中隔偏曲以及炎癥引起的粘膜水腫和分泌物增加2) 咽：扁桃體腫大，舌后墜3) 喉：反復(fù)插管刺激或在喉頭的手術(shù)操作刺激。4) 氣管和支氣管：痰液或異物阻塞，頸部巨大腫瘤侵犯或壓迫。3.影響解剖氣到通常的常見(jiàn)原因及處理：（ 1）分泌物、出血

26、、異物：吸引器吸引、手或器械輔助清除、直接喉鏡明視下吸引或清除（ 2）舌后墜：?jiǎn)问痔ьW法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴(yán)禁頭后仰必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除（ 3）喉痙攣：輕度，刺激解除后多自行緩解；中度，麻醉劑純氧面罩加壓給氧、適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸；重度，使用麻醉藥和肌松劑解痙、立即行氣管插管、必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺（ 4）支氣管痙攣：吸氧或麻醉機(jī)面罩輔助給氧、解痙藥物治療（ 5）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常：呼吸球囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸、氣管插管控制呼吸4.面罩通氣的適應(yīng)證：1) 無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)2) 氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮3) 緊急情況下輔助或控制呼

27、吸5.面罩通氣的并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重），眼、口、鼻周軟組織壓傷，喉痙攣（少見(jiàn)）6.氣管插管分為：氣管內(nèi)插管、支氣管內(nèi)插管7.氣管插管的并發(fā)癥：1) 氣管插管所引起的損傷2) 氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管不暢3) 痰液過(guò)多或痰痂4) 導(dǎo)管過(guò)深致意外單肺通氣5) 麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障8.管理氣道的常用方法：口咽通氣管、鼻咽通氣管、面罩通氣、喉罩通氣、氣管插管9.困難氣道（ difficult airway ）：一般是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生、急診科醫(yī)生或ICU 醫(yī)生，在給病人面罩通氣和 / 或直接喉鏡下氣管插管時(shí)，發(fā)生困難。包括：面罩通氣困難和直接喉鏡插管困難。面罩通氣困難 指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻

28、醉醫(yī)生或急診ICU 醫(yī)生，在沒(méi)有特殊器械及其他人員的幫助下，面罩給予純氧正壓通氣過(guò)程中，出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2 大于 90%的患者無(wú)法維持SpO2 在 90%以上。 直接喉鏡插管困難：在常規(guī)喉鏡暴露下，無(wú)法看到聲門(mén)的任何部分；在常規(guī)喉鏡暴露下，插管時(shí)間超過(guò)10 分鐘或嘗試3 次以上仍插管失敗者。10.張口度： 最大張口時(shí)，上下門(mén)齒之間的距離，正常值3.5 - 5.6 cm11.甲頦間距： 頭后仰至最大限度時(shí)，甲狀軟骨至下頜骨頦突之間的距離。正常值6.5cm12.頸部活動(dòng)度：最大限度曲頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值90°13.Mallampati試驗(yàn)：（必考！）級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腭弓

29、、懸雍垂級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分被舌根遮蓋級(jí)：僅見(jiàn)軟腭級(jí)：未見(jiàn)軟腭- 級(jí)插管一般無(wú)困難，- 級(jí)插管多有困難。14.困難氣道的常用處理方法：1) 置入喉罩通氣（首選）2) 纖支鏡引導(dǎo)插管（金標(biāo)準(zhǔn)）3) 置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管4) 經(jīng)氣管?chē)娚渫?) 逆行引導(dǎo)插管6) 緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)第十三章ALI 和 ARDS1.急性呼吸衰竭（acute respiratory failure, ARF ）：原來(lái)呼吸功能正常，由于各種突發(fā)原因引起嚴(yán)重肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征

30、。2.ARF的診斷： 在海平面靜息狀態(tài)下吸入一個(gè)大氣壓空氣、排除心內(nèi)解剖分流等因素條件下PaO260mmHg ，或伴有 PaCO2 50mmHg。3.急性肺損傷（ ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。4.ALI/ARDS 的病因：肺部直接損傷：1) 胃內(nèi)容物誤吸2) 肺部感染（病毒、細(xì)菌或毒素）3) 創(chuàng)傷（肺挫傷等）4) 吸入毒性氣體或煙霧5) 放射線6) 淹溺7) 脂肪栓塞等肺外間接損傷：1) 膿毒癥2) 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷3) 休克4)

31、 急性胰腺炎5) 輸血相關(guān)性急性肺損傷（ TRALI)6) 體外循環(huán)等7) 長(zhǎng)期吸入純氧5 ARDS 的病理改變特征是彌漫性肺泡損傷（DAD），病理改變過(guò)程分為滲出期、增生期、纖維化期。早期病理特征為非心源性高滲透性肺水腫。6.ALI/ARDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 急性起病2) PaO2/FiO 2 300mmHg （無(wú)論是否使用 PEEP）3) 線胸片雙肺浸潤(rùn)影4) 肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)18mmHg 或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)： 在 ALI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，凡PaO2/FiO 2 200mmHg ，即可診斷7.ARDS 的治療原則： 消除原發(fā)病因、支持呼

32、吸、改善循環(huán)和組織氧供，病因治療和防治并發(fā)癥，維護(hù)肺和其他器官功能8. 氧合指數(shù)（ PaO2/FiO 2）是診斷 ARDS和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。第十四章MODS1.多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等急性危重病的情況下，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生與原發(fā)病無(wú)關(guān)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床過(guò)程。2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：炎性介質(zhì)過(guò)量釋放或失控，形成瀑布樣連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制過(guò)度激活引起自身破壞，臨床上機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)成為SIRS。3.代償性

33、抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）：機(jī)體在創(chuàng)傷、感染、休克等刺激下釋放大量促炎介質(zhì)引起SIRS的同時(shí)，也釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)，防止或減輕SIRS引起的自身組織損傷，但也可發(fā)展為特異性的免疫系統(tǒng)障礙，這種狀態(tài)稱(chēng)為CARS。4.誘發(fā) MODS 的高危因素：1) 持續(xù)存在感染灶或持續(xù)存在炎性病灶2) 基礎(chǔ)臟器功能失常3) 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇4) 年齡 55 歲5) 大量反復(fù)輸血6) 嚴(yán)重創(chuàng)傷7) 持續(xù)性高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥8) 使用抑制胃酸藥物9) 長(zhǎng)期嗜酒5.SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下四項(xiàng)中的兩項(xiàng)或以上1) 體溫 38或 36，2) 心率 90bpm ，3) 呼吸頻率大于 20

34、次 / 分或 PaCO2 32mmHg4) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 12000/mm 3 或小于 4000/mm 3 或幼稚細(xì)胞 10%6.SIRS的分期： 局部反應(yīng)期、全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期、全身炎癥反應(yīng)期、代償性全身抗炎反應(yīng)綜合征期、免疫不協(xié)調(diào)期。7.MODS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 循環(huán)系統(tǒng)： SBP90mmHg ，并持續(xù) 1h 以上，或需循環(huán)藥物支持才能維持穩(wěn)定2) 呼吸系統(tǒng)：同 ARDS3) 腎臟：血清肌酐濃度大于 177 mol/L 伴有少尿或多尿，或需要血液透析4)肝臟：血清總膽紅素大于34.2 mol/L ，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限2 倍以上，或有感性腦病5) 胃腸道：上消化道出血， 24h 出血量大

35、于 400ml ，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔6) 血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)小于50× 109/L 或減少 25%，或 DIC7) 代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量減低，需用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力8) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)： GCS評(píng)分 7 分第十五章心肺腦復(fù)蘇1.心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonarycerebral resuscitation,CPCR）：是研究心跳驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過(guò)程的方法，其目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。2.心搏驟停（ card

36、iac arrest, CA ）：指因各種急性原因?qū)е虏∪诵呐K突然喪失泵血功能，血液的有效循環(huán)完全停止的一種病理生理狀態(tài)，意味著 “臨床死亡 ”開(kāi)始。3.心肺復(fù)蘇（ cardiopulmonary resuscitation, CPR ）：針對(duì)心跳驟停所采取的一系列搶救措施，稱(chēng)心肺復(fù)蘇。4.心搏驟停的病因：1) 心源性： AMI、心臟破裂、心導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜引起的室顫2) 非心源性：意外事件（窒息、電擊傷、溺水、自縊） ，嚴(yán)重中毒，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，迷走反射，藥物過(guò)量和不良反應(yīng)，低氧血癥5.導(dǎo)致心搏驟停的基本環(huán)節(jié)：冠脈血流量減少、心律失常、心肌收縮力減弱、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化6.心搏驟停的表現(xiàn)

37、形式：室顫、心搏停止、心電機(jī)械分離，最初表現(xiàn)以室顫最常見(jiàn)。7.心搏驟停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 意識(shí)突然喪失；2) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失；3) 自主呼吸消失；4) 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。8.CPCR的三階段、九步驟：1) 基礎(chǔ)生命支持：氣道控制、呼吸支持、循環(huán)支持2) 高級(jí)生命支持：藥物治療3) 長(zhǎng)程生命支持： ECG、電除顫、判斷蘇醒可能、腦復(fù)蘇、加強(qiáng)醫(yī)療9.胸外心臟按壓術(shù)：病人去枕仰臥于堅(jiān)實(shí)物體上，術(shù)者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部1/2 中軸線上， 施壓于胸骨， 使成人胸骨下陷 3.8 5cm，心臟即受到擠壓而將心室內(nèi)血液排出，當(dāng)手腕放松，胸廓自然回位，胸腔內(nèi)的負(fù)壓使腔靜脈血回流于心臟，如此反復(fù)，按壓頻率約100 次分鐘，小兒按壓 120次分左右。按壓、放松時(shí)間比：1:110.維持呼吸道通暢的方法：仰頭抬頦法、下頜前推法、清潔呼吸道11.心臟按壓有效的標(biāo)志：按壓時(shí)有大動(dòng)脈