抗菌藥物(看)

1、常見抗菌藥物的藥理作用常見抗菌藥物的藥理作用特點(diǎn)及注意事項(xiàng)特點(diǎn)及注意事項(xiàng)哈醫(yī)大四院臨床藥師室哈醫(yī)大四院臨床藥師室梁梁 晶晶有區(qū)別嗎？有區(qū)別嗎？抗炎抗炎抗感染抗感染抗菌藥抗菌藥抗生素抗生素炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)抗炎藥抗炎藥是指抑制炎癥因子產(chǎn)是指抑制炎癥因子產(chǎn)生或釋放的藥物，通生或釋放的藥物，通過抑制炎癥因子的產(chǎn)過抑制炎癥因子的產(chǎn)生，使炎癥得以減輕生，使炎癥得以減輕至消退，同時(shí)使炎癥至消退，同時(shí)使炎癥引起的疼痛得以緩解引起的疼痛得以緩解 感染性炎癥感染性炎癥非感染性炎癥非感染性炎癥抗感染是指殺抗感染是指殺滅或抑制各種滅或抑制各種病原微生物的病原微生物的作用。作用?？共《舅幬锟共《舅幬锟辜?xì)菌、真菌藥抗細(xì)菌

2、、真菌藥物物抗非典型病原體抗非典型病原體藥物等藥物等抗感染抗感染抗菌藥抗菌藥凡對(duì)細(xì)菌具有抑制凡對(duì)細(xì)菌具有抑制和殺滅作用的物質(zhì)和殺滅作用的物質(zhì)統(tǒng)稱為抗菌藥物統(tǒng)稱為抗菌藥物人工合成藥人工合成藥抗生素抗生素抗生素抗生素有各種微生物（細(xì)有各種微生物（細(xì)菌、真菌、放線菌菌、真菌、放線菌屬）產(chǎn)生的，能殺屬）產(chǎn)生的，能殺滅或抑制其他微生滅或抑制其他微生物的物質(zhì)。物的物質(zhì)。人工半合成抗生人工半合成抗生素素天然抗生素天然抗生素 抗生素是具有抗病原體活性的一大類物質(zhì)，細(xì)菌、真菌、放線菌等微生物在代謝中產(chǎn)生的，對(duì)細(xì)菌和其他微生物以及腫瘤細(xì)胞具有抑制和殺滅作用的一類物質(zhì)，作用范圍包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲、腫瘤細(xì)胞等。絲

3、裂霉素、阿霉素等抗生素就是具有抗腫瘤細(xì)胞作用的抗生素。 抗菌素是指對(duì)細(xì)菌和微生物具有抑制和殺滅作用的一類抗生素，抗菌素是抗生素中重要組成部分，抗菌素不具有抗腫瘤作用。 內(nèi)容內(nèi)容各類常用抗菌藥物個(gè)各類常用抗菌藥物個(gè)論論濃度依賴性抗菌藥物作用特濃度依賴性抗菌藥物作用特點(diǎn)點(diǎn)時(shí)間依賴性抗菌藥物作用特時(shí)間依賴性抗菌藥物作用特點(diǎn)點(diǎn)常用抗菌藥物的分常用抗菌藥物的分類類基本概基本概念念基本概念w 抗菌譜抗菌譜 抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。w 抗菌活性抗菌活性 藥物抑制或殺滅細(xì)菌的能力。藥物抑制或殺滅細(xì)菌的能力。w 抑菌藥抑菌藥 僅能抑制細(xì)菌的生長和繁殖而不能將其殺滅的藥

4、物。僅能抑制細(xì)菌的生長和繁殖而不能將其殺滅的藥物。w 最低抑菌濃度（最低抑菌濃度（MICMIC）藥物能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃藥物能抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長的最低濃度。度。w 殺菌藥殺菌藥 不僅抑制細(xì)菌的生長，并能將其殺滅的藥物。不僅抑制細(xì)菌的生長，并能將其殺滅的藥物。w 最低殺菌濃度（最低殺菌濃度（MBCMBC）藥物能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。藥物能殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。抗菌藥物的分類抗菌藥物的分類w 化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類，大環(huán)內(nèi)酯類和 喹諾酮類等。喹諾酮類等。w 按抗菌譜分類：廣譜抗菌藥，窄譜抗菌藥。按抗菌譜分類：廣譜

5、抗菌藥，窄譜抗菌藥。殺菌劑殺菌劑-內(nèi)酰胺類（繁殖期殺菌劑）內(nèi)酰胺類（繁殖期殺菌劑）氨基糖苷類（靜止期殺菌劑）氨基糖苷類（靜止期殺菌劑） 磷霉素（快速殺菌劑）磷霉素（快速殺菌劑）糖肽類（快速殺菌劑）糖肽類（快速殺菌劑） 利福霉素類（殺菌劑）利福霉素類（殺菌劑） 氟喹諾酮類（快速殺菌劑氟喹諾酮類（快速殺菌劑 ）抑菌劑抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）大環(huán)內(nèi)酯類（快速抑菌劑）四環(huán)素類（快速抑菌劑）四環(huán)素類（快速抑菌劑）氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）氯霉素類或酰胺醇類（快速抑菌劑）林可霉素類（快速抑菌劑）林可霉素類（快速抑菌劑）磺胺類（慢速抑菌劑）磺胺類（慢速抑菌劑）w 按藥效學(xué)作用方式分類：按藥效學(xué)作

6、用方式分類： 時(shí)間依賴性抗菌藥、濃度依賴性抗菌藥時(shí)間依賴性抗菌藥、濃度依賴性抗菌藥u抗菌活性分類：抑菌藥，殺菌藥?？咕钚苑诸悾阂志?，殺菌藥。濃度依賴型濃度依賴型藥物療效與藥物療效與CmaxCmax（劑量）有關(guān)，藥物劑量）有關(guān)，藥物抗菌活性隨藥物濃抗菌活性隨藥物濃度的增大而增大。度的增大而增大。時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型藥物療效與濃度大藥物療效與濃度大于于MICMIC時(shí)間有關(guān)，時(shí)間有關(guān)，濃度到達(dá)一定程度濃度到達(dá)一定程度以后，再增加劑量以后，再增加劑量，抗菌療效不增加，抗菌療效不增加PK/PDPK/PD常用抗菌藥物的時(shí)間依賴型和濃度依賴型分型常用抗菌藥物的時(shí)間依賴型和濃度依賴型分型濃度依賴性藥物作用

7、特點(diǎn)濃度依賴性藥物作用特點(diǎn)l氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑l持續(xù)后效應(yīng)l投藥目標(biāo)為達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大l在此類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)中，24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC，Cmax/MIC 是療效相關(guān)的主要參數(shù)時(shí)間依賴性藥物作用特點(diǎn)時(shí)間依賴性藥物作用特點(diǎn)l-內(nèi)酰胺類 (青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳青酶烯類)，克林霉素和大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)、鏈、萬古l持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度l在藥物濃度達(dá)到MIC的4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和l殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間，不提倡增加給藥劑量和給藥頻次，推薦持續(xù)的或延長時(shí)間的靜脈滴注l血藥濃度超過MIC時(shí)間（TMIC)是與臨床療效相

8、關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物的作用機(jī)制 到目前為止，臨床使用的抗菌藥物有20多個(gè)類別，其作用機(jī)制可歸納為以下幾種： 破壞細(xì)菌細(xì)胞壁破壞細(xì)菌細(xì)胞壁 青霉素、頭孢菌素、萬古霉素、磷霉素 干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、大環(huán)內(nèi) 酯類和氨基糖苷類 抑制細(xì)菌抑制細(xì)菌DNADNA合成合成 利福平、喹諾酮類 干擾葉酸合成途徑干擾葉酸合成途徑 磺胺、 TMP 影響胞漿膜的通透性影響胞漿膜的通透性 多粘菌素、制霉素、兩性霉素內(nèi)酰胺類 作用機(jī)制：作用于青霉素結(jié)合蛋白（penicillin binding proteins，PBPs），表現(xiàn)為抑制轉(zhuǎn)肽酶的轉(zhuǎn)肽作用，阻礙了交叉聯(lián)接，從而導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)

9、胞壁缺損，使菌體失去滲透屏障，膨脹裂解；同時(shí)借助細(xì)菌的自溶酶（autolysins）溶解而產(chǎn)生抗菌作用。G+G+菌細(xì)胞壁粘肽含量高菌細(xì)胞壁粘肽含量高繁殖期細(xì)菌需要合成大量的細(xì)胞壁粘肽繁殖期細(xì)菌需要合成大量的細(xì)胞壁粘肽哺乳動(dòng)物的細(xì)胞沒有細(xì)胞壁哺乳動(dòng)物的細(xì)胞沒有細(xì)胞壁青霉素類作用特點(diǎn)青霉素類作用特點(diǎn)w 屬繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑，顯效強(qiáng)而快w 水溶性好，組織分布廣，在大多數(shù)組織器官和體液中可達(dá)有效濃度w 毒性低w 對(duì)敏感菌療效肯定，但抗菌譜窄 G+球菌、G+桿菌、G-球菌、螺旋體w 價(jià)廉、藥源充足青霉素類不良反應(yīng)青霉素類不良反應(yīng)w 過敏反應(yīng)： 過敏性休克過敏性休克最為嚴(yán)重w 局部刺激癥狀：紅腫、疼

10、痛、硬結(jié)；w 青霉素腦?。捍髣┝快o脈注射可引起精神錯(cuò)亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。青霉素類注意事項(xiàng)青霉素類注意事項(xiàng)w青霉素類屬繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑、時(shí)間依賴性抗時(shí)間依賴性抗生素生素，每日劑量以分次給藥為宜；w大劑量靜脈給藥時(shí)，速度不宜過快，以免使藥物在腦脊液中濃度過高而引起“青霉青霉素腦病素腦病”；頭孢菌素類的作用特點(diǎn)頭孢菌素類的作用特點(diǎn) 頭孢菌素類屬繁殖期殺菌劑繁殖期殺菌劑，常用于嚴(yán)重感染 毒性低微毒性低微，可安全的用于小兒、老人、孕婦和哺乳期婦女 抗菌譜廣抗菌譜廣，對(duì)各?？瞥Ｒ娭虏【母采w率高 不少品種耐酸耐酸，可供口服 對(duì)多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，耐酶耐酶 引起過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)特別是過敏休克

11、的發(fā)生率明顯低發(fā)生率明顯低于青霉素頭孢菌素作用特點(diǎn)頭孢菌素作用特點(diǎn) 頭孢菌素的抗菌譜均比較廣，但各代頭孢的側(cè)重點(diǎn)不同。根據(jù)頭孢菌素的抗菌譜、抗菌強(qiáng)度、對(duì) 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、對(duì)腎臟的毒性分為四代。特征特征第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代對(duì)對(duì)G（+）菌活性菌活性+/+對(duì)對(duì)G（-）菌活性菌活性+/+對(duì)綠膿桿菌對(duì)綠膿桿菌-/+酶穩(wěn)定性酶穩(wěn)定性差差中中強(qiáng)強(qiáng)更強(qiáng)更強(qiáng)腎毒性腎毒性有有小小無無無無頭孢菌素類不良反應(yīng)頭孢菌素類不良反應(yīng)w 常見者為過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克w 靜脈給藥可發(fā)生靜脈炎w 第一代的頭孢噻吩、頭孢噻啶和頭孢氨芐大劑量時(shí)可出現(xiàn)腎臟毒性w 第三、四代頭孢菌素偶見二重感染w 頭孢

12、孟多、頭孢哌酮高劑量可出現(xiàn)低凝血酶原血癥或血小板減少其它其它-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素頭霉素類：頭霉素類：頭孢西丁、頭孢米諾碳青霉烯類：碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南單環(huán)酰胺類：?jiǎn)苇h(huán)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢 抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染?？咕V最廣，抗菌作用最強(qiáng)；對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無效。氨基糖苷類氨基糖苷類天然來源天然來源 鏈霉素（鏈霉素（streptomycin）、）、慶大霉素（慶大霉素（gentamicin） 妥布

13、霉素妥布霉素( (tobramycin)、卡那霉素卡那霉素( (kanamycin )半合成品半合成品 阿米卡星阿米卡星( (amikacin)、奈替米星、奈替米星( (netilmicin)作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成的全過程作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成的全過程氨基糖苷類作用特點(diǎn)氨基糖苷類作用特點(diǎn)屬靜止期殺菌藥，殺菌完全屬靜止期殺菌藥，殺菌完全 抗菌譜廣，對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿抗菌譜廣，對(duì)包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和包括耐甲氧西林葡萄球菌在內(nèi)的革蘭氏陽性菌均有良菌和包括耐甲氧西林葡萄球菌在內(nèi)的革蘭氏陽性菌均有良好的抗菌活性，好的抗菌活性， 屬濃度依賴性抗生素，具抗菌后

14、效應(yīng)，每日一次給藥屬濃度依賴性抗生素，具抗菌后效應(yīng)，每日一次給藥不需做皮試，使用方便不需做皮試，使用方便相對(duì)于頭孢菌素，價(jià)格較低相對(duì)于頭孢菌素，價(jià)格較低但對(duì)革蘭氏陰性桿菌的作用更為突出但對(duì)革蘭氏陰性桿菌的作用更為突出氨基糖苷類不良反應(yīng)氨基糖苷類不良反應(yīng)耳毒性耳毒性前庭功能損害、耳蝸神經(jīng)損害。鏈霉素以前庭功能損害為主；卡那霉素、阿米卡星主要為耳蝸神經(jīng)損害；慶大霉素、妥布霉素二方面均有損壞。腎毒性腎毒性蛋白尿、管形尿、血尿，嚴(yán)重時(shí)無尿、氮質(zhì)血癥和腎衰卡那霉素慶大霉素妥布霉素阿米卡星鏈霉素神經(jīng)肌肉阻斷作用神經(jīng)肌肉阻斷作用 與用藥劑量和途徑有關(guān)，大劑量腹膜內(nèi)或靜滴速度過快多見 鏈霉素卡那霉素奈替米星阿

15、米卡星慶大霉素妥布霉素。過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)氨基糖苷類注意事項(xiàng)w 這是一類毒性較強(qiáng)毒性較強(qiáng)的藥物，不能作為輕、中度感染和門診一線用藥w 推薦C Cmax/MICmax/MIC為為10-1210-12，超過此峰濃度值不會(huì)提高療效w 與每日多次給藥相比，長間歇給藥長間歇給藥可以縮短療程，獲得更大的Cmax，增強(qiáng)抗菌活性，降低耳毒性和腎臟毒性，減少耐藥菌株的產(chǎn)生w 療程不宜超過2周，有條件的應(yīng)檢測(cè)血藥濃度w 盡量避免與加重毒性的藥物聯(lián)用，如利尿劑、紅霉素、肌松藥、堿性藥物等w 新生兒和嬰幼兒慎用，因?yàn)樗幬镌趦?nèi)耳停留時(shí)間較長大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為： 14元大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、羅紅霉素 15元大

16、環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 16元大環(huán)內(nèi)酯類 麥迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，羅他霉素作用機(jī)制：不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體作用機(jī)制：不可逆地結(jié)合到細(xì)菌核糖體50S50S亞基的靶位亞基的靶位上，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。上，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類作用特點(diǎn) 為快速抑菌藥，抗菌譜較窄快速抑菌藥，抗菌譜較窄，對(duì)G+菌和部分G-菌有抗菌作用，對(duì)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐藥金葡菌有一定的抗菌活性。 主要使用在-內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌，彎曲菌、某些厭氧菌、奴卡菌、分枝桿菌和弓形體等。不易進(jìn)入血腦屏障主要經(jīng)膽汁排泄進(jìn)入腸道循環(huán)。毒性低，主

17、要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液口服給藥時(shí)不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物大環(huán)內(nèi)酯類注意事項(xiàng)w 酯化物具肝毒性，紅霉素口服后胃腸道反應(yīng)多見w 妊娠期、肝功能損害者避免使用w 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，有較長的PAE。w 某些大環(huán)內(nèi)酯類藥物T1/2較長，可考慮特殊的給藥方案。如阿奇霉素血漿如阿奇霉素血漿T1/2T1/2為為24h24h，組織，組織T1/2T1/2可達(dá)可達(dá)72h,72h,連續(xù)三日連續(xù)三日給藥，停藥七天，仍可使組織中保持有效濃度。給藥，停藥七天，仍可使組織中保持有效濃度。喹諾酮類作用特點(diǎn) 喹諾酮類藥物是一種廣譜、高效、低毒的

18、人工合成抗菌藥物。該類抗菌藥通過抑制DNA螺旋酶，使蛋白質(zhì)和mRNA合成失去控制，從而達(dá)到抗菌作用。第一代：萘丁酸、吡哌酸 因副作用大已基本淘汰。第二代：諾氟、氧氟、環(huán)丙，左旋氧氟沙星 主要用于腸道感染。第三代：司巴、托氟、加替、格帕沙星 對(duì)肺炎球菌等G+菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星 對(duì)G+菌和厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌活性。喹諾酮類作用特點(diǎn)喹諾酮類作用特點(diǎn)w 抗菌譜廣抗菌譜廣，尤其對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的G-桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用，對(duì)金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品種對(duì)結(jié)核桿菌，支原體，衣原體及厭氧菌也有作用；w 細(xì)菌對(duì)本類藥與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性無交叉耐藥性；w 體內(nèi)分布廣，組織體液濃度高；w 消除半衰期長，血漿蛋白結(jié)合率低（14%30%），多數(shù)經(jīng)尿排泄，尿中濃度高；w 適用于敏感菌所致的尿路感染、