骨結核備課模板

1、 徐州醫(yī)學院附屬市立醫(yī)院 外科學 教研室集體備課記錄 時間： 2014 年 8 月 20 日 地點： 徐州醫(yī)學院附屬市立醫(yī)院示教室 參加人員：主任醫(yī)師（教研室主任）、張魯勤主任醫(yī)師（理論課教學組長）、朱偉主任醫(yī)師（見習課教學組長）、陳德志主任醫(yī)師（內分泌科科主任）、王昭玲主任醫(yī)師（內分泌科科副主任）、火焱副主任醫(yī)師（內分泌科教學秘書）、王勃主治醫(yī)師等 備課題目：骨與關節(jié)，外科學人衛(wèi)版第8版 備課記錄：一、教學目的與要求：1、了解骨與關節(jié)結核的發(fā)病機理。2、掌握骨與關節(jié)結核診斷及治療原則、熟悉手術指征及禁忌癥。3、熟悉脊柱結核膝關節(jié)結核、診斷及治療原則。二、教學重點、難點、疑點：重點 1、骨與關

2、節(jié)結核的發(fā)病機理、病理改變、臨床分型 2、骨與關節(jié)結核診斷及治療原則、手術指征及禁忌癥 3、脊柱結核、膝關節(jié)結核、診斷及治療原則 難點 1、骨與關節(jié)結核的發(fā)病機理。2、骨與關節(jié)結核診斷及治療原則、熟悉手術指征及禁忌癥。3、脊柱結核及膝關節(jié)結核、診斷及治療原則。三、教學方法：講授法，多媒體輔助教學四、教具或教學手段：多媒體教學設備，課件五、教學內容和步驟及時間分配授課內容： 骨與關節(jié)結核概論：1、90%繼發(fā)于肺，多通過血流傳播，一定誘因下起病，好發(fā)于兒童及青少年，30歲以下的病人占80%。2、 脊柱約占一半，其次是膝、髖、肘關節(jié)。一、骨結核概述骨結核是以骨質破壞為主的慢性特異性感染。系繼發(fā)性結核

3、病，多發(fā)生于兒童和青年。結核菌經(jīng)血形到達骨或關節(jié)，停留在血管豐富的松質骨內，如椎體、骺和干骺端或關節(jié)滑膜而發(fā)病。1、 病理改變：分為滲出性病變?yōu)橹?、增殖性病變?yōu)橹骱透衫覙訅乃罏橹餍?。病理上將骨結核分為滲出型、肉芽腫型、干酪壞死型。病理分型反映整個病程的不同階段，可以同時出現(xiàn)。各種不同病理類型可出現(xiàn)不同的X線表現(xiàn)。滲出型的明顯的骨質疏松及骨膜反應；肉芽型病變由于在骨小梁形成陷窩狀吸收而出現(xiàn)溶骨帶；而干酪型則隨骨質迅速壞死而出現(xiàn)死骨，及由于病灶擴展軟化而有空洞形成。病變可以穿破骨皮質進入軟組織形成寒性膿腫或穿破皮膚形成瘺道。2、臨床特點：1. 臨床起病緩慢，病程長，局部可有腫、痛和功能障礙?；灆z

4、查：血沉增塊。備注：PPT（5分鐘）圖片（5分鐘）3臨床分型：1）、松質骨結核：中心型：血供差、壞死為主，死骨、死腔 邊緣型：血供好、被吸收、骨缺損2）、密質骨結核：髓腔開始，溶骨性破壞， 蔥皮樣增生，病理性骨折二、滑膜結核 充血、腫脹、炎性浸潤、纖維蛋白塊形成、晚期滑膜增厚 也見于腱鞘、大轉子和三角肌下滑膜 三、全關節(jié)結核 病變緩慢，也可突發(fā)高熱、局部紅腫、易誤診為急性化膿性關節(jié)炎四、晚期并發(fā)癥 周圍膿腫形成，流住到其他地方穿破皮膚，竇道形成，混合感染，內臟淀粉樣變死亡 關節(jié)脫位，半脫位，病理骨折 關節(jié)畸形和強直 肢體縮短畸形 脊柱結核致截癱五、病理： 最初是單純骨結核或單純滑膜結核，關節(jié)軟

5、骨未損害，及時治療可保全關節(jié)功能，進一步發(fā)展可成為全關節(jié)結核。單純性滑膜結核 或單純性骨結核關節(jié)軟骨完好。 全關節(jié)結核關節(jié)軟骨面損害 繼發(fā)感染 瘺管或竇道 六、臨床表現(xiàn)：1、起病緩慢，中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟.有兒童者“夜啼”。晚期膿腫形成，無“紅、熱”稱“冷膿腫”、“寒性膿腫” 2、 病變部位多單發(fā),可有多發(fā)。3、 病變部位疼痛4、 關節(jié)腫脹、積液，半屈肌肉萎縮、梭形腫脹。5、 冷膿腫（寒性膿腫）形成6、 混合感染7、 脊柱結核冷膿腫壓迫截癱8、 病理性脫位、骨折9、 后遺癥：關節(jié)纖維性強直，關節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形，兒童肢體不等長。備注：PPT（5

6、分鐘）圖片（5分鐘）病例（15分鐘）七、檢 查：1、實驗室檢查：Hb、WBC正?；?、ESR（是判斷病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標）、TB菌（+）膿液培養(yǎng)陽性率70%。2、影像學檢查：2個月后才有X線改變，骨核掃描可早期顯示病灶，CT對冷膿腫、死骨、病骨可顯示，MRI了解脊髓情況，B超可探查深部冷膿腫的位置和大小。X-Ray表現(xiàn)：對明確診斷非常重要1、松質骨：中心型：早期骨小梁模糊、磨砂玻璃樣改變， 小死骨、吸收、空洞 邊緣型：骨質缺損，軟組織腫脹 2、密質骨：層狀骨膜增生 3、滑膜Tb：骨質疏松、間隙暗亮4、全關節(jié)Tb：軟骨下骨破壞，間隙變窄，脫位、半脫位。八、診斷：病史、癥狀、體征、X線、

7、實驗室檢查單純滑膜Tb確診：靠細菌培養(yǎng)及病理檢查九、鑒別：1、類風濕關節(jié)炎：2025歲，女性，多關節(jié)，好發(fā)于手足 對稱、類風濕因子（+）2、強直性脊柱炎：1535歲，男性多發(fā)，無膿、無死骨期,一側骶關節(jié)受累難區(qū)別.HLA-B27抗原多陽性3、化膿性關節(jié)炎：4、化膿性骨髓炎：不易區(qū)別，靠細菌學、病理學檢查5、骨腫瘤：椎體Tb與網(wǎng)織肉瘤、轉移瘤相似，但多破壞椎間盤十、治療： 1、全身治療 休息、營養(yǎng)、支持療法抗Tb藥物（異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨柳酸、乙胺丁醇、卡那霉素）異煙肼 100mgTid/300mgQd 2年 利福平450mgQd 3個月 乙胺丁醇750mgQd同時用2-3種，中小關節(jié)一

8、年 大關節(jié)二年單純用藥注意：耐藥性死骨、膿腫療效差早期骨Tb滑膜Tb可發(fā)展，療程長，復發(fā)率高，要輔以局部治療和手術治療。2、局部治療局部制動 疼痛、痙攣、減輕后解除膿腫穿刺 針頭粗、正常皮膚穿入局部注射 INH100200mg 12次/周3、 手術治療病灶清除適應癥： 明顯死骨或較大膿腫不易吸收 竇道流膿經(jīng)久不愈 單純滑膜Tb或單純骨Tb藥控制不好 脊柱Tb合并截癱 禁忌癥： 年齡過大、過小、耐受力差 其他臟器活動性Tb、耐受差 全身中毒癥狀者，耐藥手術治療:切開排膿，病灶清除術，其他手術治療：關節(jié)融合，截骨術，關節(jié)成形術。治愈標準： 一般情況良好 體溫、食欲、血沉 局部無癥狀、無膿腫竇道 X

9、線示膿腫消失、鈣化、死骨吸收替代、病灶輪廓清 符合上述三項表示病灶靜止 起床活動一年或參加工作半年仍保持三項為基本治愈脊柱結核 發(fā)病率最高（骨關節(jié)）椎體最高，10歲以下多。 腰椎最多，胸椎次之、胸腰段、腰骶段少。多累及相鄰的兩個椎體。附件較少受累。 多為一處病變，也有可跳躍性脊柱Tb。 病理1、椎體中心型Tb：兒童多，胸椎多、易壓縮2、椎體邊緣型Tb：成人多，腰椎多 椎間盤破壞寒性膿腫椎體一側滑膜下、形成椎旁膿腫、漸波及鄰近椎體沿肌肉筋膜間隙形成流注膿腫咽后膿腫、縱隔、腰大肌膿腫，可達小轉子、膝關節(jié)，骶前膿腫臨床表現(xiàn)： 起病緩慢、低熱、盜汗、消瘦、疲乏無力、兒童存在性情急噪、夜啼 疼痛最早出現(xiàn)

10、、無夜間疼痛與惡性腫瘤鑒別 姿勢改變、活動受限 拾物試驗陽性 寒性膿腫常是最早體征X-ray： 多為中心型、大范圍骨質破壞松質骨破壞，椎體塌陷； 椎間盤破壞，椎間隙變窄，甚至消失；椎體楔形改變，兩個相鄰的病變椎體相互融合伴脊柱后突。 氣管前移 椎旁冷膿腫形成椎旁陰影、腰大肌陰影 CT:椎體破壞表現(xiàn)為局部低密度灶，椎體塌陷后突可致椎管狹窄。椎旁膿腫為液性低密度區(qū)，其內可有鈣化，增強掃描可見膿腫周邊呈環(huán)形強化。 MRI:椎體破壞在T1WI成低信號，T2WI為高信號并混雜中低信號影。冠狀或矢狀位可見椎間盤和椎體終板破壞，椎間隙變窄。椎旁膿腫呈長T1和長T2信號。治療：l 非手術：全身支持療法、抗癆藥

11、物、局部制動、臥硬床板或石膏背心l l 病灶清除：清除壞死組織、解除壓近、臥床36月脊柱結核并發(fā)截癱u 發(fā)病率10%，胸最多、頸次、腰最少u 骨病變活動型截癱：減壓效果好u 骨病變靜止型截癱：減壓效果差u 截癱指數(shù)（運動、大小便功能、感覺）u “0”正常、接近正常u “1”功能部分喪失u “2”功能完全喪失或接近完全喪失臨床表現(xiàn)u 背部疼痛、束帶感、截癱（軟癱、硬癱）u 運動障礙最早出現(xiàn)u 感覺障礙較晚出現(xiàn)，可確定平面u 二便功能障礙最遲出現(xiàn)，排尿困難u 植物神經(jīng)功能障礙治療 病變活動型：指數(shù)3：盡早手術 病變靜止型：手術效果不佳、非手術為主髖關節(jié)結核n 次于脊柱、膝關節(jié)、兒童多見、單側多見n

12、 早期單純滑膜Tb多臨床表現(xiàn)： 早期僵硬、休息減輕 兒童常訴膝痛為主、夜啼 肌肉萎縮、關節(jié)畸形 屈曲、外展、外旋屈曲、內收、內旋 Thomas征陽性 髖關節(jié)適度后伸試驗X-ray： 兩側對比 局部骨質疏松和關節(jié)間隙輕度變窄都應引起注意 單純滑膜Tb：骨質疏松、小梁變細、關節(jié)囊腫脹、間隙變寬 單純骨Tb：髖臼蓋部或股骨頸近骺區(qū)、骨質破壞、死骨、空洞診斷：l 病史、癥狀、體征、X-ray：鑒別： 1、 急性化膿性髖關節(jié)炎 必要時穿刺 2、 慢性 3、 Legg-perthes病 4、 一過性髖關節(jié)滑膜炎治療：l 1、全身支持療法、抗癆藥物應用l 2、單純滑膜Tb：關節(jié)內注藥，也可滑膜切除、制動3周

13、l 3、單純骨Tb: 及早病灶清除+植骨l 4、早期全關節(jié)Tb：及早病灶清除、牽引3周、功能鍛煉l 5、晚期全關節(jié)Tb：有以下情況考慮手術：膿腫、竇道、畸形、疼痛、做相應手術膝關節(jié)結核 第二位、兒童、青少年多見 單純滑膜Tb多見、單發(fā) 發(fā)病慢、腫脹明顯、肌肉萎縮、關節(jié)脫位、肢體縮短 X-ray表現(xiàn)：骨質疏松、軟組織腫脹、骨質模糊、死骨、空洞PPT（5分鐘）插入病例（15分鐘）PPT（5分鐘）病例（5分鐘）病例（5分鐘）圖片（5分鐘）病例（5分鐘）圖片（5分鐘）PPT（5分鐘）教研室討論：1. 主任醫(yī)師：骨與關節(jié)結核的發(fā)病機理、病理改變、臨床分型，診斷及治療原則、手術指征及禁忌癥，為教學重點，其

14、相關知識點較多，且多為需要學生掌握的知識點，應引起授課老師足夠重視，重點講解。2. 主任醫(yī)師：脊柱結核、膝關節(jié)結核、診斷及治療原則，為教學難點，亦為歷年來經(jīng)?？己说闹R點之一，學生學習時有時理解較困難，授課老師可通過典型病案討論式教學，教學效果好。3. 主任醫(yī)師：急性血源性骨髓炎相關知識教育的知識點較多，涉及的相關內容較多。授課老師可結合實際及日常生活中的相關知識采取啟發(fā)式教學，可使教學氣氛活躍、師生交流較好，課堂教學效果好。教研室主任總結：1. 有些與解剖及病理知識聯(lián)系較緊密，學生學習時有時理解較困難。2. 通過典型病案討論式教學，教學氣氛活躍、師生交流較好，課堂教學效果好。3. 本章節(jié)內容較多，時間較難把握，授課教師應充分準備。4. 要在短時間內使學生有較深入的理解，必須使講課內容生動，語言通俗易懂。 記錄人：鮑亞星 注明：教研室集體備課要求1-2次/學期書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍