T∕IAC CHAA 39.1-2020 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引 第1部分：總則

1、IACICS03.060 A11CHAA中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)T/IAC CHAA 39.1-2020 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第 1 部分：總則Guidelines for health management service of insurance Part 1：General principles 2020 - 12 - 28 發(fā)布2021 - 03 - 28 實(shí)施中 國(guó) 保 險(xiǎn) 行 業(yè) 協(xié) 會(huì)發(fā) 布中 國(guó) 健 康 管 理 協(xié) 會(huì)T/IAC CHAA 39.1-2020目次前言2引言31 范圍42 規(guī)范性引用文件43 術(shù)語(yǔ)和定義44 管理規(guī)劃54.1 健康管理的發(fā)展規(guī)劃

2、54.2 健康管理的系統(tǒng)規(guī)劃55 健康管理服務(wù)的目標(biāo)56 健康管理服務(wù)覆蓋人群劃分66.1 按新老客戶劃分66.2 按業(yè)務(wù)類型和產(chǎn)品劃分66.3 按照其他要素劃分67 風(fēng)險(xiǎn)人群分類67.1 分類依據(jù)67.2 分類方法67.3 針對(duì)性的服務(wù)68 服務(wù)分類78.1 分類目的78.2 分類原則78.3 三大服務(wù)領(lǐng)域分類79 基礎(chǔ)服務(wù)和服務(wù)內(nèi)容710 服務(wù)方式811 服務(wù)方案812 遴選健康管理服務(wù)商813 服務(wù)的管理和評(píng)估81 庫(kù)七七 標(biāo)準(zhǔn)下載前言本文件按照GB/T 1.12020標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則的規(guī)定起草。 本文件是T/IAC CHAA 39保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)

3、指引的第1部分。T/IAC CHAA 39已經(jīng)發(fā)布了以下部分： 第1部分：總則； 第2部分：服務(wù)內(nèi)容； 第3部分：風(fēng)險(xiǎn)分類； 第4部分：方案設(shè)置。 本文件由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)提出并歸口。 本文件起草單位：前海再保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)健康管理協(xié)會(huì)、中國(guó)疾控預(yù)防控制中心、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司、太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司、泰康人壽保險(xiǎn)股份有限公司、百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司、陽(yáng)光保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司、富德生命人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中銀三星人壽保險(xiǎn)有限公司、北京妙醫(yī)佳健康科技集團(tuán)有限公司、君嶺健康管理咨詢有限公司、大童保險(xiǎn)銷售服務(wù)有限公司、北京聞康惠爾健康管理有限公司、大禹（上海）醫(yī)

4、療健康科技有限公司。 本文件主要起草人：朱愛(ài)華、李明、方海英、白晨曦、居春光、何飛波、邵曉軍、萬(wàn)莉慧、張彬、范晨、嚴(yán)琪、徐偉、何柳權(quán)、徐偉、羅曉斌、林俊峰、錢佩華、余帆、周平、王椰榕。 2 引言為積極響應(yīng)國(guó)家的“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略，貫徹銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的新健康保險(xiǎn)管理辦法（中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)令2019年第3號(hào)）和中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)辦公廳關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知（銀保監(jiān)辦發(fā)【2020】83號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱通知）的規(guī)定，更好地服務(wù)于保險(xiǎn)客戶，順應(yīng)保險(xiǎn)保障和健康管理服務(wù)深入融合的行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，解決行業(yè)健康管理服務(wù)散亂、缺乏行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的難題， 助力商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)跨出健康風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步

5、，推出保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引系列標(biāo)準(zhǔn)。 通知規(guī)定保險(xiǎn)公司提供的健康管理服務(wù)包括“健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等” 七大類服務(wù)。本系列標(biāo)準(zhǔn)中的服務(wù)為通知七大類服務(wù)的細(xì)分落實(shí)，其中的“健康和疾病篩查服務(wù)”對(duì)應(yīng)七大類服務(wù)的“健康體檢”；“專家咨詢服務(wù)”對(duì)應(yīng)七大類服務(wù)的“健康咨詢”；“健康教育”、“營(yíng)養(yǎng)飲食管理服務(wù)”、“運(yùn)動(dòng)管理服務(wù)”對(duì)應(yīng)七大類服務(wù)的“健康促進(jìn)”；“重病早查方案服務(wù)” 、“健康指標(biāo)和監(jiān)測(cè)服務(wù)”對(duì)應(yīng)七大類服務(wù)的“疾病預(yù)防”；“醫(yī)囑管理服務(wù)”、“健康方式養(yǎng)成服務(wù)”、“健康教練服務(wù)”對(duì)應(yīng)七大類服務(wù)的“慢病管理”；“就醫(yī)支持服務(wù)”對(duì)應(yīng)七大類服務(wù)的“就醫(yī)

6、服務(wù)”。 T/IAC CHAA 39由四個(gè)部分構(gòu)成。 第1部分：總則； 第2部分：服務(wù)內(nèi)容； 第3部分：風(fēng)險(xiǎn)分類； 第4部分：方案設(shè)置。 3 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引第 1 部分：總則1 范圍本文件確立了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客戶健康管理服務(wù)的體系和系統(tǒng)建設(shè)、服務(wù)的目標(biāo)、人群劃分、目標(biāo)服務(wù)對(duì)象的選擇、服務(wù)分類、服務(wù)基礎(chǔ)構(gòu)成成分選擇、服務(wù)方式、服務(wù)方案設(shè)置、服務(wù)實(shí)施等的整體規(guī)劃要求。 本文件適用于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)客戶提供健康管理服務(wù)的規(guī)劃，服務(wù)于保險(xiǎn)客戶的健康管理機(jī)構(gòu)、健康服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等可參考使用。 2 規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

7、 僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。 T/IAC CHAA 39.2 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引 第2部分：服務(wù)內(nèi)容T/IAC CHAA 39.3 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引 第3部分：風(fēng)險(xiǎn)分類T/IAC CHAA 39.4 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康管理服務(wù)指引 第4部分：方案設(shè)置 3 術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。 3.1 3.1健康管理health management對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，分析，評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過(guò)程。 注：本文件中的健康管理包括為保險(xiǎn)客戶提供的健康促進(jìn)、疾病管理和醫(yī)療個(gè)案

8、管理三部分。 3.2 3.2健康促進(jìn)health promotion通過(guò)關(guān)注和預(yù)防導(dǎo)致疾病的起因，促進(jìn)人們維護(hù)和提高自身健康，保護(hù)人們的健康和生活質(zhì)量的過(guò)程。 3.3 3.3疾病管理disease management一個(gè)協(xié)調(diào)醫(yī)療保健干預(yù)和與患者溝通的系統(tǒng)，它強(qiáng)調(diào)患者自我保健的重要性，疾病管理支撐醫(yī)患關(guān)系和保健計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用循癥醫(yī)學(xué)和增強(qiáng)個(gè)人能力的策略來(lái)預(yù)防疾病的惡化，它以持續(xù)性地改善個(gè)體或群體健康為基準(zhǔn)來(lái)評(píng)估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)方面的效果。 4 注：本文件中的疾病管理包括健康教育、重病早查方案、營(yíng)養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)管理、醫(yī)囑管理、健康方式養(yǎng)成、健康教練、專家咨詢、就醫(yī)支持、健康指標(biāo)和監(jiān)測(cè)等服務(wù)。 3.

9、4 3.4個(gè)案管理case management醫(yī)療個(gè)案管理medical case management通過(guò)有效地溝通和利用服務(wù)資源，協(xié)調(diào)患病者意愿，協(xié)助獲得恰當(dāng)醫(yī)療資源和護(hù)理，使患病者得到連續(xù)性的醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理和看護(hù)，達(dá)到實(shí)現(xiàn)最佳健康的目標(biāo)。在醫(yī)療和衛(wèi)生保健系統(tǒng)中需要協(xié)調(diào)包括病人、醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者，以及其他從業(yè)者、護(hù)理人員和社區(qū)等角色。 3.5 3.5重大疾病前高風(fēng)險(xiǎn)病癥（重病前癥，重疾前癥） high risk conditions prior to serious disease保險(xiǎn)行業(yè)的重大疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任類產(chǎn)品中，承保的各種重大疾病和高額醫(yī)療賠付疾病發(fā)生之前的、可明確診

10、斷的、和重病的發(fā)生有關(guān)聯(lián)關(guān)系的疾病、生理指標(biāo)或體征異常的病癥狀態(tài)。 注：本文件中的重大疾病以中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范為準(zhǔn)。 4 管理規(guī)劃4.1 健康管理的發(fā)展規(guī)劃制定客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略規(guī)劃，明確健康風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)，建設(shè)客戶健康風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，建設(shè)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的平臺(tái)；確定服務(wù)的人群范圍和目標(biāo)的高風(fēng)險(xiǎn)客戶，研究服務(wù)和產(chǎn)品業(yè)務(wù)的匹配，公司自有管理平臺(tái)和服務(wù)外包的配置和匹配；規(guī)劃服務(wù)的組織架構(gòu)和團(tuán)隊(duì)崗位設(shè)置，配備專業(yè)的健康管理團(tuán)隊(duì)； 制定健康管理業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)流程、服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量管理、服務(wù)供應(yīng)商管理、服務(wù)人員管理等制度等。 健康管理服務(wù)發(fā)展規(guī)劃包括： a) 確定健康管理服務(wù)的目標(biāo)

11、； b) 確定要管理的客戶群的范圍； c) 篩選目標(biāo)服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)客戶對(duì)象； d) 確定健康管理服務(wù)的基礎(chǔ)構(gòu)成成分； e) 選擇健康管理服務(wù)的方式； f) 設(shè)置具體的健康管理服務(wù)方案； g) 遴選健康管理服務(wù)提供商； h) 確定健康管理的服務(wù)流程、要求和評(píng)估方法； i) 服務(wù)實(shí)施和管理，對(duì)客戶生活習(xí)慣、醫(yī)療就診等健康因素的服務(wù)和管理報(bào)告。 4.2 健康管理的系統(tǒng)規(guī)劃保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建設(shè)健康服務(wù)的專門管理系統(tǒng)，包括客戶健康信息管理系統(tǒng)和健康服務(wù)管理系統(tǒng)，記錄和管理客戶健康信息變化和健康管理服務(wù)的情況，系統(tǒng)應(yīng)和客戶投保、理賠等信息關(guān)聯(lián)。 5 健康管理服務(wù)的目標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開(kāi)展健康管理服務(wù)前，應(yīng)首先確定該健康

12、管理服務(wù)的目標(biāo)，指導(dǎo)后續(xù)管理的實(shí)施?？蛻艚】倒芾淼哪繕?biāo)包括： 5 a) 提升客戶的健康水平，減少客戶的重病風(fēng)險(xiǎn)。包括： 1) 降低重大疾病發(fā)生的概率，如降低癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞等重病的發(fā)生概率； 2) 降低醫(yī)療的發(fā)生率，包括門診、住院等的發(fā)生率； 3) 有效管控醫(yī)療賠付費(fèi)用。 b) 提升公司的服務(wù)水平，協(xié)助客戶提升其內(nèi)部的自我健康管理的能力，幫助客戶更好地利用外部的醫(yī)療服務(wù)資源。 c) 其他。 6 健康管理服務(wù)覆蓋人群劃分6.1 按新老客戶劃分按照新老客戶劃分，健康管理的客戶范圍分為： a) 已經(jīng)承保的老客戶，即存量客戶，包括既往核保結(jié)論為標(biāo)準(zhǔn)體和條件承保的客戶； b) 新承?？蛻?，即新增客

13、戶，包括既往核保結(jié)論為標(biāo)準(zhǔn)體和條件承保的客戶。 6.2 按業(yè)務(wù)類型和產(chǎn)品劃分按照業(yè)務(wù)類型劃分，健康管理的客戶范圍分為： a) 為投保多種類型業(yè)務(wù)如壽險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等的客戶綜合提供服務(wù)； b) 單獨(dú)為某種業(yè)務(wù)，例如為重大疾病保險(xiǎn)客戶提供服務(wù)； c) 單獨(dú)為某個(gè)產(chǎn)品的客戶提供健康管理服務(wù)。 6.3 按照其他要素劃分按照其他保單要素劃分，健康管理的客戶范圍分為： a) 為不同的年齡段客戶提供服務(wù)； b) 為不同保費(fèi)、保額客戶提供服務(wù)。 7 風(fēng)險(xiǎn)人群分類7.1 分類依據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)用本文件進(jìn)行重病前期高風(fēng)險(xiǎn)病癥的甄別，并依據(jù)此將客戶區(qū)分為低風(fēng)險(xiǎn)人群、高風(fēng)險(xiǎn)人群以及理賠人群。 7.2 分類方法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以產(chǎn)品、

14、業(yè)務(wù)類型、保費(fèi)、保額或者客戶的年齡、性別等確定服務(wù)覆蓋的人群后，應(yīng)根據(jù)客戶動(dòng)態(tài)的健康風(fēng)險(xiǎn)狀況、有無(wú)重病前癥，選擇為風(fēng)險(xiǎn)分類的客戶提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)，切實(shí)提升健康管理服務(wù)的有效性。 7.3 針對(duì)性的服務(wù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)清晰界定和定義分類風(fēng)險(xiǎn)客戶，根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)匹配針對(duì)性的服務(wù)。按照客戶自身的健康狀況和風(fēng)險(xiǎn)的大小劃分，來(lái)確定健康管理服務(wù)的目標(biāo)人群及提供服務(wù)的內(nèi)容： a) 低風(fēng)險(xiǎn)人群，為其提供健康促進(jìn)類的健康管理服務(wù)； b) 高風(fēng)險(xiǎn)人群，為其提供疾病管理類的健康管理服務(wù)； 6 c) 理賠人群，為其提供個(gè)案管理類的健康管理服務(wù)。 8 服務(wù)分類8.1 分類目的對(duì)健康管理進(jìn)行分類有如下目的： a) 便于

15、形成行業(yè)共同的稱呼、用語(yǔ)，利于界定不同類型的服務(wù)； b) 便于服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，利于進(jìn)行服務(wù)的認(rèn)定、評(píng)估； c) 便于服務(wù)的需求和供給對(duì)接，利于服務(wù)市場(chǎng)化； d) 便于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，利于服務(wù)對(duì)接和市場(chǎng)推廣。 8.2 分類原則保險(xiǎn)行業(yè)的健康管理分類遵循如下原則： a) 規(guī)范性； b) 科學(xué)性； c) 實(shí)用性。 8.3 三大服務(wù)領(lǐng)域分類健康管理服務(wù)領(lǐng)域分為： a) 健康促進(jìn)； b) 疾?。。┕芾恚?c) 醫(yī)療個(gè)案管理。 9 基礎(chǔ)服務(wù)和服務(wù)內(nèi)容保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)使用下述分類方式來(lái)進(jìn)行劃分，確定服務(wù)的屬性，具體見(jiàn) T/IAC CHAA 39.2。 a) 健康管理基礎(chǔ)服務(wù)包括： 1) 健康和疾病篩查； 2

16、) 健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 b) 自我管理提升類健康管理服務(wù)包括： 1) 健康教育； 2) 重病早查方案； 3) 營(yíng)養(yǎng)飲食管理； 4) 運(yùn)動(dòng)管理； 5) 醫(yī)囑管理； 6) 健康方式養(yǎng)成； 7) 健康教練。 c) 醫(yī)務(wù)支持類健康管理服務(wù)包括： 1) 專家咨詢服務(wù)； 2) 就醫(yī)支持； 3) 健康指標(biāo)和監(jiān)測(cè)。 7 10 服務(wù)方式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)投入情況選擇提供以下方式服務(wù)，具體見(jiàn) T/IAC CHAA 39.2。 a) 內(nèi)容類的健康管理服務(wù)； b) 工具類的健康管理服務(wù)； c) 咨詢類的健康管理服務(wù)； d) 干預(yù)類的健康管理服務(wù)； e) 數(shù)據(jù)類的健康管理服務(wù)。 11 服務(wù)方案保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)管理目的和目標(biāo)、投入情況等設(shè)置合適的健康管理方案。設(shè)置健康管理方案時(shí)需針對(duì)不同重病前癥類型，結(jié)合健康管理服務(wù)基礎(chǔ)構(gòu)成成分，進(jìn)行科學(xué)合理的組合。健康管理方案還應(yīng)與產(chǎn)