浙大急診2015.秋學(xué)期上午班考試復(fù)習(xí)知識整理

1、一、名詞解釋1. EGDT:early goal-directed therapy早期目標(biāo)導(dǎo)向治療是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg；中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70%；平均動脈壓（MAP）65 mmHg；尿量>0.5 ml/kg/h。2. SIRS：systemic inflammatory response syndrome即全身炎癥反應(yīng)綜合征是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)，它是機(jī)

2、體修復(fù)和生存而出現(xiàn)的過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：具備以下四點中的至少兩點可以認(rèn)為有SIRS存在：體溫>38或<36心率90次/分呼吸頻率20次/分，或PaCo232mmHg(4.3KPa)血白細(xì)胞12x109/L或4x109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%。3. Shock休克:是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群;其主要特點是：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。補(bǔ)充知識：有效循環(huán)血量：(充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。）按血流動力學(xué)

3、分類：低血容量性休克，心源性休克，梗阻性休克，分布性休克。4. 按膿毒癥嚴(yán)重程度可分膿毒癥(sepsis)、嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）和膿毒性休克（septic shock）。膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/ 或組織灌注不足。膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。5. 膿毒癥（sepsis）：是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），臨床上證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。6. 嚴(yán)重膿毒癥

4、(sever sepsis)：是指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。7. 膿毒性休克(septic shock)：亦稱感染性休克，是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，（必須使用加壓素或血管收縮劑才能維持正常血壓或組織灌注）也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。治療：著重感染、休克和生命體征的維持。8. Infection:感染，是指細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)9. MOF:多器官功能衰竭是指機(jī)體在經(jīng)受嚴(yán)重?fù)p害（如嚴(yán)重疾病、外傷、手術(shù)、感染、休克等）后，發(fā)生兩個或兩個以上器官功能障礙，甚至功能衰竭的綜合征。MOD

5、S是與應(yīng)激密切相關(guān)的急性全身性器官功能損害。10. MODS：Metadata Object Description Schema多器官功能障礙綜合征主要是指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染和大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或者在短時間內(nèi)相繼出現(xiàn)兩個以上器官系統(tǒng)的功能障礙以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持的綜合征。11. 呼吸困難(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的重要表現(xiàn),病人主觀上感到空氣不足、客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，重則出現(xiàn)鼻翼扇動、紫紺、端坐呼吸，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。12. ALI：acute lung injury急性肺損傷是各種直接和間接致傷因素導(dǎo)致的肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

6、損傷，造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變，其發(fā)展至嚴(yán)重階段（氧合指數(shù)<200）被稱為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。13. ARDS：acute respiratory distress syndrome急性呼吸窘迫綜合征是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外疾病襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（acute lung injury，ALI）的嚴(yán)重階段或類型。14. 呼吸衰竭：是各種原因引起的肺通氣和

7、（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。15. Passive leg Raisng：被動抬腿試驗，模擬了內(nèi)源性快速補(bǔ)液，半臥位的PLR前的基線體位為半臥位45度，然后將患者上身放平，被動抬高患者雙下肢45度持續(xù)1min,即半臥位PLR.是個動態(tài)指標(biāo)，通過誘導(dǎo)前負(fù)荷的增

8、加，觀察SV（心搏出量）的變化來判斷容量反應(yīng)性16. 急性胸痛：“急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀,涉及到多個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確鑒別診斷是急診處理的難點和重點。17. 急性心包填塞：是心包壓縮綜合癥中的一種情況。當(dāng)心包腔內(nèi)的物質(zhì)積聚或心包有瘢痕、增厚、或者彈性降低時，1/3的可形成心臟壓迫綜合癥。有急性心包填塞、縮窄性心包炎（瘢痕形成進(jìn)而心包失去彈性）與擴(kuò)張-縮窄性心包炎（嚴(yán)格生理意義上講與心包積液并存，通常伴隨心包填塞）18. 貝克三聯(lián)征（beck'third）：在心包積液、心包積血或縮窄性心

9、包炎等限制心臟擴(kuò)張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征：心音遙遠(yuǎn)，心搏動減弱；靜脈壓升高，>15cmH2O,頸靜脈擴(kuò)張；動脈壓降低，脈壓減小。臨床表現(xiàn)為胸悶、煩躁不安、面色蒼白，皮膚濕冷，呼吸困難甚至意識喪失。19. Frank-Starling定律: 收縮力的增加與舒張期心肌纖維的拉伸程度成正比。舒張期心室充盈，肌節(jié)伸長，長度增加。伸長的心肌纖維使負(fù)荷增加導(dǎo)致心肌收縮力增加。這種增加是由于肌球蛋白和肌動蛋白交聯(lián)數(shù)量增加所致。20. 延遲液體復(fù)蘇 delayed resuscitation, DR：限制性液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處在有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過適當(dāng)控制液體輸注速度，

10、使血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是在止血前尋求一個復(fù)蘇平衡點，既通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織血流灌注而維持生命，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。依據(jù)是在有活動性出血存在的情況下，提升血壓可加重出血；液體復(fù)蘇使血壓升高后可機(jī)械性地破壞已形成的血塊兒，使已停止的出血重新開始；隨著血壓回升，保護(hù)性的血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張，不利于止血；大量補(bǔ)液可以稀釋凝血因子降低血液粘稠度使出血加重。21. 允許性低血壓 permissive hypotension, PH：是一種延遲的或限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在這一時期內(nèi)保證終末器官灌注。允許性低血壓復(fù)蘇在入院前即開始

11、，靜脈補(bǔ)液的容量限制在足以維持橈動脈搏動為宜。附創(chuàng)傷出血患者進(jìn)行允許性低壓復(fù)蘇的目的是為了尋求一個復(fù)蘇平衡點，既可適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。 21.復(fù)蘇損傷 resuscitation injury,RI ：早期大量的液體復(fù)蘇并不能降低病死率，反而增加并發(fā)癥的風(fēng)險，干預(yù)了凝血機(jī)制加劇出血。22. MTP Massive Transfusion Protocol:大量輸血方案23. TRAL：transfusion related ALI輸血相關(guān)性急性肺損傷是在輸血過程中或輸血后6h內(nèi)發(fā)生一種急性呼吸窘迫綜合征,其病理、生理、臨床表現(xiàn)及治療與其它原因

12、所致的急性呼吸窘迫綜合征相似,但發(fā)病機(jī)制、死亡率、預(yù)后等明顯不同。24. 損傷控制DC:是指外科用來控制的手段方法而不是實行確定性的損傷修復(fù)方法，早期簡單控制手術(shù)，隨后ICU 復(fù)蘇與有計劃的再次確定性手術(shù)是其原則和核心內(nèi)容。成功的損傷控制外科實施是整體化治療的關(guān)鍵，其合理應(yīng)用有效地降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的死亡率。理念應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療。 創(chuàng)傷極端狀態(tài)形成“致命三聯(lián)征”（體溫不升、代酸、凝血功能障礙），嚴(yán)重威脅病人生命。針對這一類病人，損傷控制注重整體救治，視外科手術(shù)為整體復(fù)蘇的一個部分，根據(jù)創(chuàng)傷病人生理耐受程度，采用分期治療，以最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對病人的損害。理念：在救治嚴(yán)重創(chuàng)

13、傷病人時，改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整的手術(shù)的策略，而采取分期手術(shù)的方法，首先以快捷、簡單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時間和機(jī)會，然后再進(jìn)行完整的，合理的手術(shù)或分期手術(shù)。25. ATLS（advanced trauma life support）高級創(chuàng)傷生命支持：由于35%的創(chuàng)傷患者死亡是因為不恰當(dāng)?shù)脑u估和復(fù)蘇引起的，因此為了更加有效的搶救病人，引入了ATLS的概念。是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識：快速準(zhǔn)確的評價病人的基本狀況；對病人進(jìn)行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情；合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時機(jī)、方式、

14、內(nèi)容等）；確保向病人提供最佳的救護(hù)措施，并且在對病人進(jìn)行基本狀況評價、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實施的質(zhì)量.ATLS包括兩部分 （創(chuàng)傷評估） 早期評估與處理；初步評估與再次評估早期評估包括：A氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 對危及生命者，評估和處理同步進(jìn)行，如果人員充足，各步可同時進(jìn)行，要求做到發(fā)現(xiàn)問題及時處理問題。再次評估時機(jī)：初次評估結(jié)束及生命體征基本穩(wěn)定后，內(nèi)容包括病史，檢查，輔助檢查等，并仍然強(qiáng)調(diào)評估和處理的時效性26. 大規(guī)模傷亡事件（msaa casccalty incidents ,MCIs）27. 事件

15、干預(yù)指揮系統(tǒng)（The incident command system ,ICS）災(zāi)難發(fā)生時，事件處理可能在許多不同的組織同時參與，為使這些組織更好地合作，需成立事件干預(yù)指揮系統(tǒng) 目的：簡化組織機(jī)構(gòu)間的溝通程序，明確權(quán)限和實施指揮，它能提供共同的組織結(jié)構(gòu)和語言，使不同的組織和不同管轄區(qū)的相同組織能夠更有效地合作。事件干預(yù)系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)包括五個主要職能部門：指揮；操作；計劃；后勤；財政與行政，而在每一場災(zāi)難中，這五項職能未必全部需要。28.傷員去污處理： 指將暴露在傷員身上的顆粒、氣體和液體物質(zhì)從其身上安全地清除。全面去污通常在“溫區(qū)”污染區(qū)（熱區(qū)）和安全區(qū)（冷區(qū)）之間的區(qū)域的通道內(nèi)進(jìn)行，目的：（

16、1）保護(hù)設(shè)施環(huán)境和相關(guān)人員不被污染，避免導(dǎo)致更多傷亡。（2）盡快地完成對已污染病人的治療和分類。注冷區(qū)必須一直處于熱區(qū)的上風(fēng)口或上坡處28. 中毒：某種物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)后，能損害機(jī)體的組織與器官，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性病變，稱為中毒。能引起機(jī)體發(fā)生病理性變化（即引起中毒)的外來物質(zhì)稱為毒物。毒物必須在一定的條件下才能發(fā)揮毒效，有毒與無毒是相對的。29. 血液凈化治療是將患者引出體外通過凈化裝置，清除其中某些毒物或致病物質(zhì)，達(dá)到治療中毒或疾病的一系列技術(shù)，包括：血液透析（HD）、血液濾過（HF） 血液透析濾過（HDF） 血液灌流（HP）或血漿灌流（PP）血漿置換（PE）、腹膜透析（PD） 連續(xù)性腎臟

17、替代治療（CRRT），不僅能有效地清除毒物，同時還維持及替代重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。附：HP利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除體內(nèi)的內(nèi)源性或外源性的物質(zhì)、藥物。30. 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：所有連續(xù)、緩慢清除水份和溶質(zhì)治療方式的總稱，用于化學(xué)物中毒引起的多臟器功能衰竭。31.高壓氧治療(HBO)： 在超過一個大氣壓（101.33Kpa）的環(huán)境下吸純氧，稱為高壓氧（HBO）治療。 方法：一般采用23個ATA下吸純氧6080分鐘，中間間隙10分鐘吸空氣，每日12次，療程視病情而定32.ECMO：體外膜肺氧合，人工體外肺，可以替代患者肺功能，為其本身肺功能恢復(fù)提供恢復(fù)時間， 是

18、體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，對急性中毒物者，出現(xiàn)嚴(yán)重肺氧合功能障礙，特別是經(jīng)機(jī)械通氣支持后不能改善缺氧，或機(jī)械通氣有禁忌證，如氣道壓傷時，可考慮進(jìn)行體外膜肺氧合。33.中間綜合征(中間期肌無力綜合征，intermediatesyndrom,IMS)：指急性有機(jī)磷殺蟲藥中毒所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征。因其發(fā)生時間介于膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故被稱為中間型綜合征。約在急性中毒后14天突然發(fā)生死亡。死亡前可先有頸、上肢和呼吸機(jī)麻痹，累及腦神經(jīng)者出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙和面癱。34.營養(yǎng)要素：生物體為了維持正常生命活動及保證生長和生殖所需的外源物質(zhì)稱為營養(yǎng)要素。由水，礦物質(zhì)

19、，碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)及維生素等六類所組成。其中蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物為產(chǎn)熱營養(yǎng)素。35.蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用：這種將二種或二種以上的食物蛋白質(zhì)混合食用時，其中所含必需氨基酸互相搭配，取長補(bǔ)短，從而提高營養(yǎng)價值的作用稱為蛋白質(zhì)互補(bǔ)作用。 36.胃腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種 營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有 口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種其中經(jīng)導(dǎo)管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸 造瘺管。附經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）：屬胃腸內(nèi)營養(yǎng)的支持途徑，優(yōu)點：去除了鼻 管，減少了鼻咽

20、與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管；缺點：手術(shù)置入，觀念接 受，并發(fā)癥較多，護(hù)理要求高適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好 的危重病人37.全胃腸外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）:系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。臨床應(yīng)用越來越廣泛，已成為外科治療中不可缺少的一部分。附腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion

21、，TPN）。38.脂肪超負(fù)荷綜合征：輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱，急性胃腸道潰瘍，血小板減少，溶血或自身免疫性貧血，細(xì)胞減少及肝脾腫大等，稱為脂肪超負(fù)荷綜合征39.免疫營養(yǎng)：補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營養(yǎng)素，以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)整細(xì)胞因子的生產(chǎn)和釋放，減輕有害或過度炎癥反應(yīng)，同時能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位的營養(yǎng)支持手段。是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 40.營養(yǎng)風(fēng)險：是由醫(yī)護(hù)人員實施的簡便的篩查方法，現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出 現(xiàn)不良

22、的臨床結(jié)局的風(fēng)險。用以決定是否需要制定或?qū)嵤┠c外腸內(nèi)營養(yǎng)支持計劃。 41.早期生命鏈：現(xiàn)場“目擊者”開始至專業(yè)急救人員到達(dá)行搶救的一系列搶救序列 42.急診三環(huán)理論：急診醫(yī)療服務(wù)體系的三個基本環(huán)節(jié)是院前急救、院內(nèi)急診、進(jìn)一步的重 癥監(jiān)護(hù)治療，三個環(huán)節(jié)缺一不可，是同一整體，三環(huán)相互銜接，環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)院外急 救、院內(nèi)急診和重癥監(jiān)護(hù)治療全程一體化的急診醫(yī)療服務(wù)模式。43.生物學(xué)死亡期：是死亡的最后階段。此期各重要器官的新陳代謝相繼停止，并發(fā)生不可逆性的代謝，整個機(jī)體不可能復(fù)活。生物學(xué)死亡：新陳代謝是生命活動最基本的特征，無論是動物、植物、細(xì)菌還是病毒，其要生存就需要體內(nèi)不斷發(fā)生化學(xué)變化提供能量。如

23、果生物體內(nèi)不發(fā)生任何化學(xué)反應(yīng)，即不進(jìn)行新陳代謝，那就意味著生物體的死亡。44.中心體溫：central body temperature又稱“體核溫度”，是指下丘腦控制的深層體溫， 它不隨環(huán)境溫度而變化。中心體溫代表一個生理學(xué)概念，而非解剖學(xué)位置，由于難以測 定，常測量直腸、膀胱和鼓膜溫度，相對接近中心體溫。45.內(nèi)源性呼氣末正壓的定義：peepi反映肺過度充氣狀態(tài)，患者在下一次呼吸前，不能將氣 體完全呼出，氣體滯留肺泡，產(chǎn)生PEEPi,可引起肺部氣壓傷，增加呼吸功，呼吸機(jī)對抗， 影響血流動力。46.急腹癥（*）以急性腹痛為最主要或最先癥狀的腹腔內(nèi)或腹腔外臟器疾病的初級診斷，分 類化學(xué)性；機(jī)械

24、性；炎癥性47.多發(fā)傷：是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，即由單一致傷因素造成的多部位或多臟器損傷。48.嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷：嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷意指ISS（injury severity score創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分） 16的多個損傷的綜合征，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，免疫功能紊亂引起SIRS，同時合并全身毛細(xì)血管滲漏綜合征和高代謝狀態(tài)。49.Glascow評分：格拉斯哥昏迷評分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennet

25、t在1974年發(fā)明的測評昏迷的方法。該方法用于評定患者（如頭部外傷）的神經(jīng)功能狀態(tài)，包括睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重、腦死亡或預(yù)后極差。50.心肺復(fù)蘇（CPR）：是針對呼吸心跳停止的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。2、 簡答1.膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確感染或可疑感染加上以下指標(biāo): 全身情況：發(fā)熱（>38.3）或低體溫（<36）；心率增快（

26、>90次/分）或>年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；氣促；精神狀態(tài)改變；明顯水腫或液體正平衡>20 ml/kg，持續(xù)時間超過24h；高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）而無糖尿病史。 炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（>12×109/L或白細(xì)胞減少（<4×109/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞>10%；血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。 血流動力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<70 mmHg或成人收縮壓下降>40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個標(biāo)準(zhǔn)差） 器官功能障礙參數(shù)：

27、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300；急性少尿（尿量<0.5 ml/kg/h至少持續(xù)2個小時以上）；肌酐增加44.2mol/L；凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60s)；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（<100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素>70mmol/L）。 組織灌注參數(shù): 高乳酸血癥（>1mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。2.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/ 或組織灌注不足（以下任意一項）膿毒癥所致低血壓;乳酸水平超過實驗室檢測正常水

28、平上限；即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍 0.5 mL·kg-·h-1至少2 h；非肺炎所致的急性肺損傷且PaO2/FiO2 250 mmHg；肺炎所致急性肺損傷且PaO2/FiO2 200 mmHg；血肌酐水平 176.8 mol/L （2.0 mg/dL）；膽紅素 34.2 mol/L （2 mg/dL）；血小板計數(shù) 100×109 /L （100 000 L）；凝血障礙（INR 1.5）膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)3.感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確感染灶，血培養(yǎng)可能存在致病微生物生長（2）有全身炎癥反應(yīng)存在（3）收縮壓&l

29、t; 90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)值減少> 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓< 60mmHg；毛細(xì)血管再充盈時間> 2s；四肢厥冷或皮膚花斑（4）高乳酸血癥（5）伴有器官組織的低灌注，如尿量少于30ml/h,或有急性意識障礙。 4.組織灌注不足的表現(xiàn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識改變，精神異常（緊張、興奮、不安）；后期神情淡漠，反應(yīng)遲鈍甚至出現(xiàn)意識模糊或昏迷呼吸系統(tǒng)：呼吸過速，低氧血癥，氧飽和度<90%，動脈血氧分壓和吸入氧分壓下降。肝：黃疸，肝酶上升，低蛋白血癥。心血管：心動過速，脈壓減小，低血壓，中心靜脈壓改變，肺動脈楔壓改變；后期血壓進(jìn)行性下降腎：

30、少尿無尿，肌酐上升。血液：血小板減少,CRP下降，D2聚體上升，PT、APTT上升皮膚：皮膚蒼白，四肢厥冷，出冷汗，口唇肢端發(fā)紺5.膿毒性休克早期液體復(fù)蘇要點 推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。 初始6小時的復(fù)蘇目標(biāo)： 2012Guideline 中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；平均動脈壓（MAP）65mmHg；尿量0.5 mL/kg/hr；中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度分別 70% 或65% ；（1B）建議對于乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常，第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不

31、斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。確診后3小時需完成：2012Guideline測定血乳酸；應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本；1小時內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；在低血壓和/或乳酸4mmol/L 時，1小時內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。確診后6小時需完成：A.如果液體沖擊治療后MAP 65mmHg的目標(biāo)尚未實現(xiàn)，應(yīng)用血管加壓素，首選去甲。  B.如果液體復(fù)蘇后組織低灌注持續(xù)或者初始乳酸 4 mmol/L:   CVP: 目標(biāo)8-12mmHg;機(jī)械通氣患者或腹內(nèi)壓增高患

32、者目標(biāo)為12-15 mmHg ScvO2: 目標(biāo) 70% (或者, SvO2 65%) 6.液體復(fù)蘇（解救組織低灌注）的風(fēng)險是：肺水腫，腎功能障礙，凝血障礙7.膿毒性休克早期液體復(fù)蘇要點：（1）首選晶體液對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B級）；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（大量晶體液復(fù)蘇時）（2C級）；（3）建議不用MW>200或取代基>0.4的羥乙基淀粉對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B級）；（4）初始液體復(fù)蘇量1000ml晶體液（液體沖擊療法時），至少在第4-6個小時內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量（1C級）；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包

33、括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。8.對醫(yī)務(wù)人員的推薦內(nèi)容如下： 對危重成人患者包括膿毒癥及 ICU 監(jiān)護(hù)患者，不應(yīng)使用 HES 溶液。 對腎功能障礙患者禁止使用 HES 溶液。 一旦出現(xiàn)腎損傷征候立即中止使用 HES。 有病例報告指出使用 HES 之后 90天仍需腎臟替代療法，因此應(yīng)當(dāng)對所有患者進(jìn)行至少 90 天 的腎功能監(jiān)測。 對所有患者持續(xù)監(jiān)測腎功能至少 90 天。 禁止已建立體外循環(huán)的開胸手術(shù)患者使用 HES，以避免大出血。 一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即中止使用 HES。9.抗生素治療：（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原

34、微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案， 避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。 1h給藥； 廣覆蓋（常規(guī)3-5天）、日評估、降階梯（PCT/CRP）； 聯(lián)合用藥（粒缺、耐藥菌不動桿菌、假單 胞菌）； 長療程（超過7-10）：反應(yīng)差、粒缺、未引流、金葡菌、真菌、免疫缺陷 10.指南 推薦意見28 ：建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B） 推薦意見32 ：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用

35、抗菌藥物的輔助手段。（2C） 推薦意見34 ：對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG） 推薦意見2 ：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D） 推薦意見6 ：液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG） 推薦意見45 ：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B） 推薦意見46 ：建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B） 推薦意見53 ：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。（2D） 推薦意見55 ：不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒

36、性休克。（1B） 推薦意見56：建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。（2B）推薦意見7 ：對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG） 推薦意見8：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）22.【ALI和ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 】1992年美國胸科學(xué)會和歐洲危重病學(xué)會推薦ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)急性起病;(2)動脈血氧分壓/吸氧濃度(PaO2/FiO2)40kPa(300

37、mmHg)(不論是否使用呼氣末正壓通氣);(3)X線胸片示雙肺浸潤影;(4)肺動脈楔壓(Paw)2.4kPa(18mmHg)或無左房高壓的臨床證據(jù)。ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)除PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)外, 其余與ALI相同。ARDS病生機(jī)制：1通氣血流比失衡2分流增加3彌散功能損害4低肺泡通氣量ARDS病生機(jī)制：1. 肺毛細(xì)血管通透性增高2. 肺表面活性物質(zhì)減少3. 肺不張、實變，順應(yīng)性降低4. 通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加5. 低氧性肺血管收縮，肺動脈高壓，肺循環(huán)阻力升高1997年7月中華急診醫(yī)學(xué)會和呼吸學(xué)會在長春聯(lián)合召開ARDS研討會診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1) ARDS的原

38、發(fā)病或誘因, 如膿毒癥、多發(fā)傷、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、重癥肺炎、淹溺和急性胰腺炎等, 多呈急性起病(2)呼吸困難甚至窘迫;(3)氧合指數(shù)PaO2/FiO2<26.7 kPa(200mmHg), 不管PEEP水平的高低,但FiO2最好在呼吸機(jī)密閉環(huán)路中測定;(4)線胸片表現(xiàn)為肺紋理增多,邊緣模糊,斑片狀或大片陰影等間質(zhì)性肺泡性改變;(5)肺毛細(xì)血管楔壓<2.4 kPa或臨床排除急性左心功能不全。上述標(biāo)準(zhǔn)折氧合指數(shù)<40.0kpa應(yīng)診斷ALI。23.根據(jù)主動脈夾層內(nèi)膜裂口的位置和夾層累及DeBakey教授等，提出的3型分類法。型：主動脈夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈甚至到腹主動

39、脈。型：主動脈夾層累及范圍僅限于升主動脈。型：主動脈夾層累及降主動脈，如向下未累及腹主動脈者為A型；向下累及腹主動脈者為B型。Daily教授等，提出了另一種主要依據(jù)近端內(nèi)膜裂口位置的分類方法：Stanford A型：相當(dāng)于DeBakey型和型，Stanford B型：相當(dāng)于DeBakey型。24.主動脈夾層臨床表現(xiàn) a 典型的AD患者往往是60歲左右的男性，90%伴有高血壓病史和突發(fā)劇烈胸背痛史 b如果并存主動脈瓣嚴(yán)重返流可迅速出現(xiàn)心衰、心包填塞，導(dǎo)致低血壓和暈厥 c主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致相應(yīng)的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀，如腦梗死、少尿、截癱等 d主動脈壁損傷導(dǎo)致致熱源釋放引起發(fā)熱的發(fā)

40、生率并不高，但需要注意和其他炎癥性發(fā)熱相鑒別25.急性胸痛的初始篩查 a.如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征； b.2-5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）； c. 完善血氣分析、心肌生化標(biāo)志物、腎功能、血常規(guī)、如有條件：床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查； d.了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓

41、病史，既往藥物治療史）；26.STEMI的診斷 必須至少具備以下三條 標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)演變 NSTEMI的診斷 典型缺血性胸痛60min（TIMI- B）； 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波； 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（>高限兩倍）； UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前很難鑒別 UA的診斷 相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛；近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛；梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛

42、）不穩(wěn)定心絞痛的治療原則：1.一般處理：包括臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、嗎啡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，必要時重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。2.緩解疼痛：一般建議每5分鐘含化硝酸酯制劑1次，共用3次，然后持續(xù)靜脈滴注，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。變異型心絞痛以鈣離子通道阻滯劑療效最好。3.抗栓治療。4.急診冠脈造影介入治療或外科手術(shù)治療。5.緩解期的治療方案同穩(wěn)定型心絞痛。27.心肌標(biāo)志物常用心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白、CKMB、肌紅蛋白；急性心肌梗死全球定義建議肌鈣蛋白首選診斷標(biāo)準(zhǔn)；肌鈣蛋白升高超過上限99%提示心肌損傷；無肌鈣蛋白用CK-MB作為最佳替代指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)與肌鈣蛋白相同；心肌標(biāo)記物升高出現(xiàn)動態(tài)演變

43、具有診斷價值，但是缺少動態(tài)改變或者缺乏心肌缺血臨床證據(jù)時，需排除其他心肌壞死的可能因素28.心電圖建議ST段抬高提示急性透壁損傷；ST 段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血；所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查；rV4導(dǎo)聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞29.ACS溶栓溶栓步驟溶栓前檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間及血型。(一 )即刻口服水溶性阿司匹林0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服 50 150mg,出院后長期服用小劑量阿司匹林。(二 )靜脈用藥種類及方法a.尿激酶 (UK ):150萬IU (約2. 2萬 IU/kg )用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄

44、糖液體中, 30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后 12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續(xù) 3 5天。b.鏈激酶 (SK)或重組鏈激酶 (rSK):150U用10ml生理鹽水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液體中 , 60分鐘內(nèi)靜脈滴入。c.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):用 rt- PA前先給予肝素 5000U靜脈滴注。同時按下述方法應(yīng)用rt- PA:(1)國際習(xí)用加速給藥法 :15mg靜脈推注 ,0. 75mg/kg(不超過 50mg)30分鐘內(nèi)靜脈滴注 ,隨后0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭?00mg。(2)近年來國內(nèi)試用

45、小劑量法 :8mg靜脈推注 ,42mg于 90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?50mg。rt- PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時 700 1000U,靜脈滴注 48小時 ,監(jiān)測 APTT維持 ,在 60 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小時一次 ,持續(xù) 3 5天。無AMI卻表現(xiàn)ST 段抬高早期復(fù)極；左室肥大；心包炎/心肌炎；左心室室壁瘤；肥厚型心肌病；低溫；心室起搏心律；左束支傳導(dǎo)阻滯無心肌缺血卻表現(xiàn)ST段壓低低鉀血癥；洋地黃作用；肺源性心臟病和右室勞損；早期復(fù)極；左室肥大；室性起搏心律左束支傳導(dǎo)阻滯肺血管造影是PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣促(8090),是最常見的癥狀，尤以活動

46、后明顯；胸痛，包括胸膜炎性胸痛（4070）或心絞痛樣疼痛(412) ；暈厥（1120)，可為PE的唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55）；咯血（1130），常為小量咯血，大咯血少見；需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗塞三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血者不足30體征呼吸急促（70），呼吸頻率>20次分，是最常見的體征肺栓塞診斷程序包括疑診、確診和求因a.根據(jù)臨床情況疑診PTE：患者出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克、或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢水腫、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行血漿D2聚體、動脈血氣分析，心電圖，X線胸片，超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查b.對疑診病例進(jìn)一步明確診斷：包括螺旋CT，放

47、射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影c.尋找PTE的成因和危險因素 ：明確有無DVT；尋找發(fā)生DVT和PE的誘發(fā)因素（制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等）治療： 對高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣的變化；臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜，止痛，鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療；吸氧以糾正低氧血癥，血壓下降用去甲腎上腺素；針對性治療，按個體高度選擇溶栓、抗凝、血栓摘除術(shù)等。肺栓塞溶栓治療適應(yīng)癥為大塊PE和血流動力學(xué)損害；鏈激酶、尿激酶和rt-PA是目前常用的三種溶栓藥物；rt-PA是目前唯一經(jīng)FDA批

48、準(zhǔn)的用于PE溶栓的藥物；鏈激酶:25萬U靜推30分鐘后持續(xù)靜滴10萬U/小時12-24小時,繼而靜脈使用肝素；尿激酶:10分鐘靜推負(fù)荷劑量4400U/kg,然后在12-24小時內(nèi)靜滴4400U/kg/h,繼而靜脈使用肝素；rt-PA:100mg持續(xù)外周靜滴2小時溶栓判定無論何種藥物,溶栓3小時后均應(yīng)進(jìn)行檢查以明確是否已達(dá)到纖維蛋白溶解的目的；檢測方法包括:優(yōu)球蛋白溶解時間、纖維蛋白原水平、D-dimer、TT和PTT；檢測指標(biāo)仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可能需要再次給藥張力性氣胸排氣方法人工抽氣法：可用氣胸箱接一粗針頭或100ml的注射器,從患側(cè)鎖骨中線第二肋間或叩診鼓音處刺入直接抽氣，根據(jù)胸腔積氣量，隔日

49、或數(shù)日反復(fù)抽氣,每次抽氣量不得大于800ml，若不能使胸腔達(dá)到負(fù)壓，則改用閉式引流閉式引流：選患側(cè)鎖骨中線第二肋間或叩診鼓音處切口，或用套管針刺入胸腔，放入引流管，外接水封瓶或負(fù)壓吸引水封瓶，可見氣體不斷排出，待氣體不再排出，胸透證實肺已復(fù)張，可用止血鉗夾住引流管,觀察23天,證實破口已愈合可拔管。應(yīng)注意過早、過大的負(fù)壓吸引,可使裂口重新張開。抽氣過快,可發(fā)生復(fù)張性肺水腫。拔管后24小時內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、皮下氣腫等，如有異常，及時處理單向活瓣法：放引流管方法同閉式引流。將引流管的外端接長30cm的乳膠橡皮管，再與單向活瓣裝置相接，此時可見氣體隨呼氣或咳嗽動作由單

50、向活瓣自動排出。此法簡便,且排氣通暢,使病程縮短休克的病生分類(按血流動力學(xué))動力性休克；容量性休克；分布性休克；梗阻性休克休克早期出現(xiàn)的：代償在循環(huán)系統(tǒng)沒有嚴(yán)重受損的前提下，代償是最早出現(xiàn)的，代償?shù)男问剑盒穆?，心率，心肌收縮，血壓，血容量調(diào)節(jié)失血性休克真正的終點是維持生命體征穩(wěn)定 有效止血循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)谋憩F(xiàn)形式終極表現(xiàn)形式（死亡），描述心輸出量與組織灌注之間的矛盾（心衰），組織系統(tǒng)性低灌注狀態(tài)（休克）暴力性損傷與Sepsis區(qū)別丟失的成分，丟失的部位，丟失的機(jī)制，發(fā)生的原因暴力性損傷救治特點原因容易辨識但損傷部位判定困難；分為：生命支持的 神經(jīng)系統(tǒng)損傷（頭部 脊髓）， 胸部外傷（心 肺）；

51、功能保全 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 肢體損傷救治方法整體搬運(yùn)；功能位放置 ；固定；保持氣道通暢；止血（壓迫 止血帶）什么時候開始復(fù)蘇 什么時候是復(fù)蘇終點SEPSIS:對膿毒癥導(dǎo)致的組織灌注不足且懷疑有血容量不足的患者，早期液體沖擊療法應(yīng)至少按30ml/kg的劑量輸注晶體液（部分可使用白蛋白），某些患者可能需要更快的速度輸入更大量的液體。采用沖擊療法時應(yīng)持續(xù)補(bǔ)液直到動態(tài)指標(biāo)（如血壓、每搏輸出量變化）或靜態(tài)指標(biāo)（動脈壓、心率）評估提示患者的血液動力學(xué)得到改善。創(chuàng)傷性休克：已經(jīng)止血的或在手術(shù)前可以進(jìn)行充分液體復(fù)蘇，未止血的可以進(jìn)行延遲液體復(fù)蘇。終點是生命體征血壓、心率、尿量的正常及借助于有創(chuàng)血流與氧代謝動力學(xué)以

52、及組織灌注水平（堿缺失，血清乳酸水平，胃腸道粘膜內(nèi)PH）的監(jiān)測進(jìn)行全面綜合判斷。創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的階段和治療原則第一階段：活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因為高滲溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。治療原則：早期目標(biāo)導(dǎo)向的損傷控制復(fù)蘇第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約13天。此期的主要病理

53、生理特點是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。第三階段：血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。新原則：損傷控制復(fù)蘇 允許性低血壓復(fù)蘇SBP=90 mmHg；識別和預(yù)防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病。液體

54、復(fù)蘇時液體最佳選擇 首選晶體液；對于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸林格氏液；如果選用膠體液，應(yīng)在相應(yīng)制劑規(guī)定的劑量范圍之內(nèi)；對于鈍傷性和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體溶液相比并無明顯優(yōu)勢；對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，推薦使用高滲液體。有效的液體復(fù)蘇至少應(yīng)該達(dá)到以下幾個目的：1) 恢復(fù)和維持機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；2)改善器官和組織毛細(xì)血管灌注；3)恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；4)預(yù)防炎性介質(zhì)的激活；5)預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。創(chuàng)傷性凝血病如何處理創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表

55、現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙性疾病，也稱為“非外科性出血”或“微血管出血”。發(fā)病機(jī)制：其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機(jī)制的相互調(diào)控，與組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng) 組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病的啟動因素； 休克促進(jìn)創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)展；血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎癥反應(yīng)加重凝血功能障礙。眾多因素引起凝血因子、血小板和纖維蛋白原大量丟失，血小板功能受損，血液嚴(yán)重稀釋，纖溶亢進(jìn)，從而導(dǎo)致血凝塊不易形成或已形成的血凝塊不牢固，即使初步止血，也容易發(fā)生再出血，臨床上常表現(xiàn)為出血加重或難以控制的大出血。對創(chuàng)傷性凝血病的治療提出了損傷控制復(fù)蘇的概念，損傷控制復(fù)蘇主要包括3部分：允許性低

56、血壓復(fù)蘇、止血復(fù)蘇、損傷控制外科。損傷控制復(fù)蘇的具體措施如下。注意體溫監(jiān)測，防治低體溫；合理選擇液體用于復(fù)蘇；處理酸中毒；允許性低血壓復(fù)蘇；早期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物：損傷控制外科的實施；適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑； 警惕后期的血液高凝狀態(tài)和血栓形成，預(yù)防膿毒癥的發(fā)生處理：建立和實施大量輸血的治療方案MTP，早期積極使用血漿、血小板、纖維蛋白 原等。1.對于嚴(yán)重出血的創(chuàng)傷患者并功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平1.52.0g/l推薦應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。（1C）2、纖維蛋白原推薦的起始劑量為34g。冷沉淀的起始劑量為50mg/kg，對于體重70kg的成人而言，大約相當(dāng)于1520單位。根

57、據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注。（2C）3.推薦輸注血小板以保持血小板數(shù)目在50×109L。(1C)4.對持續(xù)性出血的患者血小板計數(shù)應(yīng)在100×109L。 (2C)5.推薦輸注的起始劑量為48單位血小板或1個全血單位的血小板成分。（2C）6. 推薦對于接受過抗血小板治療的大出血的患者或者顱內(nèi)出血的患者使用血小板。（2C）7. 對于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的措施并且最佳的執(zhí)行傳統(tǒng)的止血措施仍然持續(xù)存在大量出血和創(chuàng)傷性凝血功能障礙的患者推薦使用rFVIIa。（2C）8. 對于單獨的顱腦損傷造成的顱內(nèi)出血不推薦使用rFVIIa。（2C） 創(chuàng)傷失血性休克活動性出血期的首要任務(wù)是 -找到出血部位- 創(chuàng)傷失血性休克活動性出血期的確定性救治措施是-有效的止血措施創(chuàng)傷失血性休克活動性出血期的液體復(fù)蘇策略是- 早期目標(biāo)導(dǎo)向的損傷控