科室的持續(xù)改進記錄

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選文檔 單縣中心醫(yī)院 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 記錄表 科室：口腔頜面外科 2013年度：年 精選文檔 醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求 1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。 2、本醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。 3、每年度科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。 4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質量控制重點內容制訂每月醫(yī)療質量控制重點內容。 5、日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。 6、每月底對科室質量控制

2、情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。 7、每年底對本年度科室醫(yī)療質量控制情況進行總結。 精選文檔 科室醫(yī)療質量管理小組成員及職責分工 科室醫(yī)療質量管理小組成員： 組長：毛玉虎副主任醫(yī)師 成員；王新銘副主任醫(yī)師、王玫主治醫(yī)師、劉傳杰護士長 質控員：王玫主治醫(yī)師 科室醫(yī)療質量管理小組職責： 科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。 具體職責分工： 毛玉虎副主任醫(yī)師：對科室的醫(yī)療質量負總責。 王新銘副主任醫(yī)師：負責對科室的

3、醫(yī)療質量進行檢查和考核。王玫主治醫(yī)師：負責病歷質控。 劉傳杰護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。 精選文檔 2013年度科室質量控制計劃 一、需要改進的內容 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。 2加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。 3加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 4加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理

4、論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 （二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的

5、合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）護理及醫(yī)院感染管理 各班職責落實情況；1精選文檔 2基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3?？谱o理到位情況； 4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5護理文書書寫的規(guī)范性； 6急救藥品、器械的管理； 7醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力； 8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10手衛(wèi)生與自身防護落實； 11抗菌藥物合理使用； 12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13多重耐藥菌的預防與控制； 14

6、醫(yī)療廢物的管理； 15加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。 二、改進措施 1嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。 2科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等 3認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療

7、質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。 4科室每月組織醫(yī)務人員進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。 5加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對 科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。精選文檔 6提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。 每月醫(yī)療質量控制重點 一月份：醫(yī)務人員職責落實 二月份：病房管理 三月份：急

8、救藥品、器械的管理制度 四月份：清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況 五月份：手衛(wèi)生與自身防護落實 六月份：醫(yī)療廢物的管理 七月份：無菌操作 八月份：值班制度的落實 九月份：老年人十大安全目標的落實 十月份：老年人十大安全目標的落實 十一月份：危重病人搶救制度執(zhí)行情況 十二月份：傳染病報告制度的執(zhí)行情況 精選文檔 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日20130檢查人毛玉虎、王新銘、王主要檢查醫(yī)務人員職責落 醫(yī)療質量各級醫(yī)務人員能認真履行各自的崗位職責，做得不的主要是學習新業(yè)務、新知識的主動性不夠，科研在問題（力不強責任人：主任、各級醫(yī)號、存在題、相關任人等、提高認改進措、加強學、采取鼓勵、扶持的措施

9、，如獎金的傾斜等有所改效果評質控員簽 王 2013 3 科主任簽字 毛玉虎 2013 年 1月 30日 精選文檔 科室日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄 檢查日20128檢查人毛玉虎、劉傳杰、王主要檢查病房管醫(yī)療質量、陪人較多，存在管理問題、長明燈、長流水問題在問題（、清潔工不稱職，病房不夠清潔責任人：主任、護士號、存在題、相關任人等、加強管改進措、落實責、經(jīng)濟處有所改效果評質控員簽 王 2013 2 科主任簽字 毛玉虎 2013 年 2月 28日 精選文檔 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日20130檢查人毛玉虎、劉傳杰、王主要檢查急救藥品、器械的管理制醫(yī)療質量、監(jiān)護儀連接線有破損現(xiàn)象、氧氣

10、管道有滲漏現(xiàn)象在問題（責任人：全體護號、存在題、相關任人等、加強檢、明確責改進措、加強教育、經(jīng)濟處、及時修有所改效果評質控員簽 王 2013 3 科主任簽字 毛玉虎 2013 年 3月 30日 精選文檔 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日20130檢查人毛玉虎、劉傳杰、王主要檢查清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情醫(yī)療質量病人不夠清潔，存在頭發(fā)過長，指甲過長現(xiàn)象責任人：全體護在問題（號、存在題、相關任人等、加強管、加強檢改進措有所改效果評質控員簽 王 2013 3 科主任簽字 毛玉虎 2013 年4月 30日 精選文檔 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、5、30 檢查人員 毛玉虎、劉傳

11、杰、王玫 主要檢查內容 醫(yī)療質量存手衛(wèi)生與自身防護落實 1、洗手不夠認真。 在問題（包姓括患者名、住院號、存在問題、相關責 任人等） 2、接觸病人污物有時不戴手套。 3、因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。 責任人：主任、護士長、醫(yī)務人員 1、加強相關知識培訓，提高認識。 改進措施 2、申請購買便攜式手消毒劑。 3、加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 效果評價 質控員簽字 有所改進 王玫 2013 年5月 30日 科主任簽字 毛玉虎 2013 年5月 30日 精選文檔 科室日常醫(yī)療質量與持續(xù)改進記錄 檢查日期 2013、6、30 檢查人員 毛玉虎、劉傳杰、王玫 主要檢查內容 醫(yī)療廢物的管理 醫(yī)療質量存在問題（包姓括患者院名、住號、存在問題、相關責1、盛裝醫(yī)療廢物的容器標識有些不太清晰。 2、有些生活垃圾丟入醫(yī)療垃圾桶內。 3、處置室較凌亂，標識不清，異味