液體復(fù)蘇課內(nèi)用

1、危重病的液體復(fù)蘇危重病的液體復(fù)蘇李瑞杰李瑞杰液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 液體治療液體復(fù)蘇。 液體復(fù)蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。 液體復(fù)蘇的目的： 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 減少多臟器功能不全綜合征（MODS）液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)ICU為何需要液體復(fù)蘇 ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足Stephan et al, Br J Anaesth, 2

2、001 液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ) 一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇（2012嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南）危重病患者的容量不足的原因 發(fā)熱 創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低 毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài)容量不足危重病患者容量不足的判斷 四肢冰冷(血管收縮) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 心動(dòng)過速 呼吸頻率(低灌注時(shí)加快) 代謝性酸中毒 低血壓 尿量減少 意識(shí)狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重失血的分級(jí)失血的分級(jí)( (以體重以體重kgkg為例為例) )分級(jí)失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率（次/分）血壓呼

3、吸頻率（次/分）尿量（ml/h）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀7501530輕度焦慮75015001530100下降20302030中度焦慮150020003040120下降3040515萎靡IV200040140下降40無尿昏睡臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與 經(jīng)過積極液體復(fù)蘇積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥 除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的 除心源性休克外 血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥 掩蓋低血容量狀態(tài) 不利于改善組織低灌注 血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量為了提高急危重癥患者的生存率，必須及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇

4、的主要目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷水平是維持心排量的基礎(chǔ)，應(yīng)盡快恢復(fù)最佳的容量負(fù)荷。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該注重早期、快速和適量，一旦循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)保持容量負(fù)荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用。根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被動(dòng)抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指

5、標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)容量負(fù)荷試驗(yàn)用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)CVP 容量負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)LoadingLoading 250ml 250ml NaClNaCl, , 乳酸林格氏液或膠體液，在乳酸林格氏液或膠體液，在1520 min1520 min內(nèi)內(nèi)快速靜點(diǎn)觀察快速靜點(diǎn)觀察CVP CVP 變化幅度：變化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading testCVP 液體負(fù)荷試驗(yàn)液體負(fù)荷試驗(yàn)LoadingLoading（指南推

6、薦）（指南推薦）晶體液晶體液 500-1000ml /30min, 500-1000ml /30min, 膠體液膠體液 300-500ml /30min300-500ml /30min，觀察觀察CVP CVP 變化幅度：變化幅度： 2 cmH5 cmH 5 cmH2 2O O （3.5mmHg3.5mmHg） stop loading test stop loading test若沒有中心靜脈壓 觀察指標(biāo) 心率 血壓 均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)生理鹽水生理鹽水林格液林格液5%GS5%GS羥乙基淀粉

7、羥乙基淀粉明膠明膠右旋糖酐右旋糖酐 全血全血紅細(xì)胞紅細(xì)胞血漿血漿白蛋白白蛋白液體復(fù)蘇所用液體的種類液體復(fù)蘇所用液體的種類膠體晶體爭(zhēng)論爭(zhēng)論優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 晶體液低廉 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） 能更好保護(hù)腎功能 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布晶體的優(yōu)缺點(diǎn)晶體的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75 80%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的細(xì)胞間隙大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious i

8、n Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996正常組織乳酸林格液組各種晶體液的比較 Na Cl K Ca 其他 pH 滲透壓 葡 萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 252 0.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308 林格 146 154 4 2.2 5.5 306 乳酸林格 130 109 4 3 28 6.5 273 醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270擴(kuò)容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 組織水腫少過敏 、價(jià)格比較昂貴（天然膠體）膠體

9、的優(yōu)缺點(diǎn)膠體的優(yōu)缺點(diǎn)賀斯賀斯HAES-sterilHAES-steril人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史晶體和膠體如何選擇Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012） With regard to fluid therapy, the use of crystalloids in the initial fluid resuscitation in severe sepsis is recommended (strong recommendation; Grade 1A). Additions to Fluid Therapy Recomme

10、ndations（2012） We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue perfusion with suspicion of hypovolemnic be 1,000 mL of crystalloids or more to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids in the first four to six hours.Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012

11、） The researchers also suggest adding albumin to the initial fluid resuscitation for severe sepsis and septic shock (weak recommendation; Grade 2B). Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-9

12、1.Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012） They recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower m

13、olecular weight pending the results of ongoing trials and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted. 為下述目的，選用晶體補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充 為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供 (膠體 +紅細(xì)胞)依據(jù)目的選用依據(jù)目的選用HaljamHaljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.e. Int J In

14、tens Care 1999; 6(1):20-30.使用膠體液的理由1.輸液量明顯減少2.組織水腫少3.更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合再見，再見，Boldt教授！再見，羥乙基淀粉！教授！再見，羥乙基淀粉！循證醫(yī)學(xué)證據(jù) JAMA： 危重病人需要擴(kuò)容時(shí)，與其它復(fù)蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人員該研究人員的研究因?yàn)樯婕皩W(xué)術(shù)不端行為而被撤銷所做的 的 7 項(xiàng)試驗(yàn)后，羥乙基淀粉會(huì)顯著增加患者死亡及急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。出于安全考慮，不應(yīng)在臨床上使用羥乙基淀粉進(jìn)行急性擴(kuò)容復(fù)蘇。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：234234

15、13）循證醫(yī)學(xué)證據(jù) NEJM：使用 6% HES (130/0.4) 或生理鹽水對(duì) ICU 患者進(jìn)行復(fù)蘇治療，90 天死亡率無顯著差異。而通過 HES 進(jìn)行復(fù)蘇治療的患者接受腎臟替代治療的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）循證醫(yī)學(xué)證據(jù) Cochrane Library：從多個(gè) RCT 研究發(fā)現(xiàn)，沒有證據(jù)表明在外傷和燒傷之后的復(fù)蘇治療中，膠體優(yōu)于晶體。膠體沒有帶來更高的生存率，其價(jià)格卻比晶體昂貴很多，因此我們不知道膠體還有什么理由繼續(xù)在臨床上使用。（PMID：17943746）歐美等主要國(guó)家規(guī)范使用歐美等主要國(guó)家規(guī)范使用H

16、ESHES的意見的意見 鑒于麻醉學(xué)會(huì)專家們的意見以及近期的研究結(jié)果，2013年10月11日歐洲藥品管理局頒布了歐洲藥物警戒評(píng)估委員會(huì)的最新意見，認(rèn)為HES不能再用于膿毒癥、燒傷和重癥患者，因?yàn)槠渚哂性黾舆@類患者腎臟損傷和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但可以繼續(xù)用于因急性失血導(dǎo)致的低血容量患者，但使用時(shí)間不應(yīng)超過24 h，同時(shí)要監(jiān)測(cè)腎臟功能是否有異常改變。美國(guó)食品藥物管理局對(duì)美國(guó)食品藥物管理局對(duì)HESHES的使的使用發(fā)出黑框警告用發(fā)出黑框警告 (1)不能用于成人危重患者，包括敗血癥和ICU患者； (2)腎功能不全者避免使用； (3)出現(xiàn)腎功能損傷時(shí)應(yīng)停用； (4)使用后應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)腎功能至少90 d，有病例報(bào)道，使

17、用后90 d仍需要腎臟替代治療(5)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者應(yīng)避免使用； (6)一旦出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)立即停用。加拿大衛(wèi)生局的意見加拿大衛(wèi)生局的意見 加拿大衛(wèi)生局提出HES不宜應(yīng)用于容量過荷，特別是肺水腫或充血性心力衰竭患者、膿毒癥患者、與低血容量無關(guān)的無尿或少尿患者、嚴(yán)重肝病患者、透析患者、嚴(yán)重高鈉或高氯患者、已知對(duì)HES過敏患者和顱內(nèi)出血患者。澳大利亞健康與藥品管理局的意見澳大利亞健康與藥品管理局的意見 澳大利亞健康與藥品管理局強(qiáng)調(diào)使用HES需要注意：出現(xiàn)腎功能損傷、凝血障礙時(shí)應(yīng)停止使用，在其他治療措施無效后才應(yīng)該將其用于ICU患者。日本藥品食品管理局的意見日本藥品食品管理局的意見 2013

18、年9月根據(jù)國(guó)際上完成的HES臨床研究和歐洲藥物警戒評(píng)估委員會(huì)的意見，日本藥品食品管理局在萬汶的說明書中明確指出，對(duì)于包括嚴(yán)重膿毒癥的重癥患者,HES可能會(huì)引起腎功能損害，使用后需要監(jiān)測(cè)腎功能至少90d。HES在我國(guó)臨床麻醉和創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用情況 我國(guó)由于血源短缺，輸血費(fèi)用昂貴并可引起免疫抑制、相關(guān)肺損傷以及傳播血源性疾病，只有在明確輸血指征時(shí)才使用血液制品（全血、濃縮紅細(xì)胞、血漿和白蛋白）來補(bǔ)充血容量，因此在臨床麻醉和創(chuàng)傷救治中，必須使用人工血漿代用品HES和明膠，才能夠確保大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷患者血容量正常。HES已經(jīng)挽救了無數(shù)的生命，充分顯示了其維持血容量的良好效果且過敏反應(yīng)發(fā)生率低，副作用小

19、的特點(diǎn)，成為大手術(shù)和創(chuàng)傷患者救治時(shí)不可或缺的藥品。衛(wèi)生部輸血指南（衛(wèi)生部輸血指南（20002000年）手術(shù)及年）手術(shù)及創(chuàng)傷創(chuàng)傷 Hb 100g/L Hb 100g/L 不必輸血不必輸血 Hb 70g Hb 30%30%血容量，可輸入全血血容量，可輸入全血沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量沒有推薦血液制品單純用作擴(kuò)充血容量 我國(guó)乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1.1億，占總?cè)丝诘?%； 90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達(dá)70%。 我國(guó)HIV感染者估計(jì)已超過60萬,實(shí)際為其5-10倍.并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險(xiǎn)性大安全性安全性杜絕病原體

20、傳播，人工膠體優(yōu)于血制品杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品問 題病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？計(jì)算公式補(bǔ)充液體量PV normalvolume ondistributiincrementPV expected組織間液組織間液血血漿漿細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液distribution volum （體液總量）= 42L林格液的用量林格液用量其中expected PV increment = 0.5 LDistribution volume （體液總量） = 14 LNormal PV = 3 L林格液用量=

21、0.5 14 3 = 2.3 L PV normalvolume ondistributiincrementPV expectedECF: 80%20%RL液液distribution volum （細(xì)胞外液）（細(xì)胞外液）= 14L 正常情況下HES僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過血管壁的。HES的用量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 組織間液組織間液 血漿血漿白蛋白的用量1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g 15 ml = 375 ml2.病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加

22、血漿容量約400 ml結(jié) 果 5%GS需要輸注7.0 L 林格液需要輸注2.3 L 采用晶體溶液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超過膠體溶液液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn)Emanuel Rivers et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77In-hospital mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed therapy, as compared with 46.5 percent in the gro

23、up assigned to standard therapy (P=0.009).復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇時(shí)機(jī) TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS: Measure lactate level Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics Administer broad spectrum antibiotics Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L 復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇時(shí)機(jī) TO BE COMPLETED WITH

24、IN 6 HOURS: Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dL): - Measure cent

25、ral venous pressure (CVP)* - Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)* Remeasure lactate if initial lactate was elevated* *Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg, ScvO2 of 70%, and normalization of lactate. 嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT （ Early Goal-Directe

26、d Therapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 ）， 最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機(jī)械通氣1215mmHg） 平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。危重癥如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 中心靜脈壓(CVP)812mmHg，平均動(dòng)脈壓(MAP) 65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。 在最初6小時(shí)液體復(fù)蘇過程中，盡管CVP通過液體復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/

27、kg/min)來達(dá)到目標(biāo)。危重癥如何進(jìn)行液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇限制性、延遲性液體復(fù)蘇：限制性、延遲性液體復(fù)蘇： 近年來，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量 嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇 最初15-20min內(nèi)快速輸入1000ml晶體液 第1h內(nèi)至少輸入2000ml晶體液 輸入1000ml-2000ml后，再輸膠體500-1000ml 膠