神經(jīng)源性直腸的護(hù)理

1、厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越神經(jīng)源性直腸的護(hù)理神經(jīng)源性直腸的護(hù)理康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科 崔曼華崔曼華厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越病例 詹士紅，男性，頸部脊髓損傷，2014年11月18日“頸部外傷致四肢活動(dòng)不能”入院，病程中，小便保留導(dǎo)尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期間患者多次主訴腹脹，給予多次灌腸后排出大量宿便，與入院三天后發(fā)生病情變化，搶救無(wú)效死

2、亡。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越主要內(nèi)容（重點(diǎn) 難點(diǎn) ）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護(hù)理1234厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越定義 神經(jīng)源性直腸：神經(jīng)源性直腸(Neurogenic rectum)是控

3、制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周?chē)窠?jīng)受到損害，而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘及大便失禁1-4。參考文獻(xiàn)伍蓉.脊髓損傷患者給予心理護(hù)理干預(yù)的效果分析.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（下旬刊）.2012，22(4)：289-290.陳小玲.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復(fù)訓(xùn)練及效果分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，79(22):68-69zanca jm，Dijkers MP，Hammond FM.etal.painand itsmpacton inpatient rehabilitation for acute traumaticspinal cord injury:anlysis of obs

4、ervationalJ.Arch Phys med rehabil.2013.94(4suppl):s137-144.胡小菁.脊髓損傷并發(fā)癥的臨床護(hù)理J.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)，2013，3（6）：122-123厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越二、直腸控制基礎(chǔ) 解剖基礎(chǔ) 生理基礎(chǔ) 病理生理基礎(chǔ)厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越結(jié)腸 局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu) 整體形

5、態(tài)：門(mén)形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門(mén)括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸 排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越結(jié)腸運(yùn)動(dòng)1、序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收2、集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸3、時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為1230 小時(shí)厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī)

6、卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越結(jié)腸解剖厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越直腸 長(zhǎng)約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周?chē)袃?nèi)、外括約肌圍繞。 感覺(jué)感受器：位于肛門(mén)直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越排便反射 排便反射是一種內(nèi)臟反射動(dòng)作，糞便下降到直腸，刺

7、激直腸壁，通過(guò)反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸等發(fā)生一系列的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)又使肛管內(nèi)、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收縮，遂將糞便排出。 其低級(jí)中樞在脊髓腰骶部，但其活動(dòng)受高級(jí)中樞的控制。中樞或傳入、傳出神經(jīng)的功能損壞，則排便功能受到障礙，引起糞潴留或大便失禁現(xiàn)象。5 參考資料 5 夏征農(nóng)大辭海.醫(yī)藥科學(xué)卷上海：上海辭書(shū)出版社，2003 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越排便過(guò)程 直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。 協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈） 肛直腸角增大 EAS 舒

8、張和直腸收縮IAS 、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越排便相關(guān)的神經(jīng)反射排便相關(guān)的神經(jīng)反射 橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。 肛門(mén)反射：肛門(mén)壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門(mén)反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。 體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱(chēng)為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓

9、 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越交感神經(jīng)與副交感神經(jīng) 交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。 副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越主要內(nèi)容（重點(diǎn) 難點(diǎn) ）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護(hù)理1234厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī)

10、 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越臥床休息對(duì)大便性狀的影響 臥位時(shí)血容量減少 回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量 血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響 粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。 刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。 飲食數(shù)量過(guò)少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，引

11、起干結(jié)。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響 WGO便秘診治指南 膳食纖維制劑是便秘治療的一線(xiàn)藥物 治療原則： 治療應(yīng)按分級(jí)原則，從調(diào)整飲食，補(bǔ)充膳食纖維制劑入手 只有在膳食纖維制劑治療無(wú)效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越便秘的便秘的病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ) 肛門(mén)括約肌痙攣，包括IAS和EAS。 腸道反射抑制

12、、交感神經(jīng)過(guò)度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。 糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越主要內(nèi)容（重點(diǎn) 難點(diǎn) ）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎(chǔ)干預(yù)護(hù)理1234厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越作為護(hù)士，我

13、們應(yīng)如何作為護(hù)士，我們應(yīng)如何護(hù)理神經(jīng)源性直腸的護(hù)理神經(jīng)源性直腸的病人，減輕病人的癥狀？病人，減輕病人的癥狀？厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越護(hù)理要點(diǎn) 栓劑使用 飲食調(diào)節(jié) 反射性刺激 腹部按摩 灌腸 健康教育 臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑，它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動(dòng)，使得腸道傳輸?shù)臅r(shí)間縮短6飲食的調(diào)節(jié)對(duì)于脊髓損傷后大便的管理是很重要的，一般飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)以高纖維、低脂肪、低膽固醇為主，同時(shí)要保證足夠水分的攝入進(jìn)而保持大便的松軟，促進(jìn)糞便的傳輸7直腸肛門(mén)刺激主要是用于 以上損

14、傷的患者，主要是利用低位排便中樞脊髓排便反射活動(dòng)來(lái)激發(fā)肛門(mén)外括約肌的松弛，使低位結(jié)腸和直腸的蠕動(dòng)增加8腹部按摩是指對(duì)患者的腹部進(jìn)行一個(gè)柔和的按摩，按摩方式是從腹部左側(cè)開(kāi)始從左向右，再沿著直腸走形方向進(jìn)行，目的是手動(dòng)輔助糞便向下移動(dòng)9 灌腸是指用導(dǎo)管自肛門(mén)經(jīng)直腸插入結(jié)腸灌注液體，以達(dá)到通便排氣的治療方法。 能刺激腸蠕動(dòng)，軟化、清除糞便，并有降溫、催產(chǎn)、稀釋腸內(nèi)毒物、減少吸收的作用10 對(duì)脊髓損傷患者及家屬采取發(fā)放相關(guān)圖文并茂的知識(shí)手冊(cè)，定期舉辦相關(guān)講座、床邊對(duì)其講解相關(guān)知識(shí)等方式進(jìn)行交流溝通，使其了解神經(jīng)源性直腸功能障礙的相關(guān)知識(shí)、了解疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、熟悉該病治療和康復(fù)的一般進(jìn)程，這樣可以使患

15、者及家屬積極配合，提高了治療效果。 厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越排便訓(xùn)練 要求每日排便1次,每日同一時(shí)間進(jìn)行（在早餐后半小時(shí)或晚上），盡量與損傷前排便習(xí)慣一致 體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時(shí)肛門(mén)直角變大、伸直達(dá)到有效的排便角度,同時(shí)借助重力作用使大便易于通過(guò), 不能取蹲位、坐位時(shí),則以左側(cè)臥位較好 11 排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進(jìn)胃結(jié)腸反射, 促使糞便向肛門(mén)移動(dòng) 。餐后或給予熱飲后45 min可開(kāi)始排便參考文獻(xiàn)： 11南登崑，黃小琳 實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)M 北京: 人民衛(wèi)生

16、出版社，2009: 844厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越排便訓(xùn)練 下腹部按摩 腹部按摩護(hù)理方法:患者平臥，術(shù)者站其右側(cè)，以右手平放于患者腹部，繞臍周做環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以患者能耐受為度，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)。每次按摩為10min，餐后半小時(shí)為宜。厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越新進(jìn)展指力刺激法 肛門(mén)指力刺激可根據(jù)患者患病前的排便習(xí)慣 每天或隔天進(jìn)行 1 次

17、，于每天進(jìn)餐后腹部按摩之后進(jìn) 行，但是每次行指力刺激的時(shí)間應(yīng)固定，以利于建立固 定的排便習(xí)慣。 右手食指或中指涂抹石蠟油充分潤(rùn)滑，肛周也用石蠟油潤(rùn)滑，之后將手指輕輕地伸進(jìn)肛門(mén)約 2 3 cm，用手指把直腸壁向肛門(mén)方向牽拉，再用手指的指腹緊貼腸壁順時(shí)針?lè)较蜃霏h(huán)狀刺激，每次 15 20 s，一般少于1 min12參考文獻(xiàn)： 12張細(xì)順 指力刺激在脊髓損傷病人腸道功能重建的應(yīng)用J.臨床護(hù)理雜志，2011，10( 4) : 7-8厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越新進(jìn)展改進(jìn)開(kāi)塞露肛注法

18、開(kāi)塞露是一種較為理想的滲透性瀉 藥，能在腸道內(nèi)利用滲透壓較高而吸收水分，引起排便反射，但 是開(kāi)塞露的使用方法決定其效果。一般情況下，人的直腸長(zhǎng)度 為，乙狀結(jié)腸為。在插管深度為的情況下，插管只能達(dá)到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，藥液會(huì)很快進(jìn)入直腸并流入肛管。灌腸的效果較差，不能達(dá)到治療的效果。插管深度達(dá)到時(shí)，插管能到達(dá)乙狀結(jié)腸的中段，這樣可避免藥液直接進(jìn)入直腸，從而延長(zhǎng)保留時(shí) 間 增加藥物的吸收 充分發(fā)揮藥效13 成人選擇 號(hào)吸痰 管，根據(jù)病人的病情取左側(cè)臥位或平位，將抽好開(kāi)塞露藥液的注射器與一次性吸痰管相連接排出吸痰管內(nèi)的空氣并排出少許開(kāi)塞露液潤(rùn)滑吸痰管前端，暴露肛門(mén)，將一次性吸痰管輕輕的插入肛門(mén)，

19、如遇阻力可輕輕的旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)插入，插入的深度為在注入藥液過(guò)程中將吸痰管邊退出邊注入。 14參考文獻(xiàn)： 13 申艷梅， 夏進(jìn)峨， 楊波， 等 中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎不同插管深度的效果比較 護(hù)士進(jìn)修雜志， ， （ ）： 14wuguohua.observation on effect of improved open anal plug iniection method for treating postoperative constipation in patients with tethered cord syndrome J.chinese nursing research，2014,28

20、（2）:726厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越厚 德 博 愛(ài) 精 醫(yī) 卓 越脊髓損傷患者腸道管理策略15定期記錄排便情況定期記錄排便情況 持續(xù)給患者常規(guī)排便處理持續(xù)給患者常規(guī)排便處理 如果治療計(jì)劃需要改變，需要重新評(píng)估如果治療計(jì)劃需要改變，需要重新評(píng)估 避免頻繁變更排便管理計(jì)劃避免頻繁變更排便管理計(jì)劃 大便偏軟大便偏軟 大便偏硬大便偏硬如果上述計(jì)劃實(shí)施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù)如果上述計(jì)劃實(shí)施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù) 排查梗阻排查梗阻 考慮使用緩瀉劑考慮使用緩瀉劑 嚴(yán)重的近端排便負(fù)荷嚴(yán)重的近端排便負(fù)荷參考文獻(xiàn)：15 Gall A, Turner- Stokes L, Guideline Development Group.Chronic spinal cord injury: management of patients in acutehospital settingsJ. Royal College of Physicians,2008, 4.厚 德 博 愛(ài)