常用穿刺技術(shù)

1、1常用穿刺技術(shù)湖南省第二人民醫(yī)院呼吸科2常用穿刺技術(shù)n胸腔穿插術(shù)n胸腔閉式引流術(shù)n腹腔穿刺術(shù)n腰椎穿刺術(shù)n骨髓穿刺術(shù)n心包穿刺術(shù)3胸膜腔有關(guān)知識u胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙u腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量4 氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物5胸腔穿刺術(shù)n適應(yīng)癥 1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2、胸腔積膿時(shí)抽出膿

2、液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。6胸腔穿刺術(shù)n適應(yīng)癥3、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。 4、通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。 7胸腔穿刺術(shù)n禁忌癥 1、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；2、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等； 3、不能合作的病人也相對禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。 8胸腔穿刺術(shù)n穿刺部位和體位1、胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間。

3、2、胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽診呼吸音降低最明顯的部位。 9胸腔穿刺術(shù)n抽液穿刺部位和體位 一般常取肩胛下角線第79肋間，腋后線第78肋間，腋中線第67肋間，腋前線第5肋間。3、對于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。 10胸腔穿刺術(shù)n術(shù)前準(zhǔn)備 n術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗

4、、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。 11胸腔穿刺術(shù)n術(shù)前準(zhǔn)備n病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚雙氫可待因。 12胸腔穿刺術(shù)n具體操作 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)； 麻醉過程中邊進(jìn)針邊回

5、抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。 13胸腔穿刺術(shù)4、用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制

6、方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。 14胸腔穿刺術(shù)5、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。 6、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。 7、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。 15胸腔穿刺術(shù)n注意事項(xiàng) 1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射 0.1腎上腺素 0.3-0.

7、5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。 16胸腔穿刺術(shù)3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為57天，積液量大時(shí)可每周23次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。 17胸腔穿刺術(shù)4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。 5、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促

8、使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加 18胸腔穿刺術(shù) 生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。7、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。 19胸腔穿刺術(shù)n并發(fā)癥 1、氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較

9、重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。 20胸腔穿刺術(shù)n并發(fā)癥2、出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。此時(shí)需立即停止穿刺，嚴(yán)密觀察數(shù)小時(shí)。 21胸腔穿刺術(shù)n并發(fā)癥3、咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進(jìn)針過深可預(yù)防。 22胸腔穿刺術(shù)n并發(fā)癥4、心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動過緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿，大多數(shù)不會再發(fā)生低血壓。 23

10、胸腔穿刺術(shù)n并發(fā)癥5、肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復(fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，34天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。 24胸腔閉式引流胸腔閉式引流u目的：目的：u排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積液u排除胸膜腔內(nèi)積氣排除胸膜腔內(nèi)積氣u恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹u發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等瘺等25適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)征適應(yīng)征外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?/p>

11、循環(huán)功能者。外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在在50以上時(shí)）。以上時(shí)）。 切開胸膜腔者。切開胸膜腔者。禁忌證禁忌證 結(jié)核性膿胸則禁忌。結(jié)核性膿胸則禁忌。 胸腔閉式引流胸腔閉式引流26引流的原理引流的原理u當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)排至引流瓶內(nèi).u當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶負(fù)壓時(shí)，水封瓶內(nèi)的液體被吸至內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔空氣進(jìn)入胸膜腔.27引流的裝

12、置引流的裝置u胸腔閉式胸腔閉式引流管引流管28水封瓶水封瓶一個(gè)無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路293031引流管的位置安放引流管的位置安放u引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 u引流液體選在腋中線和腋后線之間的第68肋間插管3233胸腔閉式引流管的植入胸腔閉式引流管的植入局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做沿肋間做23CM的切口，依次切開

13、皮的切口，依次切開皮膚及皮下組織膚及皮下組織34胸腔閉式引流管的植入胸腔閉式引流管的植入n 用用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出液體或氣體溢出。35胸腔閉式引流管的植入胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔; 側(cè)孔位于胸腔側(cè)孔位于胸腔23CM.36切口間斷縫合切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引針，并結(jié)扎固定引流管流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必

14、須嚴(yán)密，以防漏氣密，以防漏氣;37 套管針穿刺置管套管針穿刺置管38嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染n引流裝置保持無菌；保持傷口處敷引流裝置保持無菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位置低于胸腔引流瓶位置低于胸腔60cm100cm，防止引流液逆流；，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無菌操作。39妥善固定妥善固定, ,管道密封管道密封u胸腔閉式引流主要是靠重力胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下部水平下60100cm，并，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止應(yīng)放在特

15、殊的架子上，防止被踢倒或抬高。被踢倒或抬高。u各銜接處均要求密封各銜接處均要求密封u引流管固定引流管固定u搬運(yùn)病人前，先用搬運(yùn)病人前，先用兩把止血兩把止血鉗雙重鉗雙重夾住引流管，將引流夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。胸腔的位置，再松止血鉗。40保持引流通暢保持引流通暢u術(shù)后病人血壓平術(shù)后病人血壓平穩(wěn)穩(wěn),應(yīng)取半臥位應(yīng)取半臥位. u鼓勵(lì)病人咳嗽及鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動。深呼吸運(yùn)動。u避免引流管受壓、避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤折曲、阻塞。尤其其病人躺向插管病人躺向插管側(cè)，注意不要壓側(cè)，注意

16、不要壓迫胸腔引流管。迫胸腔引流管。41注意觀察注意觀察u觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度u觀察并記錄引流液量，顏色，性狀42發(fā)生意外，及時(shí)處理發(fā)生意外，及時(shí)處理u水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝緊，勿使漏氣，立即更換新的無菌引流裝置。置。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。內(nèi)的空氣和液體。n引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。后以無菌敷

17、料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。n絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。內(nèi)，以免造成污染或損傷。43引流管的長度與固定引流管的長度與固定 n引流管的長度以能將引流管固定在床緣，引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)且能使它垂直降到引流瓶為宜。過長時(shí)易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過易扭曲，還會增大死腔，影響通氣。過短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。拉緊形成一凹槽，再用別針固定。

18、44拔管拔管u24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出u病人無呼吸困難，聽診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好45拔管方法拔管方法n拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病人拔管后，要觀察病人有無呼吸困難、氣胸有無呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)

19、更換敷料。天應(yīng)更換敷料。46腹膜腔穿刺術(shù) n適應(yīng)癥 1、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時(shí)，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗(yàn)檢查以了解其性質(zhì)，輔助診斷。 2、當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。 3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。 47腹膜腔穿刺術(shù) n適應(yīng)癥4、重癥胰腺炎時(shí)行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。 48腹膜腔穿刺術(shù) n禁忌癥1、腹腔粘連、包塊。 2、肝性腦病或腦病先兆。 3、包蟲病的包囊。 4、卵巢囊腫。 5、嚴(yán)重腸脹氣。 6、躁動不能合作者。 4950腹膜腔穿刺術(shù) n穿刺部位

20、和體位 1、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。 2、選擇適宜的穿刺點(diǎn)：左下腹臍與髂前上棘連線中、外13交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用； 臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合； 側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。 51腹膜腔穿刺術(shù) n術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。n病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，

21、以免穿刺時(shí)損傷。 52腹膜腔穿刺術(shù) n具體操作 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 3、自皮膚至壁層腹膜以2利多卡因作局部麻醉。 53腹膜腔穿刺術(shù) n具體操作4、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。 54腹膜腔穿刺術(shù) n

22、具體操作5、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 55腹膜腔穿刺術(shù) n注意事項(xiàng) 1、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。 2、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。 3、放液不宜過快、過多，首次不超過10002000ml，以后每次不超過30004000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；肝硬化患者一次放液一般不超過56腹膜腔穿刺術(shù) n注意事項(xiàng) 3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。 4

23、、血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。 5、對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 57腹膜腔穿刺術(shù) n注意事項(xiàng)6、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。 7、放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。 58腰椎穿刺術(shù) n適應(yīng)癥 n診斷性 1、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。 2、測定顱內(nèi)壓力，了解有無

24、顱內(nèi)壓增高或減低。3、檢查腦脊液的動力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。4、注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。 59腰椎穿刺術(shù) n適應(yīng)癥n治療性 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。 2、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。 60腰椎穿刺術(shù) n禁忌癥 1、顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。 3、垂危、休克及躁動不能合作者。 4、穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī)會。 5、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。 61腰椎穿刺術(shù) n體位和穿刺點(diǎn) 1、患者側(cè)臥于硬板

25、床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。 62腰椎穿刺術(shù) n體位和穿刺點(diǎn)2、確定穿刺點(diǎn)，以兩側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線與后正中線的交會處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。小嬰兒脊髓相對較長，穿刺部位可選擇第45腰椎棘突間隙。 6364腰椎穿刺術(shù) n術(shù)前準(zhǔn)備 n術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地

26、點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人1920號，兒童22號）、測壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。 65腰椎穿刺術(shù) n術(shù)前準(zhǔn)備n病人準(zhǔn)備 向患者說明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。 66腰椎穿刺術(shù) n具體操作 1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 3、用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。 67腰椎穿刺術(shù) n具體操作4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進(jìn)針深度

27、約46cm，兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。之后可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊液流出。 68腰椎穿刺術(shù) n具體操作5、放液前先接上壓力計(jì)（一般為測壓管）測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70180mmH2O（0098kPa10mmH2O）或4050滴min。據(jù)臨床需要作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后69腰椎穿刺術(shù)

28、 n具體操作 10-20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。 70腰椎穿刺術(shù) n具體操作6、撤去壓力計(jì)，收集腦脊液25ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌操作法留標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為末壓（相對之前的為初壓）。 7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 8、去枕平臥46小時(shí)，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。 71腰椎穿刺術(shù) n注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)

29、壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。在后兩種情況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時(shí)，可行小腦延髓池穿刺（詳見專業(yè)書籍）。 72腰椎穿刺術(shù) n注意事項(xiàng)2、穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。 3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。推入藥物時(shí)勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。 4、低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術(shù)后頭痛加重。 73腰椎穿刺術(shù) n并發(fā)癥及處理 1、頭痛：最

30、常見，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，特點(diǎn)為平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水5001500ml，或鼓勵(lì)病人多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般57天緩解。2、腦疝：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多見于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。 74腰椎穿刺術(shù) n并發(fā)癥及處理處理主要是予脫水劑，停止放液。 3、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起。 4、感染：未嚴(yán)格無菌操作引起。 75腰椎穿刺術(shù) n腰穿損傷的鑒別n當(dāng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時(shí)，應(yīng)鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。其方法有： 1、損傷性出血多

31、有穿刺不順利。 2、自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于腦脊液搏動有去血中纖維素的作用和大量腦脊液稀釋的緣故，通常不自凝。 76腰椎穿刺術(shù) n腰穿損傷的鑒別3、三管法：用3個(gè)試管取腦脊液，若三管顏色由深變淺或轉(zhuǎn)為無色為損傷性出血，而三管顏色均勻一致則為非損傷性出血。 4、離心試驗(yàn)：將血性腦脊液離心后，其上層若無色透明、紅細(xì)胞形態(tài)正常為損傷性出血，而非損傷性出血者紅細(xì)胞皺縮。 77腰椎穿刺術(shù) n腰穿損傷的鑒別5、血性腦脊液經(jīng)離心沉降后，其上清液溶血試驗(yàn)陰性者為損傷性出血，陽性者為非損傷性出血（因出血后2小時(shí)紅細(xì)胞即溶解，放出氧合血紅蛋白）。 6、腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)鑒別：損傷性血性

32、腦脊液中紅細(xì)胞比例與周圍血相稱。 78骨髓穿刺術(shù) n適應(yīng)證1、各類血液病的診斷。 2、敗血癥，某些傳染病或寄生蟲病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找瘧原蟲及黑熱病原蟲者。 3、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病的診斷。4、惡性腫瘤疑骨髓轉(zhuǎn)移者。 79骨髓穿刺術(shù)n禁忌證 血友病及穿刺部位有感染及皮膚病時(shí)不宜做穿刺。 80骨髓穿刺術(shù)n術(shù)前準(zhǔn)備 n術(shù)者準(zhǔn)備 清潔盤，骨髓穿刺包，2碘酒和75酒精，5ml和20ml滅菌注射器，無菌手套，2普魯卡因，清潔干燥玻片，推片，如做骨髓培養(yǎng)，另需20ml滅菌注射器、含培養(yǎng)基的細(xì)菌培養(yǎng)瓶，酒精燈，火柴。81骨髓穿刺術(shù)n術(shù)前準(zhǔn)備n病人準(zhǔn)備 1、患者需洗澡，更換清潔衣服。 2、向患者做好解釋工作

33、，以取得配合。 3、使患者樹立信心，消除其恐懼、緊張心理。82骨髓穿刺術(shù)n方法：n髂前上棘穿刺術(shù) 1、患者仰臥，取髂前上棘向后115cm的一段較寬髂緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。2、術(shù)者左手拇指及食指分別在髂前上棘內(nèi)外因定皮膚，右手持穿刺針垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。83骨髓穿刺術(shù)n方法n髂前上棘穿刺術(shù)3、刺人骨髓腔時(shí)有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml無菌干燥注射器，抽取骨髓約02ml左右作涂片檢查；如作培養(yǎng)，取35ml骨髓。4、術(shù)畢即插回針芯，拔出針頭，局部敷以無菌紗布，用膠布固定。 84骨髓穿刺術(shù)n方法n髂后上棘穿刺術(shù)1、患者側(cè)臥或俯臥，髂后上棘一般均突出

34、于臀部之上，能骨的兩側(cè)；或取骸骨上緣下68cm與脊柱旁開24cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。2、穿刺針的方向幾乎與背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。 85骨髓穿刺術(shù)n方法n胸骨柄穿刺術(shù) 1、患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。 2、術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中深度約051.0cm。86骨髓穿刺術(shù)n方法n脊椎棘突穿刺術(shù) 1、患者側(cè)臥或反向坐于椅子上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。 2、以上部腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。87骨髓穿刺術(shù)n