冠脈造影淺述

1、冠狀動脈解剖與冠脈造影墊江縣人民醫(yī)院心內(nèi)科王旭冠狀動脈解剖基礎心臟的冠狀動脈系統(tǒng)通常所說的冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運到毛細血管床部分的血管?？蓪⑵浞譃閮山M：其一為分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二為分布在心肌壁內(nèi)的部分。前者血管較粗大，冠狀動脈造影可充分顯現(xiàn)，而后者血管細小，分布密集，冠狀動脈造影只能顯現(xiàn)直徑05mm以上的血管而其他血管則不能顯現(xiàn)。人類正常冠狀動脈主要有兩大支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，其余血管均由這兩支血管發(fā)出分布于心臟表面及心肌中。在討論冠狀動脈系統(tǒng)的解剖時，應注意其起源或開口、分支、走行、終末部分和各個動脈及其分支之間的相互關系。冠狀動脈開口主

2、動脈竇的上界呈弧形隆起，叫主動脈竇嵴，主動脈的左、右竇有冠狀動脈的開口，位于嵴下方者為竇內(nèi)，位于嵴上方者為竇外。左冠狀動脈開口左冠狀動脈開口于升主動脈左后方的左冠竇內(nèi)者占92，另有8開口于竇外。將左冠竇縱向三等分后，約88左冠狀動脈開口于中后13部分，其開口呈橫位的橢圓形，位置略高于右冠狀動脈開口(高24mm)，開口直徑多在04105cm(平均048cm)，可波動在02075cm。左冠狀動脈開口距竇底距離在826mm，其中685在1418mm。右冠狀動脈開口右冠狀動脈開口于升主動脈右前方的右冠竇內(nèi)(約占94)，約有6開口于竇外，將右冠竇縱向三等分后，約有90開口于中13部分。其開口直徑范圍在0

3、207cm，多在041o50cm。右冠狀動脈開口距竇底的距離為826mm，其中652在1216mm。冠狀動脈開口冠狀動脈整體觀先從總體上看一下冠狀動脈的分支情況，注意圖中所示并不是包括所有的分支，為臨床上（尤其是冠脈造影）最常用到的分支。冠狀動脈血管樹解剖示意圖冠狀動脈整體觀左冠狀動脈1、左主干（LeftMainCoronaryArtery，LM）左冠狀動脈自左冠狀竇外側(cè)壁中間，主動脈瓣環(huán)上1520cm處發(fā)出，發(fā)出后至分支前稱為左主干。左主干很短，成人長約153cm；兒童長約011.0cm，約1.6的人無左主干，此時前室間支和旋支直接起自主動脈左竇。左主干到達肺動脈干左緣時，分為前室間支(前降

4、支)和旋支(回旋支)。前室間支與旋支之間的夾角為20l20，以5080之間的最多。2、前降支(LeftAnteriorDescendingBranch，LAD）前降支通常是左主干的直接延續(xù)，從左主干發(fā)出后彎向肺動脈圓錐的左緣，隨即進入前室間溝，沿前室間溝走行，繞過心尖，終止于心臟的隔面。其中大部分終止于后室間溝的下l3(占60)，一部分終止于心尖部或之前(占30)少部分終止于后室間溝中13(占10)，亦有部分與右冠狀動脈的后降支吻合。2、前降支(LeftAnteriorDescendingBranch，LAD）前降支的起始部通常被左心耳所覆蓋，隨即走行于心臟表面心外膜下，偶有行走于心肌下的部分

5、(心肌橋壓迫的壁冠狀動脈，)，但在心尖部，無一例外均行走于心臟表面。前降支通常供應部分左室，右室前壁及室間隔前23的血液，其分支分別向三個方向發(fā)出，即對角支(左室前支)、右室前支、前間隔支。3、對角支（DiagonalBranches，D）對角支是前降支以銳角形式向左側(cè)發(fā)出的較大動脈分支，分布于左心室游離壁的前外側(cè)，多數(shù)成人有35個對角支(占80)，最多可達9支，口徑粗細不等，完全沒有對角支者很少見。當前降支發(fā)育較好時，對角支分支由近及遠依次起于前降支的主干；當前降支分支少時，對角支的直徑與前降支的直徑相近，且多與前降支主干平行走行一段后再行至心臟鈍緣（造影時極易混淆）。這類對角支一般開口于前

6、降支近端或上、中13交界處之前，前降支發(fā)出這種較大的對角支后，直徑明顯變小，而較粗的對角支沿途向兩側(cè)分出許多小分支。3、對角支（DiagonalBranches，D）4、前間隔支(AnteriorSeptalArtery，S)前間隔支多發(fā)自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向進入室間隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室間隔的前23部分。前間隔支的數(shù)目、大小、長短因人而異，極不一致，一般支數(shù)較多，有822支不等，以l217支者多見。按其在前降支發(fā)出的先后稱為第一、第二、第三間隔支。第一、第二間隔支較粗大，尤其是在原發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更為明顯。前室間隔支走行于室間隔的內(nèi)后下方，分布于室

7、間隔的前2334，其中第一間隔支最為重要。肥厚性梗阻型心肌病行化學消融間隔心肌治療時，即將酒精注入此支。4、前間隔支(AnteriorSeptalArtery，S)5、右室前支(Rightanteriorventricularbranches)右室前支是前降支向右側(cè)、右室前壁(右心室胸肋面)發(fā)出的數(shù)個小的動脈分支。可分為上右室前支與下右室前支，最多可達6支，第一右室前支分布于肺動脈圓錐處，亦稱左圓錐支。右室前支直徑較對角支明顯細小，偶有直徑較大的右室前支開口于前降支的上、中13處，跨過右心室胸肋面遠達右心室前乳頭肌部水平，甚至直接分布于右心室的前乳頭肌上。(冠狀動脈造影時易與間隔支混淆)5、右

8、室前支(Rightanteriorventricularbranches)6、左圓錐支(LeftCorusArtery，LCA)前降支在肺動脈瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支，分布于肺動脈圓錐和右心室前壁，稱為左圓錐支，亦是右室前支。此支常與右冠狀動脈近端發(fā)出的右圓錐支(Rightcorusartery)相吻合形成Vieussens環(huán)，共同分布于肺動脈圓錐及右心室前壁。當左或右冠狀動脈狹窄或閉塞時，此環(huán)是重要側(cè)支循環(huán)之一。若右冠狀動脈優(yōu)勢明顯時，左圓錐支較細小或缺如。6、左圓錐支(LeftCorusArtery，LCA)7、左回旋支(LeftCircumflexBranch，LCX)左回旋支

9、幾乎呈直角起自左主干，并沿左房室溝走行先向左，然后從前繞向后，終止于心臟的膈面。左回旋支主要供應左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。左回旋支在房室溝內(nèi)的長度、分布到左室后壁、側(cè)壁的血管直徑與數(shù)目均有較大變異。主要分支有鈍緣支、左室前支、左室后支、左房支或竇房結支。除鈍緣支外，其余均可有可無。7、左回旋支(LeftCircumflexBranch，LCX)8、鈍緣支(ObtuseMarginalBranch，0M)鈍緣支由左回旋支的近側(cè)端發(fā)出，沿著心臟鈍緣向下行至心尖，分布于鈍緣及相鄰的左心室壁(左室后側(cè))。該支比較恒定，且較發(fā)達，可有1-3支，是冠狀動脈造影辨認分支的標志之一。8、鈍

10、緣支(ObtuseMarginalBranch，0M)9、左室前支(Leftanteriumventricularbranches)左室前支由左回旋支的起始段發(fā)出，分布于左室前壁的上部，多為l3支，一般較細小而起始于左回旋支近端，行向左下方并達到鈍緣的分支較粗大。9、左室后支(Leftposteriorventricularbranches，PL)左室后支為左回旋支在膈面的終末部分之一，可多達6支，亦可缺如，主要取決于冠狀動脈的優(yōu)勢情況。房室結動脈起于此支。左室前支(Leftanteriumventricularbranches)10、左房支(Leftauticularbranches)左房支

11、通常包括左房前支、左房中間支、左房后支。左房前支開口于左回旋支的起始段向后發(fā)出，供應左房，分布于左房前壁和心耳部。約有40的左房前支供應竇房結，此時特稱竇房結支。左房中間支在鈍緣支開口附近發(fā)出的較為常見。左房后支（左房旋支）平行于旋支繞行左房側(cè)壁。這些心房動脈都可以經(jīng)前或經(jīng)后跨過心臟中線，到達上腔靜脈與右房的接合部。其中若有一支供應竇房結，則稱竇房結動脈，且該支為最大的心房支。11、左房后支（旋支）12、竇房結支13、Kugel動脈亦稱房間隔前支(Anteriorbranchofinteratrialseptum)或心耳大吻合動脈。此動脈出現(xiàn)率較高，約占9303，其中6364起自右冠狀動脈，2

12、545起自左回旋支，同時發(fā)生者占394。平均外徑為12lmm?？蔀樽蠓壳爸В嗫蔀楦]房結動脈的分支。Kugel動脈在左回旋支近端12cm處發(fā)出，在主動脈根部后方走行，沿心房前壁達到房間溝下部，穿入房間隔內(nèi)。此后約有66的Kugel動脈穿過房間隔到達后十字交叉附近，24Kugel動脈穿過房間隔與右竇房結動脈吻合，8在左房壁分支成扇形分布。Kugel動脈為重要的側(cè)支循環(huán)途徑。13、Kugel動脈右冠狀動脈(RightCoronaryArtery，RCA)右冠狀動脈開口于升主動脈右前方的右冠竇內(nèi)(約占94)，約有6開口于竇外，將右冠竇縱向三等分后，約有90開口于中13部分。其開口直徑范圍在02070

13、cm之間，多在O41050cm之間。右冠狀動脈開口距竇底的距離為826mm之間，其中652在1216mm之間。、右冠狀動脈供應右心房，右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。右冠狀動脈(RightCoronaryArtery，RCA)右冠狀動脈(RightCoronaryArtery，RCA)右冠狀動脈及其分支右冠狀動脈及其分支1、右圓錐支(RightCorusArtery，CA)右圓錐支為右冠狀動脈向右室壁發(fā)出的第一分支，分布于右室肺動脈圓錐部前方，有時可于左側(cè)同名動脈形成Vieussens環(huán)。多為單支，且分布較恒定。右圓錐支可單開口于右冠竇內(nèi)。1、右圓錐支(RightCorusArtery，CA

14、)2、銳緣支銳緣支是右冠狀動脈走行至右心室銳緣附近發(fā)出的沿著或平行于心下緣行走的分支，較粗大，一支多見，兩支較少，有時缺如。它也是冠狀動脈造影辨認分支的一個標志。2、銳緣支3、后降支(PosteriorDescendingBranches，PD)后降支多起自右冠狀動脈，為右冠狀動脈行走至后十字交叉時發(fā)出的一較大分支，沿后室間溝向下行走，是右冠狀動脈的延續(xù)，長短及數(shù)目不一，多終止于后室間溝的中、下l3段，少數(shù)終止于心尖部，甚至繞過心尖終止于前室間溝的下13處。后降支的分支可與前降支的末梢分支吻合，分布于左、右心室后壁和室間隔的后下l3處。由后降支發(fā)出的后間隔支通常較前降支發(fā)出的前間隔支細小。3、

15、后降支(PosteriorDescendingBranches，PD)4、后室間隔支由后降支發(fā)出，分布于室間隔后1/3。5、左室后支(PosteriorBranchesofLeftVentricular，PL)為RCA在后十字交叉附近分支后，繼續(xù)沿房室溝走行的一支動脈。其長短不一，最長者可達心臟左緣，沿途分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分。左室后支的發(fā)育情況是判斷左、右冠狀動脈優(yōu)勢及優(yōu)勢型心臟的主要依據(jù)。5、左室后支(PosteriorBranchesofLeftVentricular，PL)6、房室結動脈于房室交點處起于左室后支，分布于房室結和房室束近側(cè)部。冠狀動脈的分布類型冠狀動脈的分

16、布類型冠狀動脈造影概述 常用術語RAO(右前斜位):影像增強器在患者的右前位LAO(左前斜位):影像增強器在患者的左前位CRA(頭位):影像增強器鄰近患者的頭部CAU(足位):影像增強器鄰近患者的足部側(cè)位:影像增強器在患者的側(cè)面由于冠狀動脈造影是一個二維平面圖像，同一病變在兩個互相垂直的投射體位才能充分地顯示清楚。冠狀動脈造影的目標就是利用兩個相互垂直、圖像清楚的投照體位對病變行準確評價。基于此病變的處理才能有的放矢，并可及時觀察手術并發(fā)癥。右冠狀動脈常用投照體位常用體位LAO：觀察RCA開口、起始部至后降支RAO：觀察RCA中段APCRA：觀察RCA遠端分支及其開口情況左前斜（LAO）45右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支右前位（RAO）右冠狀動脈象字母“L”,觀察RCA中段；后前位（AP）+頭位（Cra）20右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況左冠造影體位右前斜+足(肝位)、RAOCAU右前斜+頭(右肩位)、RAOCRA左前斜+頭(左肩位）LAOCRA左前斜足(蜘蛛位）、LAOCAU正位頭、APCRA正位足、APCAU左側(cè)位90左冠LAO解剖造影對比圖左冠RAO解剖造影對比示意圖左冠RAO造影圖左前斜（LAO）45+頭位（Cra）20-