冠脈介入治療與護理

1、冠心病介入診治與護理冠心病介入診治與護理郭震郭震2016-06-20 冠心病的介入診斷及治療冠心病介入診治的護理 一、概述一、概述是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是一種最常見的心臟病，是指因、而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，故又稱缺血性心肌病。冠狀動脈狹窄供血不足冠心病的發(fā)生與冠狀動脈粥樣硬化狹窄的和有密切關(guān)系。冠心病是全球死亡率最高的疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報告，中國的冠心病死亡人數(shù)已列世界。程度支數(shù)第二位二、發(fā)病機制二、發(fā)病機制 脂質(zhì)代謝不正常 冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血、缺氧、壞死心肌缺血、缺氧、壞死冠狀動脈狹窄、閉塞冠狀動脈

2、狹窄、閉塞三、危險因素三、危險因素四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 隱匿型、 心絞痛型、 心肌梗死型、 心力衰竭型（缺血性心肌?。?、 猝死型冠心病的介入診斷及治療冠心病的治療冠心病的治療介入診斷：1.冠狀動脈造影術(shù)（CAG) 2. Swan-Ganz氣囊漂浮導管介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI)冠狀動脈造影術(shù)(coronary arterial angiography, CAG) CAG是診斷冠心病的一種有效方法，可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍，側(cè)支循環(huán)狀況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學界稱之為“金標準”。血管內(nèi)超聲。操作方法： 將特制的心導管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈

3、動脈穿刺后推送至主動脈根部，使導管頂端進入冠狀動脈開口，選擇性的將造影劑注入冠狀動脈，使冠狀動脈解剖及走形顯影的過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎l典型心絞痛l不典型胸痛l無癥狀心肌缺血l急性心肌梗死l陳舊性心肌梗死l重大手術(shù)前l(fā)其他適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌癥禁忌癥lCAG并發(fā)癥發(fā)生率只有0.2%0.9%1、心律失常2、穿刺局部出血、血腫,假性動脈瘤及動靜脈瘺3、急性心梗4、造影劑過敏前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄前降支近段病變，箭頭處顯示狹窄經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary interventi

4、on，PCI) 是用心導管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(CASI)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)、激光成形術(shù)。創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)lPTCA方法: 穿刺后，放置動脈鞘管，注入肝素，將指引導管送至待擴張的冠狀動脈口，CAG確認狹窄部位及程度，導引鋼絲置入病變遠端，球囊沿導絲進至病變處，造影確認位置無誤，迅速加壓擴張球囊，再次造影了解擴張效果，不滿意者可重復擴張或其它治療冠狀動脈支架植入術(shù)(CASI) ： PTCA基礎(chǔ)上，是將金屬支架置入病變的冠狀動脈內(nèi)，支撐血管壁，保持管腔內(nèi)血流通暢。預防和

5、減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動脈血流通暢的一種方法。適應(yīng)癥（適應(yīng)癥（PTCAPTCA） 冠狀動脈不 完全性狹窄，狹窄程度在80%以上 冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度2.0mm 禁忌癥禁忌癥(PTCA)(PTCA)l 冠狀動脈僵硬、鈣化或偏心性狹窄l 慢性完全阻塞性伴嚴重鈣化的病變l 多支廣泛性彌漫性病變l 冠狀動脈狹窄程度50%或單純痙攣者l 無側(cè)支循環(huán)保護的左主干病變禁忌癥禁忌癥(CASI) (CASI) 無絕對禁忌癥，除出血傾向者，血管直徑2.0mm，血管嚴重屈曲，主要側(cè)支血管分叉部術(shù)前準備術(shù)前準備術(shù)前護理術(shù)前護理u 完善檢查：指導協(xié)助完善實驗室檢查1

6、、血、尿、糞常規(guī)2、出、凝血時間，凝血酶原時間和活動度3、血型；4、肝、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫八項等；5、胸片、超聲心動圖(彩超)、（必要時胃鏡）術(shù)前護理術(shù)前護理u 心理準備： 術(shù)前向家屬及患者介紹手術(shù)的必要性、簡單過程及手術(shù)的目的和安全性，告訴病人手術(shù)需要的時間取決于血管梗死的部位及選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程可能出現(xiàn)的不適，術(shù)后獲益等，解除患者思想顧慮和緊張情緒，必要時術(shù)前晚藥物鎮(zhèn)靜，以保證休息充分。術(shù)前護理術(shù)前護理u 穿刺部位選擇：1、穿刺股動脈者應(yīng)檢查兩側(cè)足背動脈搏動情況并標記，以便術(shù)中、術(shù)后對照2、擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗：同時按壓橈、尺動脈，囑患者連續(xù)伸曲5指至掌面

7、蒼白時松開尺側(cè)，若10s內(nèi)掌面顏色恢復正常，提示尺動脈功能好，可行橈動脈介入治療l股動脈穿刺者切口容易感染，可繼發(fā)術(shù)后傷口或血管感染，患者臥床時間長，心衰患者耐受較差。術(shù)前護理術(shù)前護理u 皮膚準備：1、會陰部及兩側(cè)腹股溝區(qū)進行常規(guī)備皮，并指導其清潔局部皮膚2、前臂手腕處皮膚準備u 用藥準備：1、碘過敏試驗（取碘造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)，局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。）陽性：口麻、頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹；血壓、脈搏、呼吸、面色等有改變少數(shù)患者過敏陰性，造影時發(fā)生過敏，故造影時應(yīng)備急救藥物及物品（術(shù)前應(yīng)該應(yīng)用抗過敏藥物）2、根據(jù)病情及預防感染需要，進

8、行常規(guī)藥物過敏試驗，術(shù)前30min2h內(nèi)給予合適抗生素3、術(shù)前口服抗血小板聚集藥物：擇期者術(shù)前一天口服阿司匹林和氯吡格雷（負荷量，各300mg，常規(guī)量大于三天者不用給負荷量） 直接介入治療者盡早服用；但術(shù)前當天停用抗凝劑低分子肝素4、靜脈留置針的選擇：左手入建立靜脈通路。左手入建立靜脈通路。u 配合訓練： 在護理人員指導下，進行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓練。u 飲食護理： 術(shù)前不需禁食、水； 術(shù)前一餐以6成飽為宜，盡量食用易消化的食物，以防穿股動脈術(shù)后平臥引起腹脹、腹痛。 按時服藥按時服藥u 用藥護理： 術(shù)前1日頓服阿司匹林、波利維（已服75mg/日，3日以上者不需頓服） ，

9、術(shù)前其他藥物常規(guī)服用l患者準備：術(shù)前患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，于患者左手建立靜脈通道。排空大小便，情緒緊張者術(shù)前30分鐘肌注地西泮u其它：l 血壓、心電圖、脈搏等，常規(guī)備份，與術(shù)后對照l 衣著寬松舒適，術(shù)前排空膀胱，攜帶首飾者應(yīng)取下，告知患者貴重物品家屬應(yīng)隨身攜帶l 囑家屬術(shù)前備吸管，準備10002000ml水，以備術(shù)后飲水排造影劑用術(shù)后護理術(shù)后護理觀察生命體征：體溫、血壓、脈搏及神志變化 一般行支架置入術(shù)后給予心電、血壓監(jiān)護24h，血壓不穩(wěn)定者加強監(jiān)測（1530min測量1次），過高或過低及心率有異常變化時及時告知值班醫(yī)生立即做12導聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時及時復查術(shù)后護理術(shù)后護理股

10、動脈穿刺者：術(shù)后平臥，穿刺側(cè)肢體制動12h，臥床24h，彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫止血68h，術(shù)側(cè)肢體伸直，觀察切口敷料有無滲血，術(shù)側(cè)足背動脈波動情況及局部皮膚顏色、溫度、松軟度，及時了解有無栓塞和血腫的發(fā)生。 24h后逐漸增加活動量，起床、下蹲時動作緩慢，不可突然或用力過度橈動脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)手腕制動，橈動脈止血器壓迫止血，間斷氣囊減壓（2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)34次），觀察切口敷料是否干燥，局部皮膚有無腫脹。 無特殊病情變化，活動不受限制，穿衣時，從術(shù)側(cè)肢體開始,術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避免負重，防止傷口再度出血l生活護理：指導患者多飲水，促進造影劑排泄；排尿困難者誘導排尿，必要時行導尿

11、術(shù)。清淡飲食，避免油膩、煎炸及產(chǎn)氣食物攝入，少食多餐。l46h尿量應(yīng)達800ml以上l4小時內(nèi)禁用利尿劑。負性效應(yīng)的觀察與護理負性效應(yīng)的觀察與護理l 腰酸、腹脹l 穿刺血管損傷的并發(fā)癥l 尿潴留l 低血壓l 造影劑反應(yīng)l 再梗的發(fā)生術(shù)后健康指導術(shù)后健康指導u 手術(shù)的預后及再發(fā)率，定期隨訪，告知相關(guān)隨訪知識，早期疲勞檢查，后期評估有無再梗的發(fā)生。u 術(shù)后13d可出院，1w內(nèi)避免重體力勞動，1w可恢復正常工作u 應(yīng)用抗血小板藥物的重要性，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間，繼續(xù)服用抗凝藥物，防止血栓形成，嚴格用藥，不可隨意減量或停藥等u 講解PISI后常用藥物的作用、副作用術(shù)后健康指導術(shù)后健康指導術(shù)后隨訪

12、時間：術(shù)后第1個月、3個月、6個月、9個月、12個月血常規(guī)：觀查血小板、血紅蛋白肝功能：藥物損害血糖、血脂：低密度脂蛋白在1.8-2.0mmol/L心電圖血壓心臟彩超 護護 理理 要要 點點（一）穿刺局部的護理（一）穿刺局部的護理p局部出血傾向的觀察：局部出血傾向的觀察： 在觀察傷口有無出血時,一定要與對側(cè)比較,盡早發(fā)現(xiàn)隱性出血。 所有介入診療術(shù)后的患者，拔除鞘管后1小時內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min。（二）肺栓塞的預防（二）肺栓塞的預防p相關(guān)因素：術(shù)后止血對靜脈的壓迫； 術(shù)后肢體制動；臥床等。p預防措施：術(shù)前術(shù)中術(shù)后低分子肝素皮下注射；下肢深靜脈血栓形成高?；颊呖刹捎脴飫用}入路。因為出

13、血而延長下肢制動時間,則應(yīng)定時按摩下肢并囑患者做下肢肌肉原位收縮動作,促進靜脈血液回流（三）假性動脈瘤的護理（三）假性動脈瘤的護理l 假性動脈瘤 因血管壁部分裂傷或內(nèi)膜層撕裂傷所致，血從動脈的缺損處流向周圍組織的空隙而形成血腫。含血的空隙可能擴大破裂，或血塊機化成為結(jié)締組織的壁，而成為具有收縮期搏動的腫塊。l 目前國外許多醫(yī)療機構(gòu)已將超聲引導下注射凝血酶治療作為股動脈假性動脈瘤的首選方法。（四）造影劑腎?。ㄋ模┰煊皠┠I病（CIN)CIN)的預防的預防l 短期強化飲水的護理短期強化飲水的護理l 術(shù)后術(shù)后1 1、2 2、3 3小時內(nèi)每小時飲水小時內(nèi)每小時飲水400-500ml400-500ml，按

14、患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。以后正常飲水，24h總飲水量不少于2000ml.術(shù)后術(shù)后3h3h尿量達尿量達800ml800ml為標準。為標準。（五）低血壓的觀察（五）低血壓的觀察低血壓定義為:血壓低于90/ 60 mmHg 或收縮壓較治療前下降30 mmHg 以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者,須認真對照其基礎(chǔ)血壓及脈壓,綜合分析整體狀況,準確判斷早期低血壓。l 冠心病介入診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的使用再灌注損傷急性冠脈支架內(nèi)血栓形成心包填塞其它低血容量是急診PCI術(shù)后發(fā)生低血壓和休克的主要原因，而且多發(fā)生于術(shù)后4小時之內(nèi)。PCI術(shù)后常需

15、肝素化抗凝,抗凝過程中,穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別,在重新加壓包扎、輸液擴容后均能迅速好轉(zhuǎn),值得注意的是其他部位出血不易察覺,如腹膜后血腫,消化道出血,血胸等。(血紅蛋白呈進行性下降)。血管迷走反射血管迷走反射拔管綜合征精神緊張胃腸道及膀胱壓力改變：術(shù)后1 次大量飲水,可使胃腸道突然擴張,或因術(shù)后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器(壓力感受器傳入神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)) ,引起迷走神經(jīng)興奮,導致迷走反射,引起血壓下降。l 急性冠脈支架內(nèi)血栓形成急性冠脈支架內(nèi)血栓形成l 由于PCI 圍手術(shù)期抗凝不足,或操作者缺乏經(jīng)驗和選擇器械不當,以及患者本身高凝體質(zhì)等因素,發(fā)生支架內(nèi)急性血栓形成,導致心肌

16、梗塞、心源性休克,使血壓下降。術(shù)后30 min 至3 h ,惡心常為低血壓或休克先兆,要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血。術(shù)后4h時護理最關(guān)鍵的時期，術(shù)后4h內(nèi)應(yīng)30-60min 測血壓1 次。（六）心律失常的觀察（六）心律失常的觀察l急急性性心心肌肌梗梗死死出出現(xiàn)現(xiàn)右右束束支支傳傳導導阻阻滯滯預預示示梗梗死死面面積積大大、心心功功能能受受損損嚴嚴重重，急急性性左左心心衰衰、惡惡性性心心律律失失常常、心心源源性性休休克克、梗梗死死后后心心絞絞痛痛、室室壁壁瘤瘤發(fā)發(fā)生生率率及及遠遠、近近期期死死率率高高。l前前壁壁心心肌肌梗梗死死并并發(fā)發(fā)右右束束支支傳傳導導阻阻滯滯時時多多為為左左冠冠狀狀動動

17、脈脈前前降降支支近近端端病病變變，梗梗死死面面積積廣廣泛泛，累累及及自自房房室室束束主主干干延延續(xù)續(xù)而而來來的的右右束束支支。同同時時，右右束束支支受受累累也也可可致致蒲蒲肯肯野野系系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)內(nèi)形形成成不不穩(wěn)穩(wěn)定定折折返返環(huán)環(huán)，引引起起室室性性心心動動過過速速和和心心室室顫顫動動。（七）支架內(nèi)血栓形成的觀察（七）支架內(nèi)血栓形成的觀察支架內(nèi)血栓形成是一個災(zāi)難性的并發(fā)癥。中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調(diào)查顯示，支架術(shù)后的血栓并發(fā)癥是導致術(shù)后死亡的主要因素：血栓并發(fā)癥死亡者占藥物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。根據(jù)介入手術(shù)后到血栓發(fā)生的時間分為 急性血栓形成： 術(shù)后24 小時內(nèi)。 亞急性血栓形成： 術(shù)后1-30 天內(nèi)。l 支架內(nèi)血栓形成的原因支架內(nèi)血栓形成的原因患者或病變因素：分叉病變雙支架置入、彌漫性長病變( 33mm)、 ACS、