2021胃癌卵巢轉(zhuǎn)移診斷和治療中國專家共識(shí)(全文版)

1、2021 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移診斷和治療中國專家共識(shí)（全文版）卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的10%25% : 1-2 。其中，胃是最常見的原發(fā)部位，包括胃癌同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移及胃癌術(shù)后異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移。 文獻(xiàn)報(bào)道胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.3% 6.7% ，部分尸檢研究報(bào)道的發(fā)生率高達(dá) 33% 43.6% 3-6 。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的預(yù)后較其他消化道來源 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤差，中位生存時(shí)間僅 714 個(gè)月7，是導(dǎo)致女性胃癌病 人治療失敗的主要原因之一。然而，胃癌卵巢轉(zhuǎn)移尚無可以遵循的專家共 識(shí)或指南。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移病情復(fù)雜，單一治療方式往往難以獲得理想效果， 系統(tǒng)的綜合治療需要多個(gè)學(xué)科之間的密切配合，從而制定最適宜個(gè)

2、體化的 治療方案，有望獲得最佳治療效果。為進(jìn)一步提高我國胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的診 斷和治療水平，中國抗癌協(xié)會(huì)胃癌專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域部分專家 進(jìn)行討論，制定本專家共識(shí)。制定本專家共識(shí)，首先由工作小組檢索 Medline 、 Embase 、 Cochrane 和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫，確定本共識(shí)的草案，隨后 由編審委員會(huì)成員進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識(shí)。本專家共識(shí)推薦 級(jí)別分為3個(gè)等級(jí)：（1 ）高度推薦，90%的編審委員會(huì)成員同意；（2） 中度推薦，75% V 90%的編審委員會(huì)成員同意；（3）低度推薦，50% V 75%的編審委員會(huì)成員同意。本專家共識(shí)適用于胃癌同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移病人1

3、胃癌卵巢轉(zhuǎn)移機(jī)制胃癌卵巢轉(zhuǎn)移可能機(jī)制有胃癌經(jīng)逆行性淋巴途徑轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移以及種植 性轉(zhuǎn)移 8-9 。目前，胃癌細(xì)胞通過腹膜后淋巴結(jié)逆行性淋巴途徑轉(zhuǎn)移被 認(rèn)為是胃癌卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤形成的主要機(jī)制。卵巢是一個(gè)盆腔內(nèi)富含淋巴 管網(wǎng)的器官，胃正常淋巴回流受阻時(shí)，胃癌細(xì)胞可通過淋巴逆流進(jìn)入腹膜 后淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移入卵巢內(nèi) 10 。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移好發(fā)于絕經(jīng)前 婦女，部分學(xué)者認(rèn)為具有雌激素受體（ER） /孕激素受體（PR）活性的胃癌細(xì)胞通過“胃-卵巢軸”對(duì)具有較高水平雌孕激素的卵巢具有一定的趨向 性11-12 ；另外，繼發(fā)于胃癌的卵巢腫瘤多為雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，腫瘤主要 侵及卵巢間質(zhì)的特性均支持胃癌細(xì)胞通過血行

4、轉(zhuǎn)移形成卵巢轉(zhuǎn)移瘤。既往 認(rèn)為腹腔種植性轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移方式 13 ，然而，腹腔種植轉(zhuǎn)移學(xué)說 難以解釋卵巢表面均為光滑完整的，且存在一部分不伴腹腔種植病灶和胃 癌僅累及黏膜層和黏膜下層的胃癌卵巢轉(zhuǎn)移病人。目前認(rèn)為，三種轉(zhuǎn)移途 徑并非孤立存在，可能是多種轉(zhuǎn)移途徑的結(jié)合，尤其對(duì)于進(jìn)展期胃癌，可 能是多種轉(zhuǎn)移機(jī)制共同作用形成卵巢轉(zhuǎn)移。2 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的診斷2.1 血清學(xué)診斷 目前，臨床常用的胃癌卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤標(biāo)記物有癌胚 抗原（CEA）、糖類抗原19-9 （ CA19-9 ）、糖類抗原 724（ CA724 ）、糖 類抗原 125 （CA125 ）等 1 4 。文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合檢測(cè) CEA、 CA19-9

5、 和 CA125 對(duì)于診斷胃癌卵巢轉(zhuǎn)移顯示良好的臨床價(jià)值15，見表 1。如果女性胃癌病人在短期內(nèi)出現(xiàn) CA125 快速升高（ 35 kU/L ），則應(yīng)該高度 懷疑卵巢轉(zhuǎn)移， 并需要進(jìn)行更加完善的相關(guān)檢查 1 6 。此外 CA125 / CEA比值也有助于輔助診斷胃癌卵巢轉(zhuǎn)移 2。2.2 影像學(xué)診斷 增強(qiáng) CT 能較清晰地顯示卵巢病變的大小和范圍，結(jié)合胃部腫瘤的評(píng)估， 是首選的影像學(xué)檢查方法。 增強(qiáng) MRI 對(duì)軟組織分辨 率高，對(duì)于判斷盆腔腫塊的起源和性質(zhì)要優(yōu)于增強(qiáng)CT。經(jīng)陰道超聲（含多普勒超聲）可較準(zhǔn)確地判斷生理性卵泡結(jié)構(gòu)以及腫瘤囊性結(jié)構(gòu)，可輔助 明確卵巢轉(zhuǎn)移灶 17-22 。由于 PET/C

6、T 顯示胃癌卵巢轉(zhuǎn)移存在較高的假 陰性率和假陽性率（特別是絕經(jīng)前婦女） ，且卵巢轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)卵巢腫瘤 表現(xiàn)有重疊，不推薦將 PET/CT 作為疑似胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查 22-24 。 PET/CT 主要用于評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況、發(fā)現(xiàn)其他部位的轉(zhuǎn)移病 灶、監(jiān)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等 25 。推薦意見：推薦行增強(qiáng) CT/MRI 診斷胃癌卵巢轉(zhuǎn)移。 PET/CT 可 以評(píng)估全身轉(zhuǎn)移情況，使臨床分期更加準(zhǔn)確。推薦度：高2.3 診斷性腹腔鏡探查 影像學(xué)診斷胃癌合并卵巢轉(zhuǎn)移可發(fā)現(xiàn)腹膜 轉(zhuǎn)移的概率高達(dá) 78%83% 26-27 。對(duì)于有轉(zhuǎn)化治療可能的病人， 建議 常規(guī)行腹腔鏡探查 28 ，不僅可以明確卵巢轉(zhuǎn)移情況，

7、又可同時(shí)評(píng)估腹 膜種植轉(zhuǎn)移范圍。對(duì)于腫瘤過大，嚴(yán)重腹腔粘連，有明顯出血傾向或心肺 功能不能耐受 CO2 氣腹等腹腔鏡操作禁忌證者，不建議行診斷性腹腔鏡 檢查。推薦意見：推薦行腹腔鏡探查聯(lián)合脫落細(xì)胞檢測(cè)，評(píng)估腹膜轉(zhuǎn)移 情況。推薦度：高2.4 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的病理學(xué)診斷胃癌卵巢轉(zhuǎn)移灶病理學(xué)類型常與胃原發(fā)癌相同，主要為低分化腺癌和印戒細(xì)胞癌，還可以出現(xiàn)其他各種形 態(tài)結(jié)構(gòu)，包括腺樣、小管狀、小梁狀、巢狀、片狀細(xì)胞和腸型腺體。卵巢 轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后病理學(xué)診斷中，印戒細(xì)胞癌所占比例較胃癌原發(fā)灶中所占比例 高，提示胃癌卵巢轉(zhuǎn)移后惡性程度有所提高29。鑒別卵巢原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤對(duì)分期、治療及預(yù)后評(píng)估有重大意義，需結(jié)合臨

8、床、組織學(xué)特點(diǎn)并 借助相關(guān)免疫組化檢測(cè)。目前，病理學(xué)常用的免疫組化標(biāo)記包括CK7、CK20 、Villin 、MUC5A 、MUC1 、MUC2 、 MUC6 、PAX8 等。原發(fā)性卵 巢癌中 CK7 、PAX8 幾乎均為陽性（ 90% 100% ）， CK20 通常為陰性的； 而胃癌卵巢轉(zhuǎn)移時(shí) CK7 和 CK20 均為陽性 8,30 。同時(shí)推薦胃癌治療相 關(guān)的免疫組化或分子檢測(cè)等項(xiàng)目，如HER2 、MSI/MMR 和 PD-1/PD-L13 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移臨床分型 影響胃癌卵巢轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的多種因素中，除胃癌原發(fā)灶特征外，是否合 并腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移灶大小、腹腔積液量以及其他臟器轉(zhuǎn)移情況同樣

9、重 要14, 31-33 。綜合現(xiàn)有的一些研究結(jié)果和專家推薦意見，以原發(fā)灶及 轉(zhuǎn)移灶的可切除性為基礎(chǔ)，本共識(shí)提出一種新的胃癌卵巢轉(zhuǎn)移臨床分型體 系 : C-GCOM 分型（ chinese classification of gastric cancer with ovarian metastasis ）。I型（可切除型）卵巢轉(zhuǎn)移同時(shí)符合以下條件：原發(fā)灶：胃壁浸潤(rùn)深度冬T4a，區(qū)域淋巴結(jié)可切除（D2或D2+， 不包括 Bulky N2 ）；轉(zhuǎn)移灶：不合并腹腔積液、腹膜轉(zhuǎn)移或脫落細(xì)胞學(xué)陽性，不伴有 其他臟器轉(zhuǎn)移。I a 型：胃原發(fā)灶局限于黏膜層或黏膜下層（ T1 ），卵巢轉(zhuǎn)移瘤任意大小；I b型

10、：胃原發(fā)灶侵犯肌層及以上（T2 ），卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑V5 cm ；I c型：胃原發(fā)灶侵犯肌層及以上（T2 ）,卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑5 cm 。U型（潛在可切除型）卵巢轉(zhuǎn)移至少合并以下一項(xiàng)：原發(fā)灶：胃壁浸潤(rùn)深度 T4b ，和（或）淋巴結(jié) Bulky N2 ；轉(zhuǎn)移灶：脫落細(xì)胞學(xué)陽性（ CY+ ），和（或）局限腹膜轉(zhuǎn)移（ PCI 評(píng)分冬6）,和（或）其他單個(gè)臟器局限轉(zhuǎn)移（包括局限的 No.16a2/b1 淋 巴結(jié)）。II a型：卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑v 5 cm，不伴有合并中大量腹腔積液 及卵巢轉(zhuǎn)移瘤所致癥狀；I b型：卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑5 cm，或合并中大量腹腔積液或卵 巢轉(zhuǎn)移瘤所致癥狀。川型（不可切除型）卵

11、巢轉(zhuǎn)移至少合并以下一項(xiàng)： 原發(fā)灶： 腫瘤外侵嚴(yán)重， 與周圍正常組織無法分離或包繞大血管；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定、融合成團(tuán)，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不在手術(shù)可清掃范圍內(nèi)。轉(zhuǎn)移灶：局限腹膜轉(zhuǎn)移（PCI評(píng)分冬6），伴其他臟器廣泛轉(zhuǎn)移，或彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移（PCI評(píng)分6），伴或不伴其他臟器轉(zhuǎn)移。川a型：卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑V 5cm，不伴有合并中大量腹腔積液 及卵巢轉(zhuǎn)移瘤所致癥狀；川b型：卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑5cm，或合并中大量腹腔積液或卵 巢轉(zhuǎn)移瘤所致癥狀。4 胃癌卵巢轉(zhuǎn)移初次診治流程圖（略）5 不同臨床分型胃癌卵巢轉(zhuǎn)移的綜合治療5.1 I型（可切除型）胃癌合并單純卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率約為17%25% ，經(jīng)過充分的影像學(xué)檢查及診

12、斷性腹腔鏡探查、 MDT 綜合評(píng)估，若胃原發(fā)灶局限于黏膜層或黏膜下層（T1 ），卵巢轉(zhuǎn)移瘤任意大小，可選擇行胃原發(fā)灶和附件切除，術(shù)后予系統(tǒng)治療。若胃原發(fā)灶侵犯肌層及以上（T2），當(dāng)卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑V 5 cm時(shí)，可選擇行系統(tǒng)治療后再行胃原發(fā)灶和附件切除；當(dāng)卵巢轉(zhuǎn)移瘤最大徑5 cm時(shí)，在行系統(tǒng)治療前可考慮先行附件切除。 胃原發(fā)灶手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)： 胃癌根治術(shù) +D2 淋巴結(jié)清掃。 卵 巢轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除范圍：雙側(cè)附件，對(duì)于單側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移的病人，由于胃癌 多為雙側(cè)卵巢轉(zhuǎn)移，對(duì)于年輕病人，建議行對(duì)側(cè)卵巢活檢，若無明顯腫瘤 依據(jù)，可考慮保留對(duì)側(cè)卵巢；其他情況則建議行預(yù)防性切除對(duì)側(cè)卵巢。來源于胃的卵巢轉(zhuǎn)移瘤，系

13、統(tǒng)治療方案可參照晚期胃癌方案:34-40 0研究結(jié)果表明27 ，腹腔熱灌注化療（HIPEC）聯(lián)合術(shù)后化 療能改善胃癌卵巢轉(zhuǎn)移病人的生存。因此， HIPEC 也是可供選擇的方案之 一0推薦意見:胃癌卵巢轉(zhuǎn)移I型病人，可采用系統(tǒng)治療聯(lián)合原發(fā)灶和 轉(zhuǎn)移灶切除的治療模式0推薦度：高5.2 I型（潛在可切除型）胃癌同時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移腹膜播散率達(dá)83.2%，而異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移的腹膜播散率達(dá) 78% 0經(jīng)過充分的影像學(xué)檢查、 診斷性腹腔鏡探查以及 MDT 綜合評(píng)估，對(duì)于卵巢轉(zhuǎn)移合并脫落細(xì)胞學(xué)陽 性（CY+）或局限腹膜轉(zhuǎn)移（PCI評(píng)分冬6），和（或）其他單個(gè)臟器局限 轉(zhuǎn)移（包括局限的 16a2/b1 區(qū)淋巴結(jié)），可

14、考慮行轉(zhuǎn)化治療0轉(zhuǎn)化治療方 案選擇以聯(lián)合化療為主， 不宜選用單藥治療0 參考晚期胃癌轉(zhuǎn)化治療經(jīng)驗(yàn)， 三藥或兩藥聯(lián)合化療均可選擇0但是目前尚無證據(jù)支持通過增加化療藥物 及強(qiáng)度來提高療效，結(jié)合病人體力狀態(tài)及耐受性選擇三藥或兩藥聯(lián)合化HER2療。隨著分子靶向藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑研究進(jìn)展，化療聯(lián)合抗 治療具有較高的病理緩解率；化療聯(lián)合抗血管靶向藥具有較高的手術(shù)轉(zhuǎn)化 率和 R0 切除率；化療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑使得疾病緩解率得到提升， 這些均提示聯(lián)合治療具備應(yīng)用于轉(zhuǎn)化治療的前景，值得進(jìn)一步探索 41-45 。建議聯(lián)合化療 36 個(gè)月，在腫瘤充分控制的前提下再進(jìn)行手 術(shù) 43, 46-47 ，每 23

15、個(gè)周期可進(jìn)行 1 次綜合評(píng)估，包括治療療效、 病人體力狀態(tài)以及手術(shù)達(dá)到 R0 切除的可能性。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在化療有 效且尚未出現(xiàn)耐藥時(shí)進(jìn)行。對(duì)于伴有腹膜轉(zhuǎn)移、中大量腹腔積液的病人， 腹腔化療或 HIPEC 具有一定優(yōu)勢(shì)27, 48-49 。對(duì)于較大的卵巢轉(zhuǎn)移瘤 (直 徑5 cm )或合并有中大量腹腔積液或明顯癥狀的， 在系統(tǒng)治療前可考慮先行 附件切除。經(jīng)過全身和局部治療后，經(jīng) MDT 綜合討論，對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶 控制良好的，建議行第二次診斷性腹腔鏡探查，若胃原發(fā)灶可切除，腹膜 轉(zhuǎn)移病灶局限的，可考慮行手術(shù)切除。手術(shù)范圍及標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于腹膜轉(zhuǎn)移病 灶局限瘢痕化者，建議行多點(diǎn)活檢或腹膜病灶切除。胃原發(fā)

16、灶手術(shù)切除標(biāo) 準(zhǔn)：胃癌根治術(shù) +D2 淋巴結(jié)清掃。其他單個(gè)臟器局限轉(zhuǎn)移病灶的手術(shù)切除： 如肝轉(zhuǎn)移瘤切除或射頻，腹膜后淋巴結(jié)( No.16a2/b1 )清掃等。即使達(dá)到完全的減瘤手術(shù)， 術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。 因此， 對(duì)于可手術(shù)的胃癌卵巢轉(zhuǎn)移病人，術(shù)后的系統(tǒng)治療應(yīng)當(dāng)借鑒晚期胃癌的治療模式0推薦意見：胃癌卵巢轉(zhuǎn)移I型病人，通過MDT綜合評(píng)估，有 R0手術(shù)切除可能性者，建議行轉(zhuǎn)化治療0推薦度：高5.3 川型（不可切除型）胃癌卵巢轉(zhuǎn)移合并彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移或其他臟器廣泛轉(zhuǎn)移的病人預(yù)后較差0該類病人治療重點(diǎn)為姑息化療改善癥狀、延長(zhǎng)生命，按照晚期胃癌病人的標(biāo)準(zhǔn)治療0若病人 HER2 陽性，可聯(lián)合抗HER2 靶向治療0目前，免疫治療在晚期胃癌中獲得顯著進(jìn)展，如免疫檢 查點(diǎn)抑制劑 PD-1/PD-L1 抗體等， 檢測(cè)生物學(xué)標(biāo)記物有助于正確篩選合適 的病人 44-45, 50-54 0對(duì)于一般情況較好的病人，如卵巢轉(zhuǎn)移瘤較大（最大徑5 cm ）或合并有中大量腹腔積液或明顯癥狀的，卵巢轉(zhuǎn)移瘤非融合固定的情況下，在系統(tǒng)治療前，可考慮