胃癌術(shù)后的護(hù)理

1、 胃癌術(shù)后的護(hù)理胃癌術(shù)后的護(hù)理普外與燒傷外科普外與燒傷外科鄧媛鄧媛識(shí)記：1.能復(fù)述胃的解剖特點(diǎn)。2.能復(fù)述胃癌的病因和病理生理特點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：1.能說(shuō)明胃癌的臨床特點(diǎn)。運(yùn)用：1.能為胃癌手術(shù)病人實(shí)施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理。疾病概述概念：起源于胃壁表層粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)。1.地域環(huán)境與飲食生活因素2.幽門(mén)螺桿菌感染3.癌前疾病和癌前病變4.遺傳因素好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁門(mén)部，胃大彎和前壁。疾病概述病理：大體分型 根據(jù)胃癌發(fā)展所處的階段可分為早期和進(jìn)展期胃癌。疾病概述（1）早期胃癌：胃癌僅局限于粘膜和黏膜下層，不

2、論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）進(jìn)展期胃癌：包括中晚期胃癌。癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期癌變；病變達(dá)漿膜下層或是超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期胃癌。疾病概述病理：上皮型腫瘤組織學(xué)分型類(lèi)癌腺癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌未分化癌不能分類(lèi)的癌疾病概述轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植轉(zhuǎn)移病理分期：T代表原發(fā)腫瘤N代表區(qū)域淋巴結(jié)M代表腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理：疾病概述淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌可有淋巴轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。直接浸潤(rùn)直接浸潤(rùn)：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。賁門(mén)胃底癌 易侵及食管下端，胃竇癌

3、可向十二指腸浸潤(rùn)。胃癌可由原發(fā)部位向縱深浸潤(rùn)發(fā)展，穿破漿膜后，易擴(kuò)散至大網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。 癥狀： 早期胃癌多無(wú)明顯癥狀，部分病人可有上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲下降等消化道癥狀，無(wú)特異性。隨病情進(jìn)展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。 臨床表現(xiàn) 不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門(mén)部胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽咽感；幽門(mén)附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后可有嘔血和黑便。疾病概述體征： 胃癌早期無(wú)明顯體征，可僅有上腹部深壓不適或疼痛。晚期，可捫及上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。輔助檢查1. 纖維胃鏡檢查 是診

4、斷早期胃癌的有效方法。2. X線鋇餐檢查 X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表 淺的病變。3. 腹部超聲 主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4. 螺旋CT 有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查 糞便隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)陽(yáng)性。處理原則 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療時(shí)提高胃癌療效的關(guān)鍵。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。對(duì)中晚期期胃癌，積極輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療儀提高療效。處理原則手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)：原則為整塊切除包括癌腫和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)，并重建消化道。 切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距腫瘤邊緣5cm

5、以上，食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距噴門(mén)或幽門(mén)34cm.（2）姑息性切除術(shù)：用于癌腫廣泛浸潤(rùn)并轉(zhuǎn)移、不能完全切除者。通過(guò)手術(shù)可以緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期，包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)等。手術(shù)治療胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)畢式胃大部切除術(shù)胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)全胃切除術(shù)空腸食管Roux-en-y吻合術(shù)食管空腸袢吻合術(shù)單空腸間置代胃術(shù)雙空腸間質(zhì)代胃術(shù)手術(shù)治療畢式胃大部切除術(shù) 殘胃、空腸 吻合常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題1.焦慮/恐懼 與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：出血、

6、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口瘺消化道梗阻、傾倒綜合癥等。3.清理呼吸道無(wú)效 與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛等有關(guān)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.緩解焦慮與恐懼 了解病人心理狀態(tài)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受，向病人解釋手術(shù)治療的必要性，消除不良心理，使病人積極配合疾病的手術(shù)治療和護(hù)理。2.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 根據(jù)病人飲食和生活習(xí)慣，制定合理食譜，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；術(shù)前一日進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時(shí)禁食、禁飲。3.胃腸道準(zhǔn)備 對(duì)幽門(mén)梗阻的病人，在禁食基礎(chǔ)上，術(shù)前3天起每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜水中。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察 密切觀察生命體征、神志、尿量、切口滲血、

7、滲液、和引流液情況等。2.體位 全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不適。3.禁食、胃腸減壓 術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液，有利于吻合口的愈合。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理4.營(yíng)養(yǎng)支持 （1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理時(shí)注意：a.喂養(yǎng)管的護(hù)理：妥善固定，防止滑脫、扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的通暢，防止堵塞，每次輸入營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開(kāi)水沖管，輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中每4小時(shí)沖管一次。b.控制輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度。c.觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理措施（二

8、）術(shù)后護(hù)理（3）飲食護(hù)理：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔出胃管，逐漸恢復(fù)飲食。注意少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，每次飲食后需觀察病人有無(wú)腹部不適。（4）早期活動(dòng)：除年老體弱或病情較重者，鼓勵(lì)并協(xié)助病人術(shù)后第一日坐起輕微活動(dòng)，第2日協(xié)助病人于床邊活動(dòng)，第3日可在病室內(nèi)活動(dòng)。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥1）術(shù)后胃出血：胃大部分切除術(shù)后，可有少量暗紅色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小時(shí)內(nèi)不超出300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。若術(shù)后短期內(nèi)胃管不斷引流出新鮮血液，24小時(shí)后仍未停止，甚至出現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。術(shù)后密切觀察病人的生命體征和

9、引流液的量和顏色的變化，若短期內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色血液，并持續(xù)不止，需及時(shí)通知醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和輸新鮮血等，或用冰生理鹽水洗胃。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥l 出血量的判斷： 出血量5ml，大便隱血陽(yáng)性；出血量50-70 ml , 出現(xiàn)黑便；出血量250-300ml，出現(xiàn)嘔血；出血量500ml，出現(xiàn)休克。 護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥2）十二指腸殘端破裂：是畢式胃大部切除術(shù)后近期嚴(yán)重并發(fā)癥。多發(fā)生在術(shù)后2448小時(shí)，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺激征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體

10、。如發(fā)生十二指腸殘端破裂，需立即準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療；術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)空腸造瘺管提供營(yíng)養(yǎng)支持，全身應(yīng)用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護(hù)引流管周?chē)つw。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥3）吻合口破裂或吻合口漏：是胃大部分切除術(shù)后的早期并發(fā)癥之一。多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，臨床表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎以及腹腔引流管引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。處理包括：a.出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的吻合口破裂的病人需立即手術(shù)，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備；b.形成局部膿腫或外漏的病人，進(jìn)行局部引流，注意漏口周?chē)钠つw保護(hù)，以防繼發(fā)感染；c.同時(shí)禁食、胃腸減壓；

11、d.合理應(yīng)用抗生素和給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥4）胃排空障礙：也稱(chēng)胃癱。常發(fā)生在術(shù)后410日，表現(xiàn)為上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。處理措施包括禁食、胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng)用胃動(dòng)力促進(jìn)劑，也可用3%溫鹽水洗胃。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥5）術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口梗阻，前兩者見(jiàn)于畢式胃大部分切除術(shù)后。 輸入襻梗阻：可分為急慢性?xún)深?lèi)。a.急性完全性輸入襻梗阻表現(xiàn)為突起

12、上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。應(yīng)緊急手術(shù)治療。b.慢性不完全性輸入襻梗阻臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨及突然噴射性嘔吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。處理措施包括禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等，若不能緩解，易需手術(shù)治療。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥5）術(shù)后梗阻： 輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。 吻合口梗阻：表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹感和溢出性嘔吐；嘔吐物含或不含膽汁。若經(jīng)非手術(shù)治療仍無(wú)改善，可手術(shù)解除梗阻。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察

13、和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥6）傾倒綜合癥：系由于胃大部切除術(shù)后，失去對(duì)胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過(guò)快所產(chǎn)生的一系列綜合癥。 早期傾倒綜合癥：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動(dòng)過(guò)速、出汗、全身無(wú)力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞痛、惡心嘔吐和腹瀉等。護(hù)理措施包括：指導(dǎo)病人通過(guò)飲食加以調(diào)整，少食多餐，進(jìn)餐后平臥20分鐘。護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 晚期傾倒綜合癥：臨床表現(xiàn)為進(jìn)餐后24小時(shí)病人出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無(wú)力甚至虛脫等表現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀時(shí)稍進(jìn)飲食，尤其是糖類(lèi)

14、，即可緩解。護(hù)理措施（三）健康教育1. 胃癌的預(yù)防 積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病，少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。高危人群定期檢查，如大便隱血試驗(yàn)，X線鋇餐檢查、內(nèi)鏡檢查等。2. 適當(dāng)活動(dòng) 參加一定的活動(dòng)或鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。3. 定期復(fù)查 胃癌病人須定期門(mén)診隨訪，檢查肝功、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。若有腹部不適、脹滿(mǎn)、肝區(qū)腫脹、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)查。1. 病因2. 病理生理與分型3. 臨床表現(xiàn)4. 術(shù)前護(hù)理5. 術(shù)后護(hù)理小結(jié) 患者，女，55歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛伴惡心嘔吐5h來(lái)院急診，體查：T37，P80次/分，R19次/分，BP116/74mmHg，急性面容，唇舌干燥，眼窩凹陷，皮