心肌炎病人的護(hù)理

1、病毒性心肌炎的護(hù)理病毒性心肌炎的護(hù)理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)心內(nèi)科心內(nèi)科 黃燕利黃燕利2015.3.30病例介紹病例介紹 患者，男，19歲，因“突發(fā)胸悶胸痛2小時(shí)”于2015-03-25，22:00入院。病例介紹 患者2日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測(cè)體溫最高達(dá)38.5，予“泰諾林、蓮花清瘟”治療后，稍有好轉(zhuǎn)，今晨出現(xiàn)腹瀉一次，為黃色水樣便，仍有體溫，下午16點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛胸悶，位于心前區(qū)，陣發(fā)性，持續(xù)約2小時(shí)左右，后自行緩解，伴有惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)他處放射痛，視物模糊，咳嗽咳痰，無(wú)頭痛頭暈等不適，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，擬“心肌炎”收住入院。病

2、例介紹病例介紹 查體：體溫：38.4 脈搏：91次/分 呼吸：18次/分 血壓：130/64mmHg，輔助檢查：2015-03-25 17:19 本院急診 CK 309U/L，CK-MB 22U/L，肌鈣蛋白-I 8.507，ECG示：廣泛前臂ST段抬高 2015-03-25 18:31 本院急診 K 3.00mmol/l，CK459U/L，LDH259U/L，肌鈣蛋白-I 14.098，白細(xì)胞8.8*109/L,中性粒82.6，CRP10.56mg/L；B超：1.肝膽胰脾未見明顯異常 2.雙側(cè)胸腔積液未見明顯積液；心超：心臟大小形態(tài)結(jié)構(gòu)功能血流未見明顯異常。病毒性心肌炎？ 病毒性心肌炎是由病

3、毒感病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌急性或慢性染引起的心肌急性或慢性炎癥，約占心肌炎的半數(shù)。炎癥，約占心肌炎的半數(shù)。 可見于各年齡階段?？梢娪诟髂挲g階段。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A A和和B B型）、腮腺炎病型）、腮腺炎病毒毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIVHIV等等感染感染營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧病病因因誘誘因因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制包括病毒

4、直接作病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制包括病毒直接作用對(duì)心肌的損害；細(xì)胞免疫主要是用對(duì)心肌的損害；細(xì)胞免疫主要是T T細(xì)胞細(xì)胞以及多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心以及多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷。這些變化均可損害肌損害和微血管損傷。這些變化均可損害心臟的結(jié)構(gòu)和功能。心臟的結(jié)構(gòu)和功能。 急性期如能及時(shí)臥床休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行急性期如能及時(shí)臥床休息及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行 對(duì)癥和支持療法，預(yù)后多良好，多數(shù)可痊愈；對(duì)癥和支持療法，預(yù)后多良好，多數(shù)可痊愈； 急性期目前定位急性期目前定位3 3個(gè)月個(gè)月，3 3個(gè)月后少數(shù)未能完全個(gè)月后少數(shù)未能完全 恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性病程，易發(fā)展為恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性病程，易發(fā)展

5、為擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病。疾病進(jìn)展和預(yù)后疾病進(jìn)展和預(yù)后病毒性心肌炎病人的護(hù)理病毒性心肌炎病人的護(hù)理33124護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理措施健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】u 健康史健康史u 身體狀況身體狀況u 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u 心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 - -健康史健康史1.1. 病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹 瀉等。（瀉等。（患者2日前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，自測(cè)體溫最高達(dá)38.5 ）2. 2. 病毒易感因素，如細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、病毒易感因素，如細(xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、 劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、酗酒、過(guò)度疲勞

6、、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、酗酒、過(guò)度疲勞、妊娠、 缺氧等。缺氧等。 【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 - -身體狀況身體狀況 病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，輕病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無(wú)明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失者可無(wú)明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。 1 14 4周前，有上感或腸道感染癥狀（周前，有上感或腸道感染癥狀（咳嗽咳痰,3.25晨出現(xiàn)腹瀉一次，為黃色水樣便）心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急（下午16點(diǎn)左右無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸痛胸悶，位于心前區(qū)，陣發(fā)性，持續(xù)約2小時(shí)左右，后自行緩解，伴

7、有惡心，無(wú)嘔吐）心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿- -斯、猝死等斯、猝死等9090左右的病人以心律失常為主訴就診左右的病人以心律失常為主訴就診 1 1）癥狀：）癥狀：前驅(qū)感染：前驅(qū)感染： 全身癥狀：全身癥狀： 心臟受累心臟受累： 2 2）體征：）體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大叩：心臟增大聽聽：心率：增快：心率：增快與體溫升高不成比例與體溫升高不成比例 心律：各種心律失常，心律：各種心律失常，室早最常見室早最常見【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 - -實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血液生化：血液生化：WBC ESR(WBC ESR(白細(xì)胞8.8*109/L,中

8、性粒82.6，CRP10.56mg/L) ) 心肌酶譜心肌酶譜: : ASTAST、LDHLDH、CKCK、CK-MBCK-MB升高升高, , cTnTcTnT、cTnIcTnI升高升高( (肌酸激酶666U/L、肌酸激酶-MB40U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶79U/L、乳酸脫氫酶276U/L、肌鈣蛋白-I35.052ng/mL) ) X X線檢查：心臟可輕、中度增大線檢查：心臟可輕、中度增大( (心超：心臟大小形態(tài)結(jié)構(gòu)功能血流未見明顯異常) )心電圖：心電圖： STST、T T改變、各種心律失常改變、各種心律失常( (ECG示：廣泛前臂ST段抬高, 前壁導(dǎo)聯(lián)T波異常，考慮心肌缺血) )心肌活檢：可確診

9、心肌活檢：可確診【護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估】 - -心理社會(huì)評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估1.1. 癥狀較輕或無(wú)明顯不適的病人，常不癥狀較輕或無(wú)明顯不適的病人，常不引起重視；引起重視；2.2. 病人癥狀明顯時(shí)往往有害怕患病人癥狀明顯時(shí)往往有害怕患“心臟心臟病病”的顧慮，擔(dān)心留下后遺癥而緊張、的顧慮，擔(dān)心留下后遺癥而緊張、焦慮。焦慮?！局委熢瓌t治療原則】- -無(wú)特效治療無(wú)特效治療1.1. 急性期臥床休息，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富急性期臥床休息，給予易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。的食物。2.2. 應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物10-1410-14天。天。( (治療過(guò)程： 予吸氧，絕對(duì)臥床休息，心

10、電監(jiān)護(hù)) )3.3.及時(shí)處理并發(fā)癥及時(shí)處理并發(fā)癥 有心衰者（洋地黃用量有心衰者（洋地黃用量偏小）偏?。?合并高度房室傳到阻滯者合并高度房室傳到阻滯者 伴伴心源性休克者可使用血管活性藥物、激素心源性休克者可使用血管活性藥物、激素治療（治療（開博通（卡托普利片），萬(wàn)爽力，美托洛爾，甲強(qiáng)龍，魯南欣康，耐信，安達(dá)）。）。4. 4. 治療病毒感染。治療病毒感染。( (注射用利巴韋林（利邁新）Q12h ，拜復(fù)樂(lè)，輔酶Q10片，預(yù)配鉀，潘南金（門冬氨酸鉀鎂注射液）) )【護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題】1.1. 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。2.2. 焦慮焦慮 與擔(dān)心疾

11、病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。3.3. 潛在并發(fā)癥：心力衰竭潛在并發(fā)癥：心力衰竭 與心肌的損害有關(guān)。與心肌的損害有關(guān)。4.4. 體溫過(guò)高：與心肌炎癥有關(guān)。體溫過(guò)高：與心肌炎癥有關(guān)?！绢A(yù)期結(jié)果預(yù)期結(jié)果/ /評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)】 1 1病人活動(dòng)時(shí)疲勞感減輕或消失。病人活動(dòng)時(shí)疲勞感減輕或消失。2 2情緒穩(wěn)定。情緒穩(wěn)定。3 3能積極采取措施預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。能積極采取措施預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】1 1、休息與活動(dòng)、休息與活動(dòng)-活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼伴有心力衰竭的病人給予半坐

12、臥位，以緩解呼吸困難。吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢部和下肢15-2015-20，以增加回心血量，保證心、，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。臥床休息的要求？臥床休息的要求？ 急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于于100100次次/ /分，心電圖顯示心肌無(wú)損傷，聽分，心電圖顯示心肌無(wú)損傷，聽診無(wú)心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后診無(wú)心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。逐漸增加活動(dòng)量。2、癥狀護(hù)理癥狀護(hù)理發(fā)熱發(fā)熱 降溫、監(jiān)測(cè)、保證舒適。降溫、

13、監(jiān)測(cè)、保證舒適。心悸心悸 督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安 靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾 和不良刺激對(duì)病人情緒的影響。和不良刺激對(duì)病人情緒的影響。頭暈、乏力、暈厥頭暈、乏力、暈厥 存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán)存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán) 格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及 時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿- -斯綜合斯綜合 癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。3 3、飲食護(hù)理、飲

14、食護(hù)理清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物（清淡易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物（富含維富含維C C）少食多餐，避免過(guò)飽及刺激性食物少食多餐，避免過(guò)飽及刺激性食物 伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。含鈉高的食物和飲料。 4 4、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 伴心力衰竭伴心力衰竭使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小，使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小， 并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。 心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常 用腎上腺皮質(zhì)激素用腎上腺皮質(zhì)激素( (加強(qiáng)龍加強(qiáng)龍），應(yīng)嚴(yán)密觀），應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用（察其副作用（胃腸道刺激胃腸道刺激）積極采取相應(yīng)）積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施（的預(yù)防措施（耐信，安達(dá)耐信，安達(dá)） 。 5 5、病情觀察、病情觀察密切觀察生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚粘膜顏密切觀察生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚粘膜顏 色，注意有無(wú)呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水色，注意有無(wú)呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水 腫、奔馬律、肺部濕腫、奔馬律、肺部濕啰啰音等心力衰竭的表現(xiàn)。音等心力衰竭的表現(xiàn)。 嚴(yán)重者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備