下消化道出血的診治

1、下消化道出血的診治下消化道出血的診治何為下消化道出血？何為下消化道出血？Treitz 韌帶韌帶大腸大腸定義定義下消化道出血 屈氏韌帶屈氏韌帶（十二指腸懸韌帶）（十二指腸懸韌帶）以下以下小腸小腸和和大腸大腸出出血血。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排。表現(xiàn)為血液由肛門排出，或者血液與糞便一同排出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。出，血液多呈鮮紅色或暗紅色。 新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標志，將消化道分為道分為“上消化道上消化道”（十二指腸乳頭以上）、（十二指腸乳頭以上）、“中消中消化道化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道

2、下消化道”（盲腸、結、直腸）。盲腸、結、直腸）。占消化道出血的占消化道出血的15 % 15 % 。從從3030歲到歲到9090歲，發(fā)病率增加歲，發(fā)病率增加200200倍。倍。多數(shù)出血可保守治，約多數(shù)出血可保守治，約20 %20 %病人需手術治療。病人需手術治療。病因病因良、惡性腫瘤：良、惡性腫瘤：結腸癌、直腸癌等。結腸癌、直腸癌等。腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、腸道炎癥：細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、炎炎癥性腸病癥性腸病、放射性直腸炎、腸結核。、放射性直腸炎、腸結核。血管疾病：血管畸型、血管疾?。貉芑汀?Dieulafoy Dieulafoy 潰瘍、門靜脈高壓潰瘍、門靜脈

3、高壓性毛細血管擴張癥。性毛細血管擴張癥。內痔、肛裂等肛周疾病。內痔、肛裂等肛周疾病。全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱全身性疾?。哼^敏性紫癜、血友病、流行性出血熱, ,各各種中毒、尿毒癥、外傷及維生素種中毒、尿毒癥、外傷及維生素K K缺乏癥。缺乏癥。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。腸道其它病變：腸套疊、憩室病。國內統(tǒng)計病因比例國內統(tǒng)計病因比例惡性腫瘤,35息肉, 20.8各種炎癥,19.1未檢出, 15其它, 10.1國外：國外：急性出血急性出血：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。：憩室病和血管發(fā)育不良最常見。 慢性出血慢性出血：痔和腫瘤是最常見原因。：痔和腫瘤是最常見原因。憩 室 病 ,

4、38.2血 管 發(fā) 育 不 良 ,10.3未 檢 出 , 35.3其 它 , 16.2老人下消化道出血病因老人下消化道出血病因國外：國外：憩室憩室30%30%最多，最多，其次為血管發(fā)育不良其次為血管發(fā)育不良27%27%。國內資料：不多。國內資料：不多。息肉息肉20%20%，內痔，內痔13%13%，惡性腫瘤，惡性腫瘤12%12%抗凝治療或抗凝治療或NSAIDNSAID性腸病性腸病10%10%大多數(shù)未檢出的病因大多數(shù)未檢出的病因血管畸型：多見于小腸和右半結腸。血管畸型：多見于小腸和右半結腸。Dieulafoy Dieulafoy 潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以潰瘍：可發(fā)生在消化道的任何部位，以

5、胃最常見。胃最常見。病史病史患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消患者的年齡、癥狀、伴隨癥狀及服藥史等對診斷下消化道出血有重要幫助?；莱鲅兄匾獛椭＠纾豪纾?老年人多為結腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎等腫老年人多為結腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變；瘤及血管性病變； 兒童多為腸套疊、幼年性息肉、兒童多為腸套疊、幼年性息肉、MeckelMeckel憩室；憩室； 長期使用抗生素者應考慮假膜性腸炎、出血性結腸炎長期使用抗生素者應考慮假膜性腸炎、出血性結腸炎； 有腹部及盆腔放射治療的應考慮放射性腸炎；有腹部及盆腔放射治療的應考慮放射性腸炎； 阿司匹林或其他非甾體類藥物使

6、用者應考慮藥物性腸阿司匹林或其他非甾體類藥物使用者應考慮藥物性腸炎等。炎等。癥狀癥狀便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內痔、肛裂或便后滴血，且與糞便不相混雜者多見于內痔、肛裂或直腸息肉；直腸息肉；糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應考慮菌痢、結糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應考慮菌痢、結腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；腸血吸蟲病、慢性結腸炎、結腸結核等；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊等。套疊等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 便血便血:

7、:慢性隱性出血慢性隱性出血(10%) (10%) 無肉眼血便。慢性顯性出血和急無肉眼血便。慢性顯性出血和急性出血性出血(52%(52%60%) 60%) ：肉眼血便。：肉眼血便。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。糞便顏色主要取決于出血的部位、出血速度和量。 2. 2. 全身反應全身反應: :成人失血量成人失血量 400 ml ( 400 ml (循環(huán)總量的循環(huán)總量的10 %) :10 %) :一般無臨床一般無臨床癥狀和體征。癥狀和體征。成人出血量成人出血量500ml/ d (500ml/ d (循環(huán)總量的循環(huán)總量的15 %) :15 %) :循環(huán)障礙之循環(huán)障礙之表現(xiàn)表現(xiàn)( (頭暈、心

8、悸、心動過速、血壓偏低、乏力等頭暈、心悸、心動過速、血壓偏低、乏力等) )。成人失血量成人失血量1000 ml/ d (1000 ml/ d (循環(huán)總量的循環(huán)總量的25 %):25 %):休克表休克表現(xiàn)現(xiàn)( (面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、少尿( 17 ml/ ( 17 ml/ h) h) 、血壓下降等、血壓下降等) )。3.3.失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征失血性貧血的表現(xiàn)；部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征。4.4.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。警惕小兒消化道出血！警惕小兒消化道出血！n由于小兒消化道出血病因復雜，病情變化快，對成人屬不多的

9、血量可危及小兒生命，故必須盡早作出診斷!體征體征腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣腹部體征及肛門指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變，腹部有無脹氣、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音、有無觸痛及包塊，有無腸型及不對稱隆起，叩診音調及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套調及腸鳴音有無改變，肛門指檢有無異常發(fā)現(xiàn)、指套血染等均有診斷價值。血染等均有診斷價值。輔助檢查輔助檢查1. 1. 急診或擇期結腸鏡檢查（首選）：急診或擇期結腸鏡檢查（首選）：LGIBLGIB中中2/32/3以上病因在大腸；可插至回腸末端以上病因在大腸；可插至回腸末端202030cm30cm。檢查同時可用于治療：如高頻電凝

10、止血檢查同時可用于治療：如高頻電凝止血, ,套扎止血套扎止血, ,局局部注射血管收縮藥或硬化劑部注射血管收縮藥或硬化劑, ,息肉摘除等。息肉摘除等。小兒結腸鏡檢出率高達小兒結腸鏡檢出率高達87.6% 87.6% 。術中腸鏡檢查：術中腸鏡檢查：經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血。術中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。術中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶。須進一步確定術前其它檢查所示病變。須進一步確定術前其它檢查所示病變。2. 2. 小腸鏡檢查小腸鏡檢查( (推進式小腸鏡；膠囊內鏡推進式小腸鏡；膠囊內鏡) )推進式小腸鏡：長度推進

11、式小腸鏡：長度2m2m , ,可至可至TreitzTreitz韌帶下韌帶下160 160 cm ,cm ,故也稱空腸鏡。故也稱空腸鏡。膠囊內鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測膠囊內鏡：后者能對整個小腸粘膜進行檢測, , 國外已國外已廣泛應用廣泛應用, , 確診率確診率58 %58 %86 % ,86 % ,但由于成本太高但由于成本太高, ,國國內尚未普及。內尚未普及。內鏡檢查的相關問題：內鏡檢查的相關問題：腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可腸道準備：慢性出血：行腸道準備。急性出血：可做、可不做腸道準備。做、可不做腸道準備。腸道準備方法：常用灌腸劑、電解質液或聚乙二醇腸道準備方法：常用灌

12、腸劑、電解質液或聚乙二醇全胃腸道灌洗。全胃腸道灌洗。腸道并發(fā)癥：多數(shù)報道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報腸道并發(fā)癥：多數(shù)報道不增加并發(fā)癥發(fā)生；少數(shù)報道總的并發(fā)癥發(fā)生率道總的并發(fā)癥發(fā)生率1.3%1.3%。總的來說，仍安全、有?？偟膩碚f，仍安全、有效。效。3. 3. 選擇性動脈造影選擇性動脈造影出血速度出血速度0.5 0.5 1.0ml/ min (7501.0ml/ min (7501500 ml/ 1500 ml/ d) ,d) ,尤其出血量大。尤其出血量大。對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷對腸壁血管畸型、小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價值。價值。不足：不足：并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過

13、敏；腎功能不并發(fā)癥重：動脈血栓形成；造影劑過敏；腎功能不全。全。只有活動性出血才有較高陽性率。只有活動性出血才有較高陽性率。適應癥：適應癥：嚴重活動性出血而內鏡檢查陰性或不能行內鏡檢查嚴重活動性出血而內鏡檢查陰性或不能行內鏡檢查時。時。禁忌癥：禁忌癥：造劑過敏。造劑過敏。失血性休克，全身衰竭的。失血性休克，全身衰竭的。凝血功能障礙。凝血功能障礙。明確出血部位。明確出血部位。高選擇性注入人工栓子止血，成功率為高選擇性注入人工栓子止血，成功率為44 %44 %88 %88 %。留置導管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止留置導管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長激素類似物止血。血。優(yōu)點：優(yōu)點：敏感：少量出血

14、即可檢測出。敏感：少量出血即可檢測出。非侵入性。非侵入性。無副作用。無副作用。缺點：缺點：陽性率不如血管造影高。陽性率不如血管造影高。不能精確定位，常需血管造影進一步明確。不能精確定位，常需血管造影進一步明確。4.4.放射性核素掃描放射性核素掃描: :核素核素( (锝锝) )標記紅細胞，靜脈標記紅細胞，靜脈注入。注入?；顒有猿鲅顒有猿鲅?0.10.5ml/ min)(0.10.5ml/ min)時，顯示出血部位陽時，顯示出血部位陽性率性率51 %51 %。99m99mTc2Tc2硫膠體或硫膠體或99m99mTc2Tc2植酸鈉行下消化道出血顯像植酸鈉行下消化道出血顯像。可顯示有胃粘膜泌酸功能的

15、憩室?？娠@示有胃粘膜泌酸功能的憩室(mickle(mickle憩室憩室) )。5.5.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查: :腹腔鏡用于診斷腹腔鏡用于診斷LGIB LGIB 是近年來推崇是近年來推崇的新技術?？汕逦靥讲槿骨?。的新技術?？汕逦靥讲槿骨?。主要適應：腸扭轉、腸套疊、急性出血壞死性小腸主要適應：腸扭轉、腸套疊、急性出血壞死性小腸炎、憩室炎、炎、憩室炎、Crohn Crohn 病、腫瘤等。病、腫瘤等。診斷準確率診斷準確率80%80%以上，并能作腸管復位，腸管切除以上，并能作腸管復位，腸管切除等。等。診斷檢查程序診斷檢查程序確定消化道出血診斷確定消化道出血診斷估計出血量和速度估計出血量和速度判斷

16、出血持續(xù)還是停止判斷出血持續(xù)還是停止明確病因及出血部位明確病因及出血部位上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別鑒別要點上消化道出血下消化道出血病史嘔血史,曾有潰瘍病肝、膽疾病史常有下腹痛、排便異常、血便史出血先兆上腹痛、惡心嘔吐中下腹不適、下墜感出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無嘔血便血特點柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，稀，量多時可有血塊確定消化道出血確定消化道出血嘔血、黑便應與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，嘔血、黑便應與因口、鼻、咽喉部疾病出血相區(qū)別，通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血通過病史、體格檢查不難鑒別，并須排除因食動物血、碳粉、鐵劑、鉍劑等所引起的黑便。、碳粉、鐵劑、鉍

17、劑等所引起的黑便。正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道正確區(qū)別咯血和嘔血，大量咯血時，血液咽入消化道，引起嘔血或黑便，應加以鑒別。，引起嘔血或黑便，應加以鑒別。出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷 出血停止：出血停止：心率、脈搏、血壓恢復正常；心率、脈搏、血壓恢復正常；臨床癥狀明顯好轉；臨床癥狀明顯好轉；腸鳴音不再亢進；腸鳴音不再亢進；隱血試驗轉陰；隱血試驗轉陰；出血量和出血速度的估計出血量和出血速度的估計綜合判斷綜合判斷排出體外的血量排出體外的血量血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的血容量減少所致的周圍循環(huán)表現(xiàn)特別對脈搏血壓的動態(tài)觀察動態(tài)觀察血紅蛋白、紅細胞壓積的下降血紅

18、蛋白、紅細胞壓積的下降急性失血量超過血容量急性失血量超過血容量1/5，慢性失血量超過血容量的，慢性失血量超過血容量的1/3，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征，可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 明確病因及出血部位明確病因及出血部位 內鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床內鏡、放射性核素顯像、血管造影，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高表現(xiàn)選擇使用，互相補充可使診斷率提高。出血停止出血停止/持續(xù)的判斷持續(xù)的判斷出血繼續(xù)：出血繼續(xù)：心律又復增快，血壓下降；心律又復增快，血壓下降；反復增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便反復增多，稀薄便，甚至解暗紅色糞便雖經(jīng)補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明雖經(jīng)

19、補液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明 顯改善；顯改善； 紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計紅細胞計數(shù)，血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計 數(shù)持續(xù)升高；數(shù)持續(xù)升高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次 增高。增高。 治療治療1.1.內科治療內科治療: :禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。禁食、胃腸減壓；吸氧，輸液、輸血，搶救休克。應用止血藥：應用止血藥：常規(guī)止血藥：常規(guī)止血藥：6-6-氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止氨基已酸、止血環(huán)酸、立止血、止血敏血敏、氨甲環(huán)酸、氨甲環(huán)酸等。等。 垂體后葉素垂體后葉素( (小劑量小劑量) )：20U

20、+N.S. or G.S. 500ml 20U+N.S. or G.S. 500ml ivgttivgtt，2020滴滴/min/min。有報道。有報道80%80%有效。有效。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。生長抑素：降低門脈壓力、制腸液分泌。止血藥物的口服及灌腸：止血藥物的口服及灌腸：凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。凝血酶、去甲腎上腺素、思密達、孟氏液等。2.2.內鏡治療：內鏡治療：常規(guī)內鏡下治療：常規(guī)內鏡下治療：息肉切除：切除出血的病灶。息肉切除：切除出血的病灶。止血藥物噴灑：止血藥物噴灑：5%10%5%10%孟氏液，孟氏液，0.008%0.008%去甲腎上去甲腎上腺素，凝血酶

21、，組織粘合劑。腺素，凝血酶，組織粘合劑。注射止血：注射止血：1/11/1萬或萬或1/21/2萬腎上腺素注射，萬腎上腺素注射，10%10%高滲鹽水，無水高滲鹽水，無水乙醇，硬化劑等。乙醇，硬化劑等。熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組熱凝固、微波或激光止血：出血部位的血管斷端組織變性、血管閉塞和血管內血檢形成?？椬冃?、血管閉塞和血管內血檢形成。止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如止血夾：鈦夾，主要用于明確的小血管出血，如DiulafoyDiulafoy潰瘍。潰瘍。3 3、術中內鏡術中內鏡( (手術探查不能發(fā)現(xiàn)病灶手術探查不能發(fā)現(xiàn)病灶) )。方法：方法：在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸在

22、剖腹前將小腸鏡插至近端空腸, ,術者握住內鏡前術者握住內鏡前端端, ,將腸管拉直將腸管拉直, ,以利內鏡通過與觀察。以利內鏡通過與觀察。 在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內鏡，逐段在空腸末端做一小切口，經(jīng)此口伸入內鏡，逐段檢查，成功率達檢查，成功率達83 %83 %100 %100 %。大腸病變：結腸鏡從肛門插入。大腸病變：結腸鏡從肛門插入。4.4.外科治療外科治療剖腹探查剖腹探查出血量大或反復出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，出血量大或反復出血。經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者，需進行剖腹探查。需進行剖腹探查。外科手術外科手術手術的目的：切除經(jīng)內科保守治療仍出血或反復手術的目的：切除經(jīng)內科保守治療仍出血或

23、反復出血的病灶或疑似惡性病灶。出血的病灶或疑似惡性病灶。對于兒童患者，術中應精確定位，切除的腸段愈對于兒童患者，術中應精確定位，切除的腸段愈短愈好，防止發(fā)生術后營養(yǎng)不良。短愈好，防止發(fā)生術后營養(yǎng)不良。血管栓塞：血管栓塞：吸收栓塞劑：吸收栓塞劑：自體組織自體組織( (凝血塊、肌肉、筋膜凝血塊、肌肉、筋膜) )。異體物異體物( (明膠海綿、氧化纖維素明膠海綿、氧化纖維素) )。不吸收栓塞劑：不吸收栓塞劑：固體栓塞物固體栓塞物( (聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。聚乙烯醇、硅橡膠球、聚苯乙烯球）。液體栓塞物液體栓塞物( (液體硅橡膠、液體硅橡膠、2-2-氰基丙烯酸異丁酯等氰基丙烯酸異丁酯等) )。動脈結扎術：動脈結扎術：適應癥：術中對結腸、直腸病變廣泛而無法止住的適應癥：術中對結腸、直腸病變廣泛而無法止住的大出血。大出血。方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內動脈結扎方法：腸系膜下動脈、直腸上動脈或髂內動脈結扎術。術。安全性：能建立側支循環(huán)安全性：能建立側支循環(huán), ,一般不會發(fā)生腸壞死。一般不會發(fā)生腸壞死。5 5. .介入止血：介入止血：藥物灌注：