水、電解質(zhì)代謝紊亂

1、血管膜細(xì)胞膜返回ADH的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用返回ADS的調(diào)節(jié)作用的調(diào)節(jié)作用（一）（一） .低滲性脫水低滲性脫水 1 特點(diǎn)：特點(diǎn)：失鈉失鈉 失水，血清鈉失水，血清鈉 135mmol/L 血漿滲透壓血漿滲透壓 290mOsm/L，伴有細(xì)胞外液，伴有細(xì)胞外液 2 原因：原因：前提大量體液丟失后，只補(bǔ)前提大量體液丟失后，只補(bǔ)水水 胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長胃腸道消化液持續(xù)性丟失，例如反復(fù)嘔吐、長 期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨期胃腸減壓引流或慢性腸梗阻，以致大量鈉隨 消化液而排出。消化液而排出。大創(chuàng)面的慢性滲液。大創(chuàng)面的慢性滲液。應(yīng)用排鈉利尿劑如依他尼酸（利尿酸）等。應(yīng)用排鈉利尿

2、劑如依他尼酸（利尿酸）等。等滲性等滲性脫脫水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度而不 同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心同。一般均無口渴感，常見癥狀有惡心 、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力、 起立時(shí)容易暈倒等。起立時(shí)容易暈倒等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性根據(jù)缺鈉程度，低滲性脫脫水可分為三度：水可分為三度： 輕度缺鈉者輕度缺鈉者: 血清鈉濃度在血清鈉濃度在135mmol/L以下以下 感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中感覺疲乏、頭暈、手足麻木，尿中Na+減少。減少。 中度缺鈉者中度缺鈉者:

3、 血清鈉濃度在血清鈉濃度在130mmol/L以下以下 除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速 ，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎陷，站立，血壓不穩(wěn)定或下降，淺靜脈萎陷，站立 性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。性暈倒。尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯。重度缺鈉者重度缺鈉者: 血清鈉濃度在血清鈉濃度在120mmol/L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失病人神志不清，抽搐，腱反射減弱或消失, , 甚至昏迷。常發(fā)生休克。甚至昏迷。常發(fā)生休克。 4 .診斷診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可初步診斷為低滲性 脫脫水水, ,可進(jìn)一步作下

4、述檢查：可進(jìn)一步作下述檢查： 尿液檢查：尿比重常在尿液檢查：尿比重常在1.010以下，尿以下，尿Na+ 、 CL-常明顯減少；常明顯減少； 血清鈉測定：血清鈉濃度低于血清鈉測定：血清鈉濃度低于135mmol/L， 有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情越重有低鈉血癥。血清鈉濃度越低，病情越重 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。低滲性脫水低滲性脫水需補(bǔ)充的鈉量（需補(bǔ)充的鈉量（mmol）=【血清鈉的正常值【血清鈉的正常值-血清鈉測得值（血清鈉測得值（mmol/L）】）】 體重（體重（kg）0.6（女性為（女性為0.5）舉例如

5、下：女性病人，體重舉例如下：女性病人，體重60kg，血清鈉濃度為，血清鈉濃度為 130mmol補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量=（142130）60 00.5=360mmol0.5=360mmol以以17mmolNa+相當(dāng)于相當(dāng)于1g鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約為鈉鹽計(jì)算，補(bǔ)氯化鈉量約為21g。當(dāng)天先補(bǔ)。當(dāng)天先補(bǔ)1/2量，即量，即10.5g，加每天正常需要量，加每天正常需要量4.5g，共計(jì)，共計(jì)15g。以輸注以輸注5%葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1500ml即可即可基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量基本完成。此外還應(yīng)補(bǔ)給日需液體量2000ml。其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。上述計(jì)算其余的一半鈉，可在第二天補(bǔ)給。上述計(jì)算 僅作為補(bǔ)

6、僅作為補(bǔ) 鈉安全劑量的估計(jì)。鈉安全劑量的估計(jì)。可將高滲性可將高滲性脫脫水分為三度：水分為三度：輕度缺水：缺水量為體重的輕度缺水：缺水量為體重的2%4%，患者除，患者除 口渴外，無其他癥狀?？诳释猓瑹o其他癥狀。中度缺水：缺水量為體重的中度缺水：缺水量為體重的4%6%，患者有，患者有 極度口渴，并有乏力、尿少和尿比重極度口渴，并有乏力、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。增高。唇舌干燥，常有煩躁不安。重度缺水：缺水量超過體重的重度缺水：缺水量超過體重的6%，患者除上，患者除上 述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。4.診斷診斷 病史和臨床表現(xiàn)

7、有助于高滲性病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性脫脫水的診斷水的診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查的異常包括：實(shí)驗(yàn)室檢查的異常包括： 尿比重高；尿比重高； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、 血細(xì)胞比容輕度升高；血細(xì)胞比容輕度升高； 血清鈉濃度升高，血清鈉濃度升高， 在在150mmol/L以上。以上。高滲性脫水高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)適當(dāng)補(bǔ)K+補(bǔ)充已喪失的液體。補(bǔ)充已喪失的液體。 按每喪失體重的按每喪失體重的1%補(bǔ)液補(bǔ)液400500ml計(jì)算。計(jì)算。 為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計(jì)為避免血容量的過分?jǐn)U張及水中毒，計(jì) 算的補(bǔ)水量，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給，算的補(bǔ)水量，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)給， 可酌情調(diào)整次日的補(bǔ)給量。可酌

8、情調(diào)整次日的補(bǔ)給量。補(bǔ)液量中還應(yīng)包括每天正常需要量補(bǔ)液量中還應(yīng)包括每天正常需要量 2000ml。高滲性缺水者實(shí)際上也有缺鈉，高滲性缺水者實(shí)際上也有缺鈉， 還需同時(shí)補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c。還需同時(shí)補(bǔ)適當(dāng)?shù)拟c。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴病人惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴 舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的若在短期內(nèi)體液喪失量達(dá)到體重的5% 即喪失細(xì)胞外液的即喪失細(xì)胞外液的25%，病人則會(huì)出現(xiàn)脈搏，病人則會(huì)出現(xiàn)脈搏 細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容 量不足之癥狀。量不足之

9、癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%7% 相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液的30%50%， 則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。則有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。4 .診斷診斷 依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常可得出診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查: :血液濃縮血液濃縮: : 包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯血紅蛋白量和血細(xì)胞比容均明顯 增高。增高。等滲性脫水等滲性脫水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水 有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，示細(xì)胞外液的喪有脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀者，示細(xì)胞外液的喪 失量已達(dá)體重的失量已達(dá)體重的5%，需

10、快速滴注上述溶液約，需快速滴注上述溶液約3000ml （按體重（按體重60kg計(jì)算），以恢復(fù)其血容量。計(jì)算），以恢復(fù)其血容量。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相 仿，用來治療等滲性缺水比較理想仿，用來治療等滲性缺水比較理想常用的平衡鹽溶液；常用的平衡鹽溶液； 乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)乳酸鈉溶液和復(fù) 方氯化鈉溶液之比為方氯化鈉溶液之比為1：2) 碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和碳酸氫鈉溶液和 等滲鹽水之比為等滲鹽水之比為1：2）【 各種原因所致的抗利尿激素分泌過多；各種原

11、因所致的抗利尿激素分泌過多； 腎功能不全，排尿能力下降；腎功能不全，排尿能力下降； 攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液攝入水分過多或接受過多的靜脈輸液 攝入攝入排出排出（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)維持血清鉀維持血清鉀3.55.5mmol/l3.55.5mmol/l1 .1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵泵：指鈉：指鈉- -鉀泵，鉀泵，即即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,將將K K+ + 泵入細(xì)泵入細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)漏漏：指鉀離子：指鉀離子順濃度差通過順濃度差通過各種各種K K+ +通道通道進(jìn)入細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外

12、轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素v 激素：胰島素，兒茶酚胺激素：胰島素，兒茶酚胺v 細(xì)胞外液的細(xì)胞外液的K K+ +濃度濃度v 酸堿平衡酸堿平衡腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過(100%)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié) 2 .2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)腎對鉀排泄的調(diào)節(jié)1) 1)基膜的基膜的NaNa+ +-K-K+ +泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜對管腔面胞膜對K K+ +的通透性的通透性 3)3)從血液到小管腔鉀的電化從血液到小管腔鉀的電化 學(xué)梯度學(xué)梯度Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞

13、閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管腎小管腔腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素 醛固酮醛固酮 細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)端原尿流速遠(yuǎn)端原尿流速 酸堿平衡狀態(tài)酸堿平衡狀態(tài) Na +K +K +H+主細(xì)胞主細(xì)胞閏細(xì)胞閏細(xì)胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清鉀血清鉀0.6mmol/L3. 3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀和汗液排鉀缺鉀：指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。缺鉀：指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。 ECFICFnnnnnnnnnn* 嚴(yán)重缺鉀時(shí)收縮性嚴(yán)重缺鉀時(shí)收縮性（3）胃腸平滑?。郝楸裕┪改c平

14、滑肌：麻痹（4）其他：）其他：腎；腎； 酸堿紊亂（堿中毒）酸堿紊亂（堿中毒）4.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查即可診斷。 心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。 4.診斷診斷 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高鉀根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高鉀 血癥，應(yīng)立即作血清鉀測定血癥，應(yīng)立即作血清鉀測定 血清鉀超過血清鉀超過5.5mmol/L即可確診。即可確診。 心電圖有輔助診斷價(jià)值。心電圖有輔助診斷價(jià)值。（3）拮抗）拮抗K+對心肌毒性：對心肌毒性： 鈣劑：鈣劑：使閾電位上移（負(fù)值變?。┦归撾娢簧弦疲ㄘ?fù)值變?。?興奮性恢復(fù)興奮性恢復(fù) Ap2

15、期期Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 收縮性收縮性 鈉鹽：鈉鹽：0期期Na+內(nèi)流內(nèi)流 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 向體外排出：向體外排出： 陽離子交換樹脂；陽離子交換樹脂；每次口服每次口服15g，每日，每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工腎人工腎 七. 臨床處理的基本原則 1. 充分掌握病史和臨床表現(xiàn)，體征充分掌握病史和臨床表現(xiàn)，體征, , 得出初步診斷。得出初步診斷。 3. 綜合病史及上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、綜合病史及上述實(shí)驗(yàn)室資料，確定水、 電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度。電解質(zhì)及酸堿失調(diào)的類型及程度。 2. 及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查：及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查： 4. 在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂治療方在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂治療方 案。如存在多種失調(diào)應(yīng)分輕重緩急，依案。如存在多種失調(diào)應(yīng)分輕重緩急，依 次予以次予以調(diào)調(diào)整糾正。整糾正。首先要處理的是：首先要處理的是： 積極補(bǔ)充積極