疼痛門(mén)診病歷手冊(cè)

1、 病歷手冊(cè)號(hào) 疼痛門(mén)診病歷手冊(cè) 建冊(cè)機(jī)構(gòu) 五醫(yī)院 供藥醫(yī)療機(jī)構(gòu) 五醫(yī)院 大同市第五人民醫(yī)院制麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用知情同意書(shū) 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例于2005年11月1日起實(shí)施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病患者的生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品（以下簡(jiǎn)稱(chēng)麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門(mén)診病歷前，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以下內(nèi)容：一、患者所擁有的權(quán)利：（1） 有在醫(yī)師、藥師指導(dǎo)下獲得藥品的權(quán)利；（2） 有從醫(yī)師、藥師、護(hù)師處獲得麻醉和精神藥品正確、安全、有效使用和保 持常識(shí)的權(quán)利；（3） 有委托親屬或者監(jiān)護(hù)人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)利；（4） 權(quán)利受侵害時(shí)向有關(guān)部門(mén)投訴的權(quán)利。二、患者

2、及其親屬或者監(jiān)護(hù)人的義務(wù)：（1） 遵守相關(guān)法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定；（2） 如實(shí)說(shuō)明病情及是否有藥物依賴(lài)或藥物濫用史；（3） 患者不再使用麻醉和精神藥品時(shí)，立即停止取藥，并將剩余藥品無(wú)償交回 建立門(mén)診病歷醫(yī)院；（4） 不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣(mài)麻醉和精神藥品。三、重要提示：（1） 麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法 持有的行為，都有可能導(dǎo)致您觸犯刑律或其它法律、規(guī)定，要承擔(dān)相應(yīng)法 律責(zé)任。（2） 違反有關(guān)規(guī)定時(shí)，患者或者代辦人均要承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時(shí)，履行相應(yīng)的義務(wù)。 醫(yī)師簽字： 患者（家屬）簽名： 經(jīng)辦人簽名： 年 月 日

3、年 月 日基本情況表患者姓名性別年齡身份證號(hào)出生日期聯(lián)系電話工作單位家庭住址存檔病歷號(hào)疼痛病歷手冊(cè)建立時(shí)間臨床診斷診斷單位取藥人姓名取藥人身份證號(hào)與患者關(guān)系聯(lián)系電話其它經(jīng)辦人：（蓋章） 年 月 日備注患者身份證及戶口簿復(fù)印件粘貼處取藥人身份證復(fù)印件粘貼處疾病診斷證明復(fù)印件粘貼處疼痛病歷手冊(cè)首頁(yè)年 月 日姓名性別年齡身份證號(hào)診斷病情摘要、臨床所見(jiàn)、疼痛程度評(píng)價(jià)：除痛（用藥）建議： 醫(yī)生簽名（蓋章） 除痛治療調(diào)整用藥情況說(shuō)明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日除痛治療調(diào)整用藥情況說(shuō)明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日

4、醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日除痛治療調(diào)整用藥情況說(shuō)明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日除痛治療調(diào)整用藥情況說(shuō)明 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長(zhǎng)期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個(gè)月復(fù)診一次，不按期復(fù)診的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長(zhǎng)期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個(gè)月復(fù)診一次，不按期復(fù)診

5、的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長(zhǎng)期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個(gè)月復(fù)診一次，不按期復(fù)診的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。復(fù)診病情摘要、除痛用藥建議 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日 醫(yī)生簽名（蓋章） 年 月 日注：長(zhǎng)期使用麻、精藥品除痛治療的患者必須每3個(gè)月復(fù)診一次，不按期復(fù)診的患者，藥房有權(quán)停止供應(yīng)麻、精藥品。藥房領(lǐng)藥情況登記表日期藥品名稱(chēng)規(guī)格數(shù)量藥品批號(hào)處方開(kāi)具人調(diào)配人復(fù)核人取藥人取藥人身份證號(hào)使用說(shuō)明：（1） 本手冊(cè)僅在本院內(nèi)使用，只供非住院患者使用（2） 建立病歷手冊(cè)時(shí)，必須攜帶患者戶口簿、身份證、診斷證明， 到醫(yī)院疼痛門(mén)診辦理相關(guān)手續(xù)（3） 使用注射劑或貼劑者，再次取藥時(shí)，須交回安瓿瓶或用過(guò)的貼 劑（4） 本手冊(cè)經(jīng)加蓋公章后方有