偏癱患者異常步態(tài)的原因分析 (1)

1、偏癱患者步態(tài)異常原因分析 四川大學(xué)華西醫(yī)院魏清川 2016.03.18分享的主要內(nèi)容各步行周期偏癱步態(tài)的常見問題及解決策略偏癱物理治療的發(fā)展歷程正常步態(tài)的幾個(gè)要素常用的步態(tài)評(píng)定方法偏癱的常見異常模式對(duì)步態(tài)的影響偏癱的物理治療發(fā)展歷史骨骼肌肉再教育單關(guān)節(jié)或肢體的控制訓(xùn)練以目標(biāo)為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練以實(shí)用功能為導(dǎo)向的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練步行步行是人體重心移動(dòng)過程中的一種動(dòng)態(tài)平衡。隨著重心變化的需要，雙下肢不停的交替擺動(dòng)、支撐以適應(yīng)重心的需要。 正常步態(tài)的要素 步行的啟動(dòng)順序？ 步行擺動(dòng)的動(dòng)能和方式！ 支撐期的動(dòng)能和方式？ 重心的調(diào)整控制方式 重心變化的應(yīng)對(duì)策略？ 重心、穩(wěn)定極限、支撐面的概念怎樣進(jìn)行步態(tài)分析

2、 包括定性分析和定量分析兩種方法 常用的基礎(chǔ)知識(shí)常用的術(shù)語 正常步行必須完成三個(gè)過程：雙腿支撐，單腿支撐，擺動(dòng)腿邁步。（或者支撐相、擺動(dòng)相） 步態(tài)分析中常用的基本參數(shù)包括步長、步幅、步頻、步速、步行周期、步行時(shí)相，其中步長、步頻和步速是步態(tài)分析中最常用的3大要素，其內(nèi)涵是有關(guān)行走的生物力學(xué)分析所涉及的最基本知識(shí)，進(jìn)行步態(tài)分析者應(yīng)當(dāng)熟練掌握。 步態(tài)的基本測(cè)量 步行速度( m/s,m/min):單位時(shí)間內(nèi)行走的距離，正常人平均自然步速約為1.2m/s。 步頻（cadence):單位時(shí)間內(nèi)行走的步數(shù)，以步數(shù)min表示。正常人平均自然步頻約為95-125步/min左右。步態(tài)分析方法 目前步態(tài)分析系統(tǒng)包

3、括運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)以及動(dòng)態(tài)肌電圖三部分。 運(yùn)動(dòng)學(xué)觀測(cè)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)的空間位置變化，動(dòng)力學(xué)通過受力板或壓力感受器測(cè)量行走時(shí)地板應(yīng)力變化，動(dòng)態(tài)肌電圖測(cè)試分析肌電信號(hào)。 但臨床定性分析仍然是目前最常用的評(píng)定手段。臨床定性分析 步態(tài)的定性分析是由康復(fù)醫(yī)師或治療師用肉眼觀察患者行走過程，然后根據(jù)所得印象或按照一定的觀察項(xiàng)目逐項(xiàng)評(píng)定的結(jié)果對(duì)步態(tài)作出結(jié)論。 （一）評(píng)定內(nèi)容 步態(tài)分析是在詳細(xì)了解患者病史和全面體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。 1病史 了解與步態(tài)相關(guān)的癥狀，如行走時(shí)有無伴隨疼痛、持續(xù)的時(shí)間；通過詢問既往史，可以了解既往有無與影響步態(tài)的疾病，如骨折、肌肉或神經(jīng)疾病、腫瘤等。 2體檢 體檢有助于診斷和鑒別診斷，分

4、析步態(tài)異常的原因。 3觀察 由康復(fù)醫(yī)師或治療師通過目測(cè)，觀察患者的行走過程，然后根據(jù)所得的印象或逐項(xiàng)評(píng)定結(jié)果，作出步態(tài)分析的結(jié)果。常用的方法 四四期分析法期分析法 在步態(tài)分析中最常用的是步行時(shí)相四期分析法，即兩個(gè)雙支撐相、一個(gè)單支撐相、一個(gè)擺動(dòng)相。健全人平地行走時(shí)理想狀態(tài)是左右對(duì)稱的，兩個(gè)雙支撐相大致相等，約各占步行周期12%時(shí)間；支撐相約占步行周期的60%62%（包括雙支撐相），擺動(dòng)相約占步行周期的38%40%。各時(shí)相的長短與步行速度直接有關(guān)。行走快時(shí)，雙支撐相減小，跑時(shí)，雙支撐相消失，為“0”。當(dāng)一腿有疾患時(shí)，由于患腿往往不能負(fù)重，傾向于健側(cè)負(fù)重，故患側(cè)支撐相所占時(shí)間相對(duì)減少，健側(cè)支撐相所

5、占的時(shí)間相對(duì)增加。 RLA八分八分法法: 是由美國加州Rancho Los Amigos康復(fù)醫(yī)院的步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室提出的。它在傳統(tǒng)步態(tài)時(shí)相分期的基礎(chǔ)上，利用步態(tài)分析棍圖處理技術(shù)全面、系統(tǒng)闡述了視覺觀察分析技術(shù)，如在一個(gè)步行周期中求出八個(gè)典型動(dòng)作姿位點(diǎn)，即支撐前期（initial contact）、支撐初期（loading response）、支撐中期（midstance）、支撐末期（terminal stance）、擺動(dòng)前期（preswing）、擺動(dòng)初期（initial swing）、擺動(dòng)中期（midswing）、擺動(dòng)末期（terminal），如圖。與傳統(tǒng)的步態(tài)分析方法相比，它具有以下特點(diǎn)。支撐

6、相1.初始觸地2.預(yù)承重期 3.支撐中期4.支撐末期5.擺動(dòng)前期擺動(dòng)相1.擺動(dòng)初期2.擺動(dòng)中期3.擺動(dòng)末期步行時(shí)矢狀位的關(guān)節(jié)活動(dòng)初始觸地：下肢前伸為了將足放置適當(dāng)位置預(yù)承重期：控制性膝關(guān)節(jié)屈曲及踝關(guān)節(jié)跖屈，為了順利平滑承重步行時(shí)矢狀位的關(guān)節(jié)活動(dòng)支撐相中期：下肢所有關(guān)節(jié)均伸展，為了支撐體重，并達(dá)到足夠高度使對(duì)側(cè)下肢能夠離開地面進(jìn)入擺動(dòng)期步行時(shí)矢狀位的關(guān)節(jié)活動(dòng)擺動(dòng)相：下肢所有關(guān)節(jié)均縮短以離開地面功能性行走有有功能的行走應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)功能的行走應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： 安全：獨(dú)立行走時(shí)穩(wěn)定，沒有跌倒的憂慮，不需要他人的幫助； 步態(tài)：行走姿勢(shì)基本正常，站立時(shí)雙手能游離作其他活動(dòng)，不用步行框架等笨重的助行器；

7、能耗：心臟有足夠的能力，表現(xiàn)為步行效率即步行速度（m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行3min后的心率100%30% ； 速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能連續(xù)走5分鐘，并走過575 m左右。功能性行走 根據(jù)患者行走的具體情況，功能性行走又可以分為社區(qū)性行走和家庭性行走，前者主要表現(xiàn)為有能力在家庭周圍地區(qū)采購、散步、上公園、到附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等。 具體標(biāo)準(zhǔn)為： 終日穿戴支具并能耐受； 能一口氣走900 m左右； 能上下樓梯； 能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)。除外均能達(dá)到者，可列為家庭功能性行走，即速度和耐力達(dá)不到要求，但可以在家中步行，并能完成一定的活動(dòng)。評(píng)定行走能力的方法

8、 Hoffer步行能力分級(jí)：它是一種客觀的分級(jí)方法，通過分析可以了解患者是否可以步行以及確定是哪一種行走的形式，具體內(nèi)容為： 不能行走者； 非功能性步行者：訓(xùn)練時(shí)用膝-踝-足矯形器、拐等能在治療室內(nèi)行走，能耗大、速度慢、距離短、無功能價(jià)值，但有預(yù)防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質(zhì)疏松的治療意義，又稱治療性步行； 家庭性步行者：用踝-足矯形器、手杖等可以在家行走自如，但不能在室外長久進(jìn)行； 社區(qū)性步行者：用踝-足矯形器、手杖或甚至不用，可以在室外和所在社區(qū)內(nèi)行走，但時(shí)間不能長，否則仍需要輪椅。 FIM5分：監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備，即可以步行50m，但需要他人的監(jiān)護(hù)、提示及做行走前的準(zhǔn)備工作?；颊卟荒塥?dú)立步行50m，

9、但在沒有他人幫助的情況下，不管是否使用輔助器具，均能步行17m到達(dá)室內(nèi)生活功能區(qū)。4分：最小量幫助，即步行時(shí)需要他人輕輕地用手接觸或偶爾幫助，患者至少獨(dú)立完成行走距離37.5m。3分：中等量幫助，即步行時(shí)需要他人輕輕地上提患者身體，患者至少獨(dú)立完成行走距離應(yīng)在2539 m之間。2分：最大量幫助，即患者至少獨(dú)立完成步行距離12.524.5m，僅需要1人幫助。1分：完全幫助，即患者僅完成不足12.5m的步行距離，需要2人的幫助。肌張力肌張力保護(hù)性緊張保護(hù)性緊張反射反射肌力肌力聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)平衡能力平衡能力及對(duì)及對(duì)策策共同運(yùn)動(dòng)共同運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常姿勢(shì)異?？紤]因素中樞性神經(jīng)損傷常見的癥狀中樞性神經(jīng)損傷常

10、見的癥狀u 這些問題形成及加重的原因？這些問題形成及加重的原因？u 這些問題有無主次及相互之間的關(guān)系？這些問題有無主次及相互之間的關(guān)系？ 保護(hù)性緊張反射 聯(lián)合反應(yīng) 共同運(yùn)動(dòng) 平衡反應(yīng) 平衡對(duì)策常見偏癱的異常模式對(duì)步態(tài)的影響以運(yùn)動(dòng)模式分析偏癱步態(tài)要點(diǎn) 啟動(dòng)的順序：重心向前誘導(dǎo)步行。 平衡對(duì)策：患者主動(dòng)變換重心的前提條件。 上肢及軀干的擺動(dòng)：患者隨意步行的助力 下肢共同運(yùn)動(dòng)模式： 抗重力肌向心性、離心性收縮能力： 重心轉(zhuǎn)移的主動(dòng)性和轉(zhuǎn)移程度：各步行周期偏癱步態(tài)常見問題分析及解決策略 擺動(dòng)前期 擺動(dòng)中期 擺動(dòng)末期 首次著地期 承重反應(yīng)期 承重中期 承重末期擺動(dòng)前期 現(xiàn)象：髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈曲不足 原因

11、：1、健側(cè)平衡能力及平衡對(duì)策 2、重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移程度 3、患側(cè)骨盆向前旋轉(zhuǎn)程度 4、患側(cè)抗重力肌的離心性收縮能力 5、患側(cè)各關(guān)節(jié)活動(dòng)度擺動(dòng)中期 現(xiàn)象：畫圈步態(tài)，骨盆上提、后旋，軀干后仰，足內(nèi)翻、下垂。 原因：1、健側(cè)平衡能力及平衡對(duì)策 2、重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移程度 3、患側(cè)骨盆向前旋轉(zhuǎn)程度 4、患側(cè)抗重力肌的離心性收縮能力 5、患側(cè)各關(guān)節(jié)活動(dòng)度擺動(dòng)末期/首次著地期 現(xiàn)象:足內(nèi)翻、下垂，膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)軀干側(cè)屈、后撤，上肢屈肌痙攣 原因：1、健側(cè)平衡能力及平衡對(duì)策 2、重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移程度 3、患側(cè)骨盆向前旋轉(zhuǎn)程度 4、患側(cè)屈肌模式放松或離心性收縮能力 5、脛骨前肌的離心性收縮承重反應(yīng)期 現(xiàn)象：膝關(guān)節(jié)過伸，伸髖不足，反應(yīng)速度不及時(shí)，. 原因：