培訓教材之五：理賠實務規(guī)程(接報案查勘定損等規(guī)程)PPT版

1、q適應強制保險的要求q適應工作流系統(tǒng)的要求q適應新的各項理賠制度的要求 新版理賠實務規(guī)程在04版實務規(guī)程的基礎(chǔ)上作出了大量修訂，與現(xiàn)行的理賠實務要求完全吻合，是今后理賠各崗位實務操作的依據(jù)。新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂原則修訂原則新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點報案修訂要點報案報案工作統(tǒng)一由報案工作統(tǒng)一由9559095590接報案專線負責接報案專線負責委托或接受其他保險人代為查勘定損委托或接受其他保險人代為查勘定損1 1、產(chǎn)生條件：、產(chǎn)生條件： 事故涉及多方保險人，存在一方或多方保險人未能進行事故涉及多方保險人，存在一方或多方保險人未能進行現(xiàn)場查勘的案件，未能進行查勘定損的保險

2、人可委托其他?，F(xiàn)場查勘的案件，未能進行查勘定損的保險人可委托其他保險人代為查勘定損。險人代為查勘定損。2 2、代為查勘定損的工作內(nèi)容：、代為查勘定損的工作內(nèi)容： 接受委托的保險人應向委托方的被保險人提供查勘報告、接受委托的保險人應向委托方的被保險人提供查勘報告、事故事故/ /損失照片和損失情況確認書。損失照片和損失情況確認書。3 3、查勘費的收取：、查勘費的收取： 代查勘費按每份收取代查勘費按每份收取* * * *元，待查勘費先由被保險人墊付，元，待查勘費先由被保險人墊付，后在賠款中支付。后在賠款中支付。 新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點調(diào)度修訂要點調(diào)度1 1、查驗保險情況、查驗保險情

3、況 對本方車輛，查驗客戶的對本方車輛，查驗客戶的“強制保險標志強制保險標志”、“保險證保險證”或商業(yè)保險單，并與或商業(yè)保險單，并與“報案記錄（代抄單）報案記錄（代抄單）”中的承保險種中的承保險種進行核對確認。進行核對確認。 對第三方車輛，查明保險情況。若第三方車輛已辦理強對第三方車輛，查明保險情況。若第三方車輛已辦理強制保險和商業(yè)保險的，應在現(xiàn)場查勘記錄中記錄其保險公司制保險和商業(yè)保險的，應在現(xiàn)場查勘記錄中記錄其保險公司的名稱和電話，以方便后續(xù)處理。的名稱和電話，以方便后續(xù)處理。2 2、查勘記錄中事故估損金額、查勘記錄中事故估損金額 在查勘記錄中，事故估損金額應區(qū)分強制保險和商業(yè)保在查勘記錄中

4、，事故估損金額應區(qū)分強制保險和商業(yè)保險險新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點查勘修訂要點查勘新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點查勘修訂要點查勘3 3、涉及待查勘的情況、涉及待查勘的情況 1 1）我公司先到現(xiàn)場）我公司先到現(xiàn)場 2 2）其他公司先到現(xiàn)場）其他公司先到現(xiàn)場4 4、 事故任何一方車輛的估計損失超過強制保險賠償限額的，應事故任何一方車輛的估計損失超過強制保險賠償限額的，應要求事故各方當事人依法進行責任劃分，以便商業(yè)保險的承保公要求事故各方當事人依法進行責任劃分，以便商業(yè)保險的承保公司能順利進行賠案處理。司能順利進行賠案處理。查勘中應特別注意的問題：查勘中應特別注意的問題： 1

5、）對事故真實性的了解審核；）對事故真實性的了解審核； 2）對多次出險案件出險痕跡核對、以前出險情況的了解。）對多次出險案件出險痕跡核對、以前出險情況的了解。新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點立案修訂要點立案1 1、估損金額的確定、估損金額的確定 估損需要對強制險和商業(yè)險分別進行估損。估損需要對強制險和商業(yè)險分別進行估損。2 2、對重大案件的跟蹤管理、對重大案件的跟蹤管理 定損環(huán)節(jié)的操作與原有操作無較大變化，強制保險對定損操作定損環(huán)節(jié)的操作與原有操作無較大變化，強制保險對定損操作無明顯影響無明顯影響定損人員嚴禁由修理廠代為填寫定損單定損人員嚴禁由修理廠代為填寫定損單新版理賠實務規(guī)程新版理賠

6、實務規(guī)程修訂要點定損修訂要點定損1、對提交的換件清單資料的審核、對提交的換件清單資料的審核 1）換件清單錄入是否規(guī)范）換件清單錄入是否規(guī)范 （換件名稱是否準確、是（換件名稱是否準確、是否存在重復換件項目）否存在重復換件項目） 2）是否存在不合格項目）是否存在不合格項目2、換件項目價格的審核、換件項目價格的審核 1）市場詢價、系統(tǒng)查詢價格）市場詢價、系統(tǒng)查詢價格 2）價格審核、提交核損（超權(quán)限提交總公司報價中）價格審核、提交核損（超權(quán)限提交總公司報價中心核價）心核價） 審核定損崗提交的換件項目是否為新車出廠時車輛審核定損崗提交的換件項目是否為新車出廠時車輛標準配置的零部件標準配置的零部件 新版理

7、賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點核價修訂要點核價是否超過權(quán)限定損換件價格是否合理定損員提交核價換件項目核價規(guī)范齊全對提交清單資料審核不規(guī)范退回定損1、市場詢價2、系統(tǒng)查詢價格超過權(quán)限初核，提交上一級核價1、換件清單錄入是否規(guī)范2、是否存在不合格項目未超過權(quán)限不合理提出修改意見，退回定損合理提交核損新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點核價修訂要點核價規(guī)程中增加了人傷核損，其余內(nèi)容無較大變化。規(guī)程中增加了人傷核損，其余內(nèi)容無較大變化。新版理賠實務規(guī)程新版理賠實務規(guī)程修訂要點核損修訂要點核損一）什么是搶救費用？ 搶救費用，是指機動車發(fā)生道路交通事故導致人員受傷時，醫(yī)療機構(gòu)搶救費用，是指機動車發(fā)

8、生道路交通事故導致人員受傷時，醫(yī)療機構(gòu)參照國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，對生命體征不參照國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，對生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會產(chǎn)生生命危險，或者平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會產(chǎn)生生命危險，或者導致殘疾、器官功能障礙，或者導致病程明顯延長的受傷人員，采取導致殘疾、器官功能障礙，或者導致病程明顯延長的受傷人員，采取必必要的處理措施要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費用。所發(fā)生的醫(yī)療費用。二）支付、墊付的定義搶救費用的支付是指對搶救費用的支付是指對屬于強制險保險責任屬于強制險保險責任的保險事故，因受害人搶的保險事故，

9、因受害人搶救需要，由保險公司在正常理賠結(jié)案之前先行予以支付搶救費用，以保救需要，由保險公司在正常理賠結(jié)案之前先行予以支付搶救費用，以保障受害人得到及時救治。障受害人得到及時救治。 搶救費用的墊付是指對于搶救費用的墊付是指對于不屬于強制險責任范圍內(nèi)不屬于強制險責任范圍內(nèi)的的四種特定交通事四種特定交通事故故，在致害人支付受害人搶救費用不足的情況下，由保險公司，在致害人支付受害人搶救費用不足的情況下，由保險公司先行代為先行代為墊付墊付搶救費用，以保障受害人獲得及時救治，同時取得向致害人進行追搶救費用，以保障受害人獲得及時救治，同時取得向致害人進行追償?shù)臋?quán)利。償?shù)臋?quán)利。二）支付、墊付的聯(lián)系與區(qū)別聯(lián)系：

10、聯(lián)系：1. 都在強制險中發(fā)生的，都是為了保護交通事故受害人能都在強制險中發(fā)生的，都是為了保護交通事故受害人能夠得到及時救治而支付的費用；夠得到及時救治而支付的費用；2. 都是按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國都是按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療保險的標準進行審核，最高限額都是強制保險家基本醫(yī)療保險的標準進行審核，最高限額都是強制保險醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠償限額；醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠償限額；3. 在程序上都是由交警部門通知，并提供醫(yī)療機構(gòu)搶救費在程序上都是由交警部門通知，并提供醫(yī)療機構(gòu)搶救費用清單供審核的情況下發(fā)生。用清單供審核的情況下發(fā)

11、生。二）支付、墊付的聯(lián)系與區(qū)別1.搶救費用支付的前提是事故本身屬于強制險保險責任，搶救費用墊付搶救費用支付的前提是事故本身屬于強制險保險責任，搶救費用墊付則是在事故本身不屬于強制險保險責任的情況下發(fā)生；則是在事故本身不屬于強制險保險責任的情況下發(fā)生；2.支付的搶救費用不存在進行追償?shù)膯栴}，而墊付的搶救費則還可以向支付的搶救費用不存在進行追償?shù)膯栴}，而墊付的搶救費則還可以向致害人（一般情況下是被保險人）進行追償；致害人（一般情況下是被保險人）進行追償；3.搶救費的支付與墊付的前提條件不同，而搶救費的墊付有著更為嚴格搶救費的支付與墊付的前提條件不同，而搶救費的墊付有著更為嚴格的條件，僅在發(fā)生的條件

12、，僅在發(fā)生條例條例規(guī)定的規(guī)定的4種特殊情況，即無證駕駛、醉酒、種特殊情況，即無證駕駛、醉酒、盜搶期間肇事或被保險人故意等情況；盜搶期間肇事或被保險人故意等情況；4.從公司的處理流程來說，搶救費用的支付走的是預賠的程序，而搶救從公司的處理流程來說，搶救費用的支付走的是預賠的程序，而搶救費用的墊付則將適用單獨的墊付程序進行處理。費用的墊付則將適用單獨的墊付程序進行處理。1、無駕駛證；醉酒、無駕駛證；醉酒2、被盜搶期間肇事；、被盜搶期間肇事；3、被保險人故意。、被保險人故意。1、搶救費用超過強制險責、搶救費用超過強制險責任限額；任限額；2、肇事車輛未保強制險；、肇事車輛未保強制險；3、肇事逃逸。、肇

13、事逃逸。三）搶救費用支付的條件1.交通事故屬于強制險保險責任；交通事故屬于強制險保險責任；2.因搶救受害人需要保險人支付搶救費用；因搶救受害人需要保險人支付搶救費用；3.接到公安機關(guān)交通管理部門要求支付的通知書；接到公安機關(guān)交通管理部門要求支付的通知書；4.受害人必須搶救，且搶救費用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提受害人必須搶救，且搶救費用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了搶救費用單據(jù)和明細項目；供了搶救費用單據(jù)和明細項目；5.不屬于應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費不屬于應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。用。四）搶救費用墊付的條件1. 交通事故不屬于強制險保險責任，但符合以下四種情形之一：交通事故

14、不屬于強制險保險責任，但符合以下四種情形之一： 1）駕駛?cè)藷o駕駛證或者駕駛證有效期已屆滿，駕駛?cè)笋{駛的）駕駛?cè)藷o駕駛證或者駕駛證有效期已屆滿，駕駛?cè)笋{駛的機動車與駕駛證載明的準駕車型不符；機動車與駕駛證載明的準駕車型不符； 2）駕駛?cè)俗砭频?；）駕駛?cè)俗砭频模?3）被保險機動車被盜搶期間肇事的；）被保險機動車被盜搶期間肇事的； 4）被保險人故意制造交通事故的。）被保險人故意制造交通事故的。2. 接到公安機關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書；接到公安機關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書；3. 致害人向醫(yī)療機構(gòu)支付的搶救費用不足；致害人向醫(yī)療機構(gòu)支付的搶救費用不足；4. 受害人必須搶救，且搶救費用已經(jīng)發(fā)生，

15、搶救醫(yī)院提供了搶救受害人必須搶救，且搶救費用已經(jīng)發(fā)生，搶救醫(yī)院提供了搶救費用單據(jù)和明細項目；費用單據(jù)和明細項目；5. 不屬于應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。不屬于應由道路交通事故社會救助基金墊付的搶救費用。五）支付和墊付的標準1. 按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療按照交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和搶救地的國家基本醫(yī)療保險的標準，在強制保險醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠保險的標準，在強制保險醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)，對致害人支付不足的部分支付或墊付搶救費用；償限額內(nèi)，對致害人支付不足的部分支付或墊付搶救費用；2. 被搶救人數(shù)多于一人且在不同

16、醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費用賠償限被搶救人數(shù)多于一人且在不同醫(yī)院救治的，在醫(yī)療費用賠償限額或無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)額或無責任醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)按人數(shù)進行均攤；也可以根據(jù)醫(yī)院和交警的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。院和交警的意見，在限額內(nèi)酌情調(diào)整。六）支付和墊付的方式1.承諾支付、墊付搶救費用擔保函承諾支付、墊付搶救費用擔保函2.或?qū)⒅Ц?、墊付款項劃轉(zhuǎn)至搶救醫(yī)院在銀行開立的專門賬戶或?qū)⒅Ц?、墊付款項劃轉(zhuǎn)至搶救醫(yī)院在銀行開立的專門賬戶 中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司中國大地財產(chǎn)保險股份有限公司 承諾支付醫(yī)療費用擔保函承諾支付醫(yī)療費用擔保函 （醫(yī)院名稱）： 我公司 （保險單號碼）項下承

17、保的車輛 （牌照號碼），于 年 月 日發(fā)生事故，致 （受害人）受傷，在貴院搶救。我公司承諾，依據(jù)道路交通事故人員創(chuàng)傷診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在醫(yī)療費用賠償限額內(nèi)支付 （受害人） 元的搶救費用。 保險人簽章： 年 月 日七）支付和墊付的審批1. 費用審核：分公司人傷核損人員；費用審核：分公司人傷核損人員；2. 審批：分公司具有相應核賠權(quán)限的人員。審批：分公司具有相應核賠權(quán)限的人員。對具備合格人傷核損人員的中心支公司，分公司可對具備合格人傷核損人員的中心支公司，分公司可以考慮授予其支付和墊付的審批權(quán)限。以考慮授予其支付和墊付的審批權(quán)限。3. 所需單證所需單證 1）.被保險車輛的強制險保險單

18、或其他保險憑證復印件；被保險車輛的強制險保險單或其他保險憑證復印件； 2）.受害人的身份證復印件（無身份證的要有監(jiān)護人或被委托受害人的身份證復印件（無身份證的要有監(jiān)護人或被委托人的身份證復印件）；人的身份證復印件）； 3）.公安機關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書；（墊付）公安機關(guān)交通管理部門要求墊付的通知書；（墊付） 4）.搶救醫(yī)院的搶救費用單據(jù)和明細項目。（墊付）搶救醫(yī)院的搶救費用單據(jù)和明細項目。（墊付）八）支付和墊付的流程材料接受及歸并不齊全通知交警部門單證人員墊付審批齊全核賠人員無核減有異議通知交警部門通知墊付財務出具擔保函或轉(zhuǎn)帳檔案回復追償?shù)怯泦巫C人員移交追償追償人員人傷核審人傷核損有核

19、減通知交警部門同意九）異地出險墊付的處理1. 原則上由承保公司進行墊付處理；原則上由承保公司進行墊付處理；2. 承保公司對出險地醫(yī)療費用標準存在疑問，出險地承保公司對出險地醫(yī)療費用標準存在疑問，出險地公司的人傷核損人員應給予協(xié)助。公司的人傷核損人員應給予協(xié)助。十）追償處理的意義1. 追償收入可觀，對降低賠付率、改善經(jīng)營狀況有幫追償收入可觀，對降低賠付率、改善經(jīng)營狀況有幫助；助；2. 積極追償有利于維護正常的市場秩序，如果只賠不積極追償有利于維護正常的市場秩序，如果只賠不追，必將導致更多賠案的發(fā)生；追，必將導致更多賠案的發(fā)生；3. 通過追償可以進一步弄清案情，有助于查明錯賠和通過追償可以進一步弄清案情，有助于查明錯賠和騙賠案件；騙賠案件；4.追償過程中可以獲取大量承保時需要的信息，有利于追償過程中可以獲取大量承保時需要的信息，有利于以后的承保工作。以后的承保工作。十一）追償處理內(nèi)容追償人員追償人員由分公司追償人員專門負責由分公司追償人員專門負責追償情況追償情況1. 1. 被保險人在公司有強制保險以外的其他賠償款項：追償被保險人在公司有強制保險以外的其他賠償款項：追償時可以直接在其他賠償款項中扣