人工氣道集束化護(hù)理策略學(xué)習(xí)資料

1、第一頁，共75頁。遼寧省第四屆危重癥?？谱o(hù)士遼寧省第四屆危重癥?？谱o(hù)士(h shi)培訓(xùn)班第培訓(xùn)班第一小組一小組內(nèi)容概要內(nèi)容概要 p 引言引言p 人工氣道固定人工氣道固定p 氣囊管理氣囊管理p 氣道濕化氣道濕化p 氣道分泌物吸引氣道分泌物吸引p 預(yù)防預(yù)防(yfng)VAP(yfng)VAPp 預(yù)防預(yù)防(yfng)UEX(yfng)UEXp 文獻(xiàn)支持文獻(xiàn)支持p 小結(jié)小結(jié)第二頁，共75頁。第三頁，共75頁。p人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管而人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管植入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療。疾病的治療。p良好的

2、氣道護(hù)理可以良好的氣道護(hù)理可以(ky)(ky)縮短患者呼吸機(jī)使縮短患者呼吸機(jī)使用天數(shù)、住院天數(shù)，并降低用天數(shù)、住院天數(shù)，并降低VAPVAP的發(fā)生率。的發(fā)生率。第四頁，共75頁。p“集束化護(hù)理集束化護(hù)理”是指一組護(hù)理干預(yù)措施，是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者愈后，這一理念的形成是將循證文化引入愈后，這一理念的形成是將循證文化引入床邊管理并作為實(shí)踐指南為床邊管理并作為實(shí)踐指南為ICUICU患者普遍存患者普遍存在的某種疾病制訂最佳護(hù)理方案。在的某種疾病制訂最佳護(hù)理方案

3、。p當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供護(hù)人員提供(tgng)(tgng)的一系列安全有效的的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)的集合。護(hù)理干預(yù)的集合。第五頁，共75頁。 Bundle Care Bundle Care由美國健康研究所由美國健康研究所 ( the institute for healthcare ( the institute for healthcare improvement ,IHI) improvement ,IHI) 首先提出首先提出, , 中文譯為中文譯為集束化護(hù)理或捆綁式治療集束化護(hù)理或捆綁式治療, ,意思是集合一系意思是集合一

4、系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理各種臨床各種臨床(ln chun)(ln chun)疾患。疾患。循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)(yxu)護(hù)理措施護(hù)理措施綜合方案綜合方案集束化護(hù)理集束化護(hù)理第六頁，共75頁。p“集束化護(hù)理集束化護(hù)理”首先是作為預(yù)防呼吸首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種(y zhn)(y zhn)方法而被引進(jìn)方法而被引進(jìn)ICUICUp“集束化護(hù)理集束化護(hù)理”已經(jīng)廣泛存在于急危已經(jīng)廣泛存在于急危重癥護(hù)理中重癥護(hù)理中第七頁，共75頁。 疾病控制和預(yù)防中心疾病控制和預(yù)防中心(zhngxn)(CDC),(zhngxn)(CDC),感

5、染控制與感染控制與流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)流行病學(xué)專業(yè)人員協(xié)會(huì)(APIC),(APIC),改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)研究所改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)研究所(IHI)(IHI)和美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)和美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)(AACN)(AACN)開發(fā)了以實(shí)證為開發(fā)了以實(shí)證為基礎(chǔ)的集束化護(hù)理以減少基礎(chǔ)的集束化護(hù)理以減少HAP / VAPHAP / VAP的發(fā)生。的發(fā)生。VAPVAP住院患住院患者全面的口腔衛(wèi)生一貫被認(rèn)為是預(yù)防者全面的口腔衛(wèi)生一貫被認(rèn)為是預(yù)防VAPVAP關(guān)鍵關(guān)鍵Hillier BHillier B，Wilson CWilson C，Chamberlain DChamberlain D，et al. et al. Pr

6、eventing ventilator-associated pneumonia Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and through oral care, product selection, and application method: A literature reviewJ. application method: A literature reviewJ. AACN advanced critical careAACN advanced critica

7、l care， 2013 2013， 24(1): 38- 24(1): 38-58.58.第八頁，共75頁。集束化護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用集束化護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行的重要性；簡(jiǎn)單的操作簡(jiǎn)單的操作(cozu)(cozu)步驟相加，缺乏具體的、可操作步驟相加，缺乏具體的、可操作(cozu)(cozu)的、循證支持的證據(jù)來構(gòu)建集束化護(hù)理。的、循證支持的證據(jù)來構(gòu)建集束化護(hù)理。宋凌霞，張?jiān)伱?，盧美玲，等宋凌霞，張?jiān)伱?，盧美玲，等. . 集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)集束化干預(yù)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的性肺炎的 Meta

8、 Meta 分析分析J. J. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2013 2013， 29(029): 30-33.29(029): 30-33.第九頁，共75頁。 在臨床工作中人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響在臨床工作中人工氣道護(hù)理的質(zhì)量直接影響著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后著機(jī)械通氣的療效及患者的預(yù)后(yhu)(yhu)，對(duì)機(jī)械，對(duì)機(jī)械通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理策略通氣患者采取人工氣道集束化護(hù)理策略, ,使最新最使最新最可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低可靠的科學(xué)依據(jù)（循證支持）服務(wù)于患者，降低VAPVAP的發(fā)生率的發(fā)生率, ,提高患者的生命質(zhì)量。提高患者的生命質(zhì)量。第十頁，共7

9、5頁。p 人工氣道固定人工氣道固定p 氣囊氣囊(qnng)(qnng)管理管理p 氣道濕化氣道濕化p 氣道分泌物吸引氣道分泌物吸引p 預(yù)防預(yù)防VAPVAPp 預(yù)防預(yù)防UEXUEX第十一頁，共75頁。第十二頁，共75頁。經(jīng)口氣管插管的固定經(jīng)口氣管插管的固定(gdng)(gdng)(多種方法）多種方法）常用方法：膠布固定常用方法：膠布固定(gdng)(gdng)法法經(jīng)口氣管插管需要經(jīng)口氣管插管需要1-21-2個(gè)牙墊，選擇的牙墊個(gè)牙墊，選擇的牙墊要有一定的長(zhǎng)度和硬度要有一定的長(zhǎng)度和硬度第十三頁，共75頁。p二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并二人操作，先從門齒測(cè)量插管外露長(zhǎng)度并做標(biāo)記做標(biāo)記(bioj

10、)(bioj)p用用1 1條條1.5cm1.5cm寬約寬約15cm15cm長(zhǎng)的膠布先將插管與長(zhǎng)的膠布先將插管與牙墊固定一起牙墊固定一起p兩條兩條1.5cm1.5cm寬約寬約30cm30cm長(zhǎng)的膠布分別交叉固定長(zhǎng)的膠布分別交叉固定在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）在患者面頰部（皮膚保護(hù)膜）第十四頁，共75頁。p操作前，測(cè)量氣囊壓力操作前，測(cè)量氣囊壓力p操作前后，檢查氣管插管深度和外露長(zhǎng)度，操作前后，檢查氣管插管深度和外露長(zhǎng)度，躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑躁動(dòng)者給予適當(dāng)約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑p每日更換膠布固定部位，避免每日更換膠布固定部位，避免(bmin)(bmin)皮膚皮膚損傷，采取皮膚保護(hù)措施

11、損傷，采取皮膚保護(hù)措施p調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性第十五頁，共75頁。評(píng)估插管深度、記錄評(píng)估插管深度、記錄膠布浸濕情況膠布浸濕情況口腔護(hù)理口腔護(hù)理(hl)(hl)、更換固定、更換固定時(shí)需時(shí)需2 2人操作人操作第十六頁，共75頁。第十七頁，共75頁。低容高壓低容高壓(goy)(goy)氣囊氣囊(high pressure low volume cuffs)(high pressure low volume cuffs)高容低壓氣囊高容低壓氣囊(large volume low pressure cuff

12、)(large volume low pressure cuff)第十八頁，共75頁。 密閉固定氣道密閉固定氣道 保證潮氣量的供給保證潮氣量的供給(gngj) 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸第十九頁，共75頁。理想的氣囊壓力理想的氣囊壓力既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又可防止氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效又可防止氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷，即為保持有效(yuxio)封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，相應(yīng)的氣囊容積為最小封閉容積（囊容積為最小封閉容積（MOV）2006年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊

13、壓力年機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南指出高容低壓氣囊壓力在在2530cmH2O第二十頁，共75頁。 壓力壓力(yl)由低到高依次為：由低到高依次為：半臥位半臥位平臥位平臥位左側(cè)臥位左側(cè)臥位右側(cè)臥位右側(cè)臥位半臥位時(shí)壓力半臥位時(shí)壓力(yl)最小為（最小為（23.07.6）cmH2O右側(cè)臥位時(shí)壓力右側(cè)臥位時(shí)壓力(yl)最高為（最高為（28.0 9.9）cmH2O第二十一頁，共75頁。氣管粘膜氣管粘膜(zhn m)(zhn m)缺血性損傷甚至壞死缺血性損傷甚至壞死正常氣管正常氣管(qgun)(qgun)粘膜粘膜氣管粘膜潰瘍氣管粘膜潰瘍第二十二頁，共75頁。氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食管瘺氣管狹窄、穿孔，發(fā)生氣管食

14、管瘺氣管食管瘺氣管食管瘺(tracheoesophageal(tracheoesophagealfistula,TEF)fistula,TEF)的表現(xiàn)：的表現(xiàn)： 進(jìn)食嗆咳進(jìn)食嗆咳 劇烈劇烈(jli)(jli)胸痛胸痛 呼吸困難呼吸困難 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)吸痰吸出鼻飼樣物質(zhì)氣管后壁的膜性結(jié)氣管后壁的膜性結(jié)構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨構(gòu)缺少前側(cè)壁軟骨結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫結(jié)構(gòu)的支撐，壓迫后易出現(xiàn)黏膜損傷后易出現(xiàn)黏膜損傷，發(fā)生人工氣道最，發(fā)生人工氣道最嚴(yán)重嚴(yán)重(ynzhng)的并發(fā)癥的并發(fā)癥氣管氣管食管瘺食管瘺第二十三頁，共75頁。 誤吸，引起吸入性肺炎誤吸，引起吸入性肺炎 氣囊壓力氣囊壓力20cm

15、H2O20cmH2O時(shí)，呼吸機(jī)相時(shí)，呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎（關(guān)性肺炎（VAPVAP）發(fā)生率顯著增高）發(fā)生率顯著增高 氣道漏氣氣道漏氣(lu q), (lu q), 潮氣量損失潮氣量損失第二十四頁，共75頁。p 常規(guī)氣囊壓力至少每四小時(shí)常規(guī)氣囊壓力至少每四小時(shí)(xiosh)(xiosh)測(cè)測(cè)量并校正一次量并校正一次p 進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力進(jìn)食前監(jiān)測(cè)氣囊壓力目前有研究：氣囊目前有研究：氣囊(qnng)(qnng)壓力應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)而非定時(shí)壓力應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)而非定時(shí)第二十五頁，共75頁。氣囊壓力測(cè)定氣囊壓力測(cè)定(cdng)(cdng)一般常用的方法一般常用的方法有：有： 手捏氣囊感覺法手捏氣囊感覺法 最小閉合技術(shù)

16、最小閉合技術(shù) 氣囊壓力表測(cè)量法氣囊壓力表測(cè)量法 第二十六頁，共75頁。 利用氣囊測(cè)壓利用氣囊測(cè)壓表可以表可以(ky)科學(xué)的科學(xué)的為為機(jī)械通氣病人氣機(jī)械通氣病人氣囊充氣、放氣，囊充氣、放氣，保證了護(hù)理工作保證了護(hù)理工作的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性第二十七頁，共75頁。 p充氣充氣(chn q)(chn q)時(shí)輕捏充氣時(shí)輕捏充氣(chn q)(chn q)手柄手柄，以防氣囊壓力過大，以防氣囊壓力過大p放氣時(shí)輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多放氣時(shí)輕按放氣閥，以防氣囊放氣過多第二十八頁，共75頁。 p 適時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力適時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力(yl)(yl)p 氣囊充氣要緩慢氣囊充氣要緩慢p 對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減

17、少氣囊壓力對(duì)于低血壓或休克病人則應(yīng)該相應(yīng)減少氣囊壓力(yl)(yl)，保證，保證局部組織血供局部組織血供p 病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓病人咳嗽時(shí)、氣道痙攣時(shí)不要測(cè)壓p 反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓（反復(fù)吸痰后應(yīng)測(cè)壓（100100例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，吸痰前后氣囊壓力(yl)(yl)差值為差值為3.693.693.54cmH2O3.54cmH2O）p 患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道患者出現(xiàn)煩躁不安、心率加快、血氧飽和度下降、呼吸機(jī)氣道低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力低壓報(bào)警或低潮氣量報(bào)警時(shí)，應(yīng)重新檢查氣囊壓力(yl)(yl)p 呼吸機(jī)持續(xù)低壓

18、報(bào)警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警，在氣管插管處可聽到漏氣聲或者用注射器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班器從氣囊內(nèi)無限抽出氣體時(shí)，可能為氣囊破裂，立即通知值班醫(yī)師進(jìn)行處理醫(yī)師進(jìn)行處理第二十九頁，共75頁。痰液稀薄痰液稀薄(xb)(xb)吸不吸不凈凈痰液粘稠痰液粘稠(zhn (zhn chu)chu)吸不出吸不出第三十頁，共75頁。p保持呼吸道的濕度和溫度保持呼吸道的濕度和溫度p稀釋呼吸道分泌物，易于吸引稀釋呼吸道分泌物，易于吸引第三十一頁，共75頁。濕濕化化方方法法加熱加熱(ji r)(ji r)濕化器濕化器霧化霧化(w hu)(w hu)吸入吸入人

19、工鼻人工鼻第三十二頁，共75頁。第三十三頁，共75頁。第三十四頁，共75頁。第三十五頁，共75頁。第三十六頁，共75頁。第三十七頁，共75頁。p人工鼻又稱溫人工鼻又稱溫- 濕交換過濾濕交換過濾(gul)器，是由數(shù)層吸器，是由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾(gul)裝置裝置p它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水汽收集并保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻熱和水汽收集并保留下來，吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道，以溫?zé)帷窕臓顟B(tài)帶入氣道p 內(nèi)，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)膬?nèi)

20、，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)膒 濕化濕化第三十八頁，共75頁。 國內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議國內(nèi)的大多數(shù)文獻(xiàn)建議(jiny)(jiny)應(yīng)應(yīng)24 h24 h及時(shí)更換及時(shí)更換 國外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻國外文獻(xiàn)報(bào)道，人工鼻24 h 24 h 與每周更換在濕化效果、與每周更換在濕化效果、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、痰痂發(fā)生率、通氣時(shí)間、ICUICU住院時(shí)間等方面無差異住院時(shí)間等方面無差異Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005

21、, 50( 6) : 774-785.第三十九頁，共75頁。分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人濕化濕化滿意滿意稀薄稀薄順利通過順利通過安靜，呼吸道通暢安靜，呼吸道通暢濕化濕化不足不足粘稠粘稠吸引困難吸引困難呼吸困難紫紺加重呼吸困難紫紺加重濕化濕化過渡過渡過分稀薄過分稀薄 頻繁吸引頻繁吸引痰鳴音多紫紺加重痰鳴音多紫紺加重第四十頁，共75頁。p保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi)保證呼吸機(jī)濕化裝置溫度在合適的范圍之內(nèi); ; p及時(shí)傾倒及時(shí)傾倒(qngdo)(qngdo)管道內(nèi)積水管道內(nèi)積水; ;p定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換定期更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換; ; 氣道分泌物多且粘稠、脫

22、水、低溫或肺部疾氣道分泌物多且粘稠、脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者應(yīng)慎用人工鼻；p不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液不建議常規(guī)使用氣道內(nèi)滴注濕化液; ;p恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)恒溫濕化器、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒。格消毒。第四十一頁，共75頁。第四十二頁，共75頁。p 清除大氣道分泌物，防止分泌物墜積p 保持呼吸道通暢，減少(jinsho)小氣道阻力p 防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道p 留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察p 細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性 第四十三頁，共75頁。按需吸痰按需吸痰使用使用(shyng)(shyng)聽診器聽診器病人

23、出現(xiàn)咳嗽病人出現(xiàn)咳嗽(k su)(k su)有痰、痰鳴音、氣道壓有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度力上升、氣道壓力報(bào)警、血氧飽和度( SpO2 )( SpO2 )下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道下降、改變體位、霧化治療、更換呼吸機(jī)管道、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、鼻飼前第四十四頁，共75頁。p 正常聽力距病人50cm左右聽痰鳴音p 呼吸機(jī)高壓報(bào)警p 聽診有痰鳴音p （使用聽診器放置胸骨上窩聽到痰鳴音，聽診聞及肺部有濕啰音，有研究顯示肺部聽診痰鳴音時(shí)是機(jī)械通氣(tng q)患者最佳的吸痰時(shí)機(jī)）p 患者要求吸痰等 第四十五頁，共75頁。p 密閉式吸痰：能明顯降

24、低呼吸道感染密閉式吸痰：能明顯降低呼吸道感染(gnrn)發(fā)生發(fā)生p 開放式吸痰開放式吸痰p 半開放式吸痰半開放式吸痰第四十六頁，共75頁。p 機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的機(jī)械通氣病人護(hù)理中，安全有效吸痰的p 負(fù)壓負(fù)壓(f y)(f y)范圍是范圍是16-40kpa16-40kpap 美國呼吸治療協(xié)會(huì)美國呼吸治療協(xié)會(huì)20042004年臨床實(shí)踐指南年臨床實(shí)踐指南, , p 提到成人適合的負(fù)壓提到成人適合的負(fù)壓(f y)(f y)范圍是范圍是13.3kPa- 13.3kPa- p 20.0kPa 20.0kPa第四十七頁，共75頁。p吸痰前后應(yīng)吸入吸痰前后應(yīng)吸入100%100%氧氣氧氣2 23

25、 3分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥分鐘，可避免發(fā)生低氧血癥p每次吸痰要小于每次吸痰要小于15s 15s p不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜不可在氣管內(nèi)反復(fù)上下抽吸，以免損傷氣管黏膜p吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則吸痰時(shí)堅(jiān)持由內(nèi)向外的原則, ,先吸氣先吸氣(x q)(x q)管內(nèi)分泌物管內(nèi)分泌物, ,然后再吸鼻然后再吸鼻、口腔內(nèi)的分泌物、口腔內(nèi)的分泌物p吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作p痰管一次性使用痰管一次性使用p吸痰管插入氣道深度吸痰管插入氣道深度第四十八頁，共75頁。度白稀痰提示度白稀痰提示(tsh)(tsh)感染較輕。感染較輕。度黃色黏痰提示度黃色黏痰提示(tsh)(tsh)有較明

26、顯的感染，有較明顯的感染，加強(qiáng)抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，加強(qiáng)抗感染，白黏痰可能與濕化不足有關(guān)，需加強(qiáng)霧化后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。需加強(qiáng)霧化后吸痰，避免痰痂堵塞氣道。度黃膿痰提示度黃膿痰提示(tsh)(tsh)有嚴(yán)重感染，需抗感有嚴(yán)重感染，需抗感染治療或已采用的抗感染治療無效需調(diào)整治染治療或已采用的抗感染治療無效需調(diào)整治療方案，提示療方案，提示(tsh)(tsh)氣道過干或伴有機(jī)體脫氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。第四十九頁，共75頁。第五十頁，共75頁。p 評(píng)估評(píng)估(pn )(pn )后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后充分吸盡口、鼻腔及氣管內(nèi)分

27、泌物p 2 2人配合，在患者呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器的同時(shí)將氣囊人配合，在患者呼氣初擠壓簡(jiǎn)易呼吸器的同時(shí)將氣囊放氣放氣p 使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將使用較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留的分泌物滯留的分泌物“沖沖”到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣p 立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物立即清除口鼻腔內(nèi)分泌物p 接機(jī)，吸純氧接機(jī)，吸純氧2 2分鐘分鐘p 使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適宜使用有氣囊上分泌物引流功能氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)用適宜負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除負(fù)壓持續(xù)或間斷進(jìn)行分泌物清除 第五十一頁，共75頁。p 擠壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣擠

28、壓簡(jiǎn)易呼吸器及氣囊充氣、放氣(fn q)(fn q)的時(shí)機(jī)正確的時(shí)機(jī)正確p 反復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息反復(fù)操作時(shí)，可讓患者休息2-52-5分鐘，酌情予分鐘，酌情予以吸氧以吸氧p 1991-20101991-2010年年7 7篇隨機(jī)對(duì)照研究篇隨機(jī)對(duì)照研究16471647例患者入組例患者入組，聲門下吸引，能降低，聲門下吸引，能降低VAPVAP的發(fā)生率，對(duì)死亡的發(fā)生率，對(duì)死亡率未降低率未降低第五十二頁，共75頁。第五十三頁，共75頁。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-ventilator-associated pneumonia,VAPassociated pneumonia

29、,VAP） 美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)美國全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(National (National nosocomial infections surveillance, NNIS)nosocomial infections surveillance, NNIS)系統(tǒng)對(duì)系統(tǒng)對(duì)VAPVAP定義為定義為: :患者經(jīng)氣管切開或是氣管插患者經(jīng)氣管切開或是氣管插管接受支持或控制通氣管接受支持或控制通氣, ,通氣時(shí)間通氣時(shí)間48h48h以上或停以上或停止機(jī)械通氣或去除人工止機(jī)械通氣或去除人工(rngng)(rngng)氣道氣道48h48h之內(nèi)之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎出現(xiàn)的肺炎第五十四頁，共75頁。p早期早期VAP(VAP(

30、插管后插管后48-9648-96小時(shí)小時(shí)(xiosh)(xiosh)內(nèi)）內(nèi)）p后期后期VAP(VAP(插管后插管后9696小時(shí)小時(shí)(xiosh)(xiosh)后）后）VAPVAP種類種類(zhngli)(zhngli)第五十五頁，共75頁。p國外有文獻(xiàn)報(bào)道國外有文獻(xiàn)報(bào)道,VAP,VAP的累計(jì)發(fā)生的累計(jì)發(fā)生(fshng)(fshng)率為率為18%-60% 18%-60% p機(jī)械通氣每增加機(jī)械通氣每增加1 1天，發(fā)生天，發(fā)生(fshng)(fshng)肺炎的危險(xiǎn)性增加肺炎的危險(xiǎn)性增加1%-1%-3%3%pVAPVAP患者病死率可達(dá)患者病死率可達(dá)30-50%30-50%VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率第五

31、十六頁，共75頁。p老年老年(lonin)(lonin)高齡高齡p應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用抗菌藥物p口咽部定植細(xì)菌下移口咽部定植細(xì)菌下移p霧化器、儲(chǔ)水罐污染霧化器、儲(chǔ)水罐污染VAPVAP常見危險(xiǎn)常見危險(xiǎn)(wixin)(wixin)因素因素第五十七頁，共75頁。p洗手洗手p口腔護(hù)理口腔護(hù)理p氣道內(nèi)不要滴入鹽水氣道內(nèi)不要滴入鹽水p每每2 2小時(shí)翻身叩背小時(shí)翻身叩背p不需要頻繁更換不需要頻繁更換(gnhun)(gnhun)呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)管路p床頭抬高床頭抬高3030度到度到4545度度p減少鎮(zhèn)靜藥的使用減少鎮(zhèn)靜藥的使用p聲門下吸引聲門下吸引p監(jiān)測(cè)胃殘余量監(jiān)測(cè)胃殘余量第五十八頁，共75頁。第五十九頁，共75

32、頁。p非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管 （ Unexpected extubation Unexpected extubation，UEXUEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意, , 患者將插管拔除患者將插管拔除, , 也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管致拔管p非計(jì)劃性拔管是非計(jì)劃性拔管是ICUICU中常見中常見(chn jin)(chn jin)的問題的問題之一之一UEXUEX定義定義(dngy)(dngy)第六十頁，共75頁。p國外：國外：UEXUEX的發(fā)生率大概為的發(fā)生率大概為10%, 10%, 從從2.8%2.8%20.6%20.6%

33、不等不等 p我國臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示我國臺(tái)灣省的一項(xiàng)調(diào)查顯示, UEX, UEX的的發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)22.5%, 22.5%, 其中其中91.7%91.7%屬于自屬于自行拔管行拔管, , 而而8.3%8.3%屬于意外拔管屬于意外拔管p法國中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)法國中西部重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ARCO)(ARCO)：10.8%10.8%p國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn): : 患者故意拔管率高達(dá)患者故意拔管率高達(dá)87.5% 87.5% p pUEXUEX中防范中防范(fngfn)(fngfn)重點(diǎn)應(yīng)放在患者重點(diǎn)應(yīng)放在患者的故意拔管的故意拔管 UEXUEX發(fā)生率發(fā)生率第六十一頁，共75頁。 夜間發(fā)生率高于白天夜間發(fā)生率高于白天(bi tin)(bi tin)睡眠狀態(tài)無意識(shí)拔管睡眠狀態(tài)無意識(shí)拔管術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)術(shù)后麻醉初醒狀態(tài)氣管插管氣管插管48h48h之內(nèi)之內(nèi)UEXUEX發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)的時(shí)間分布特點(diǎn)的時(shí)間分布特點(diǎn)第六十二頁，共75頁。 未用鎮(zhèn)靜劑未用鎮(zhèn)靜劑 插管方式插管方式 經(jīng)口插管經(jīng)口插