人工氣道的建立和管理

1、人工氣道的建立和管理神經(jīng)外科神經(jīng)外科 吳開(kāi)琴吳開(kāi)琴學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)人工氣道概念人工氣道概念氣管插管護(hù)理氣管插管護(hù)理氣管切開(kāi)護(hù)理氣管切開(kāi)護(hù)理氣道濕化氣道濕化分泌物吸引分泌物吸引氣囊護(hù)理氣囊護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容重點(diǎn)內(nèi)容人人 工工 氣氣 道道 的的 概概 念念 人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療氣道的有效引流、通暢、機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件肺部疾病提供條件。人人 工工 氣氣 道道 的的 分分 類(lèi)類(lèi)上呼吸道人工氣道上呼吸道人工氣道口咽氣道鼻咽氣道下呼吸道人工氣道下呼吸

2、道人工氣道經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)口口 咽咽 氣氣 道道 的的 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥1. 舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻2. 有癲癇大發(fā)作或陣發(fā)抽搐者3. 帶有經(jīng)口氣管內(nèi)插管者可于氣管插管旁插入口咽氣道，以防咬閉氣管插管而發(fā)生部分梗阻氣氣 管管 插插 管管 的的 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥v1、嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。v2、呼吸道分泌物過(guò)多或出血需要反復(fù)吸引者。v3、上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺影響正常通氣者。v4、因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。面罩給氧面罩給氧放置喉鏡放置喉鏡充氣囊充氣囊記錄刻度，固定記錄刻度，固定聽(tīng)診雙肺呼吸音聽(tīng)診雙肺

3、呼吸音氣氣 管管 插插 管管 的的 護(hù)護(hù) 理理氣管插管的護(hù)理口腔護(hù)理牙墊的護(hù)理導(dǎo)管的固定護(hù)護(hù) 理理 要要 點(diǎn)點(diǎn)恰當(dāng)?shù)墓潭ㄈ斯獾赖耐舛?吸入性肺炎吸入性肺炎防止并發(fā)癥 口腔壓傷口腔壓傷保持口腔衛(wèi)生病人的體位氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 的的 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥u1、長(zhǎng)期機(jī)械通氣者。u2、已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。u3、因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。u4、對(duì)咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。創(chuàng)面的護(hù)理套管的護(hù)理套管的固定吸引口腔護(hù)理氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 的的 護(hù)護(hù) 理理人工氣道的安全性評(píng)價(jià)人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣管插管（氣管插管

4、（ETT)深度深度經(jīng)口：經(jīng)口： 成人成人 222cm 兒童兒童12+年齡年齡/4cm經(jīng)鼻經(jīng)鼻: 成人成人 272cm 兒童兒童15+年齡年齡/4cm人 工 氣 道 氣 囊 的 護(hù) 理施行控制呼吸或輔助呼吸時(shí)，提供無(wú)漏氣的條件；防止嘔吐物等沿導(dǎo)管與氣管壁之間的空隙流入下呼吸道(誤吸)；防止吸入全麻藥從麻醉通氣系統(tǒng)外逸，維持麻醉平穩(wěn)；手指捏感法 固定注氣法 專(zhuān)用測(cè)氣囊壓力裝置 血壓計(jì)床旁測(cè)定 電子氣囊測(cè)壓裝置v氣囊壓力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻斷動(dòng)脈血流 20 mmHg： 阻斷靜脈血流 5 mmHg： 阻斷淋巴回流氣氣 囊囊 充充 氣氣 及及 壓壓 力力 監(jiān)

5、監(jiān) 測(cè)測(cè)定 期 氣 囊 放 氣傳統(tǒng)的方法：氣囊定時(shí)充氣放氣目前的方法：如果沒(méi)有指征，通常不常規(guī)氣囊放氣，因?yàn)闅饽曳艢獠](méi)有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。 定定 期期 氣氣 囊囊 放放 氣氣 指指 征征 為了評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況。 為了讓病人發(fā)聲。 在氣管插管、呼吸心跳驟停復(fù)蘇或外科手術(shù)后，為了評(píng)價(jià)氣囊內(nèi)氣體的容積。 為了清除氣囊上方的潴留物。氣氣 囊囊 管管 理理 不不 當(dāng)當(dāng) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥氣體從套囊薄弱處逸出而失去防漏效能；當(dāng)囊內(nèi)壓超過(guò)4.3kPa時(shí)，可引起局部粘膜 壓迫性缺血，痊愈后可能形成環(huán)形瘢痕而致氣 管狹窄；氣管擴(kuò)張，氣管后壁膜部受損。 長(zhǎng)時(shí)間過(guò)高的

6、囊內(nèi)壓還可能引起氣管軟化或壞 死，向前可破入無(wú)名動(dòng)脈，向后可穿入食管， 均足以致命。 氣 道 濕 化痰液粘稠不易咳出時(shí)充分的氣道濕化氣氣 道道 濕濕 化化 相相 關(guān)關(guān) 知知 識(shí)識(shí) 點(diǎn)點(diǎn)l改變了吸入氣體熱量濕度的交換方式l依賴(lài)氣管支氣管黏膜加溫加濕l氣道與外界直接相通，失水量顯著增加u氣道干燥、痰液粘稠，氣道干燥、痰液粘稠，窒息窒息u細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)u肺表面活性物質(zhì)遭到破肺表面活性物質(zhì)遭到破壞，致順應(yīng)性下降加重缺壞，致順應(yīng)性下降加重缺氧、炎癥氧、炎癥u氣道濕化不足，下呼吸氣道濕化不足，下呼吸道為使吸入氣達(dá)到溫度平道為使吸入氣達(dá)到溫度平衡和水蒸氣達(dá)飽和狀態(tài)進(jìn)衡和水蒸氣達(dá)飽和狀態(tài)進(jìn)行蒸發(fā)散熱

7、，體溫下降，行蒸發(fā)散熱，體溫下降，誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體氧耗誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加機(jī)體氧耗和提高心排出量和提高心排出量氣 道 濕 化 的 生 理 學(xué) 基 礎(chǔ)氣氣 道道 濕濕 化化 裝裝 置置氣 道 濕 化 的 方 法 和 裝 置（一）間斷濕化法1、間斷氣管內(nèi)滴注法2、霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動(dòng)力，將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進(jìn)入呼吸道。3、氣道沖洗（二）持續(xù)濕化法1、持續(xù)氣管內(nèi)滴注法輸液管法、微量注射泵法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化2、電熱恒溫濕化法呼吸機(jī)上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使使用中吸入氣體溫度維持在32-37.3、熱量和溫度交換器（HME）即人工鼻，由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)

8、合化學(xué)水和儲(chǔ)熱作用氣 道 濕 化 的 方 法 和 裝 置氣 道 濕 化 的 方 法 和 裝 置（三）空氣的濕化1、在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M(mǎn)全病室。2、將浸水毛巾掛在暖氣片上，讓其自然烘烤。3、采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤(rùn)地面，維持室內(nèi)溫度22，相對(duì)濕度60%。A濕濕 化化 液液 的的 選選 擇擇增加氣道水增加氣道水分稀釋痰液分稀釋痰液對(duì)水腫氣道壁對(duì)水腫氣道壁脫水收斂作用脫水收斂作用溶解粘蛋白溶解粘蛋白消除有機(jī)物消除有機(jī)物堿性環(huán)境抑堿性環(huán)境抑制霉菌生長(zhǎng)制霉菌生長(zhǎng)1.5%NaHCO3:高滲液相當(dāng)于高滲液相當(dāng)于3.2%NacL溶液溶液濕濕 化化 液液 的的 選選 擇擇1.25% N

9、aHCO3使痰痂軟化，粘痰變稀薄弱堿性環(huán)境取代黏蛋白的鈣離子，促使黏蛋白降解B.濕濕 化化 液液 的的 選選 擇擇遇痰血痂咳不出且又吸不出時(shí)遇痰血痂咳不出且又吸不出時(shí)注入注入1.25% NaHCO3溶液溶液 4-8mL5-10 分鐘一次重復(fù)分鐘一次重復(fù) 2、3次次濕濕 化化 液液 的的 選選 擇擇C. 2.5% NaHCO3結(jié)合0.45% Nacl氣 道濕化：0.45% Nacl 250ml用輸液泵按 8-10ml/h持續(xù)人工氣道內(nèi)泵入，每次吸痰前用2.5% NaHCO3 3-5ml行氣道沖洗，臨床效果顯著。濕濕 化化 液液 的的 選選 擇擇氣道內(nèi)再濃縮，接近NS，無(wú)刺激不增加氣道阻力濕化粘膜

10、稀釋粘膜痰液低滲鹽水：0.45%NS有低弱酸性?xún)?yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)D.濕濕 化化 液液 的的 選選 擇擇優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸道粘膜的刺激性小對(duì)呼吸道粘膜的刺激性小在一定程度上可減少因痰液淤積造成的感染在一定程度上可減少因痰液淤積造成的感染避免因局部應(yīng)用抗生素所致的二重感染避免因局部應(yīng)用抗生素所致的二重感染缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：l 由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡由于蒸發(fā)，鹽分沉積在肺泡及支氣管形成高滲狀態(tài)，引起及支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫而加重呼吸困難支氣管肺水腫而加重呼吸困難 E.生理鹽生理鹽水水：為等滲弱酸性溶液，稀釋能力比低滲液差一些，適用痰液較稀薄的病人濕 化 液 的 溫 濕 度l國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道溫度多為32-

11、37，不能低于20，不能高于40。u相對(duì)濕度95%-100%。吸入氣體低于20可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過(guò)敏者還會(huì)引起應(yīng)激性反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。濕濕 化化 液液 的的 量量 和和 速速 度度u 正常人每天從呼吸道丟失的水分約300-500ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增。u 成人以200ml/d為最低濕化量，一般濕化量要根據(jù)痰液粘稠度、量和病人的生理需要及時(shí)調(diào)整。u 間斷注入濕化法的間斷時(shí)間一般為1-2h,注入量新生兒每次0.5ml，嬰兒每次1.5-2ml,成人每次3-5ml。濕濕 化化 效效 果果 的的 判判 斷斷 濕化滿(mǎn)意濕化滿(mǎn)意濕化過(guò)度濕化過(guò)度濕化不足濕化不足痰痰 液液稀薄、容易吸引

12、或咳出過(guò)度稀薄呈清水樣粘稠結(jié)痂聽(tīng)聽(tīng) 診診無(wú)干鳴音無(wú)痰鳴音痰鳴音多甚至誘發(fā)支氣管痙攣聞及干鳴音病病 人人呼吸通暢 安靜頻繁嗆咳呼吸急促刺激性咳嗽聲音高亢項(xiàng)目項(xiàng)目判斷判斷團(tuán)結(jié)合作團(tuán)結(jié)合作成功成功敬請(qǐng)指導(dǎo)敬請(qǐng)指導(dǎo) 吸吸 痰痰吸吸 痰痰 的的 定定 義義 用吸痰裝置經(jīng)口腔、鼻腔、人工氣道吸出呼吸道的分泌物，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。目目 的的1、吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2、防止分泌物墜積而發(fā)生肺不張、肺炎3、呼吸道分泌物性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)，指導(dǎo)用藥經(jīng)口、鼻吸痰經(jīng)口、鼻吸痰經(jīng)氣管插管吸痰經(jīng)氣管插管吸痰經(jīng)氣管切開(kāi)吸痰經(jīng)氣管切開(kāi)吸痰經(jīng)纖支鏡吸痰經(jīng)纖支鏡吸痰大

13、號(hào)注射器吸痰大號(hào)注射器吸痰中心吸引裝置中心吸引裝置吸吸 痰痰 的的 方方 式式電動(dòng)吸引器法電動(dòng)吸引器法吸 痰 的 方 式吸吸 引引 裝裝 置置插入插入15-17cm后再向上提后再向上提1cm插入引起病人嗆咳后向上提插入引起病人嗆咳后向上提1cm插入遇到阻力后向上提插入遇到阻力后向上提0.5-1cm吸吸 痰痰 管管 插插 入入 深深 度度吸吸 痰痰 的的 程程 序序正確評(píng)估正確評(píng)估有效的氣道濕化有效的氣道濕化合理的體遼與體位合理的體遼與體位有效的吸引有效的吸引吸痰后評(píng)估吸痰后評(píng)估氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 吸吸 痰痰 操操 作作 技技 術(shù)術(shù)u 評(píng)估病人是否需要?dú)夤軆?nèi)吸痰評(píng)估病人是否需要?dú)夤軆?nèi)吸痰u

14、吸痰時(shí)機(jī)包括：吸痰時(shí)機(jī)包括： 1、呼吸音粗糙，有痰鳴音 2、咳嗽 3、呼吸頻率加快 4、SPO2下降 5、呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警 6、翻身前 7、主訴 8、進(jìn)食前評(píng)估氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 吸吸 痰痰 操操 作作 技技 術(shù)術(shù)護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、戴口罩。護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、戴口罩。用物準(zhǔn)備：1、電動(dòng)吸引器或中心吸引裝置一套2、無(wú)菌吸痰管3、無(wú)菌手套、紗布4、裝有生理鹽水的無(wú)菌缸兩個(gè)5、濕化液、5ml注射器一只6、消毒液、聽(tīng)診器7、必要時(shí)備呼吸氣囊和氧氣準(zhǔn)備準(zhǔn)備氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 吸吸 痰痰 操操 作作 技技 術(shù)術(shù)核對(duì)，向患者解釋。核對(duì)，向患者解釋。正確連接吸引裝置：正確連接吸引裝置：

15、中心吸引：安裝負(fù)壓表、吸引瓶中心吸引：安裝負(fù)壓表、吸引瓶（瓶?jī)?nèi)裝少許水）（瓶?jī)?nèi)裝少許水）電動(dòng)吸引器：打開(kāi)電源，儲(chǔ)液瓶電動(dòng)吸引器：打開(kāi)電源，儲(chǔ)液瓶放少許水，安裝儲(chǔ)液瓶和安全瓶。放少許水，安裝儲(chǔ)液瓶和安全瓶。連接吸引管，將盛消毒液瓶系在連接吸引管，將盛消毒液瓶系在窗欄上。窗欄上。核對(duì)核對(duì)安裝安裝氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 吸吸 痰痰 操操 作作 技技 術(shù)術(shù)給氧給氧開(kāi)啟吸引開(kāi)關(guān)，檢查性能開(kāi)啟吸引開(kāi)關(guān)，檢查性能去假牙去假牙濕化氣道、濕化液濕化氣道、濕化液3-5ml，右手戴無(wú)，右手戴無(wú)菌手套后連接吸痰管，調(diào)節(jié)負(fù)壓，試菌手套后連接吸痰管，調(diào)節(jié)負(fù)壓，試吸吸檢查檢查氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 吸吸 痰痰 操操 作作

16、技技 術(shù)術(shù)按閉按閉側(cè)孔側(cè)孔插入插入氣管氣管旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)提吸提吸吸后吸后沖管沖管 同法吸出口鼻腔分泌物，吸痰后沖管。同法吸出口鼻腔分泌物，吸痰后沖管。 擦凈口鼻腔分泌物，關(guān)閉吸引開(kāi)關(guān)，將擦凈口鼻腔分泌物，關(guān)閉吸引開(kāi)關(guān)，將連接管端插入消毒液中。連接管端插入消毒液中。 要求：時(shí)間要求：時(shí)間15秒。秒。吸引吸引氣氣 管管 切切 開(kāi)開(kāi) 吸吸 痰痰 操操 作作 技技 術(shù)術(shù)u 再次給氧再次給氧u 聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率u 整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，整理床單位，協(xié)助病人舒適體位，并記錄并記錄u 愛(ài)傷觀念強(qiáng)愛(ài)傷觀念強(qiáng)u 整理用物，歸位，洗手整理用物，歸位，洗手吸后吸后處理處理 1.病人愿意配合，有安全感；病人愿意配合，有安全感； 2.呼吸道分泌物及時(shí)吸出，氣道通暢，呼吸道分泌物及時(shí)吸出，氣道通暢，呼吸功能改善，缺氧得以緩解；呼吸功能改善，缺氧得以緩解； 3.呼吸道未