護(hù)理疑難病例

1、護(hù)理疑難病例病理回顧總目錄護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理疑難CONTENTS病例簡(jiǎn)介否認(rèn)特殊疾病史1、急性上消化道出血 2、失血性休克既往史入院診斷女、84歲、無(wú)業(yè)、文盲、漢族、2018-10-24入院主訴嘔吐紅色液體、黑白14小時(shí)現(xiàn)病史患者自述14小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐鮮紅色液體，量共約800ml，無(wú)痰液及泡沫，同時(shí)解黑色稀便2-3次，家屬遂急將其送至我入院。病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介T:36T:36、P:70P:70次次/ /分、分、R:22R:22次次/ /分、分、BP:78BP:7853mmHg53mmHg貧血外觀，心肺未及明顯陽(yáng)貧血外觀，心肺未及明顯陽(yáng)性體征，腹平軟，無(wú)壓痛、性體征，腹平軟，無(wú)壓痛、反

2、跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，雙下音陰性，腸鳴音活躍，雙下肢無(wú)水腫。肢無(wú)水腫。患者昏迷，生育患者昏迷，生育1 1男男5 5女，女，死亡死亡3 3女剩余女剩余1 1男男2 2女，配偶女，配偶已故再婚，與兒子一起生已故再婚，與兒子一起生活，貧困戶無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)活，貧困戶無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源源, ,大大小便正常，食欲可，睡眠小便正常，食欲可，睡眠良好良好自理能力評(píng)分：昏迷自理能力評(píng)分：昏迷跌倒墜床評(píng)分：跌倒墜床評(píng)分：5 5分分壓瘡評(píng)分：壓瘡評(píng)分：1111分分一般查體?？撇轶w心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查18-10-2418-10-2418-10-24 血常規(guī)：血紅蛋白 27g/L

3、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.78x1012/L 血小板 40 x109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.53x109/L 生化：鉀 3.95mmol/L 鈣1.55mmol/L 總蛋白26.7g/L 白蛋白14.1g/L 血糖12.90mmol/L 肝腎功能未及明顯異常血?dú)猓簩?shí)際酸堿度6.983 實(shí)際氧分壓 16.4mmol/L 實(shí)際二氧化碳分壓35.4mmol/L 實(shí)際碳酸氫根8.5mmol/L 實(shí)際堿剩余-20.8mmol/L 18-10-24 血型：B型 Rh(+)輸血后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 61g/L 紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)1.96x1012/L 血小板 138x109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.7x109/L 復(fù)查血?dú)猓?/p>

4、實(shí)際酸堿度7.158 實(shí)際氧分壓57.6mmol/L 實(shí)際二氧化碳分壓25.6mmol/L 實(shí)際碳酸氫根9.2mmol/L 實(shí)際堿剩余-17.9mmol/L尿常規(guī)：潛血+ 葡萄糖+血糖監(jiān)測(cè)表日期 10-24 10-25 10-2608：00mmol/L16.76.716：00mmol/L7.76.800：00mmol/L4.87.2護(hù)理診斷010203氣體交換受損：與心輸出量減少有關(guān)。感染的危險(xiǎn)與：機(jī)體免疫力低、臥床有關(guān)。0507生活自理缺陷 ：與患者昏迷有關(guān)。 管道脫落的危險(xiǎn)：與患者上微量泵有關(guān)。 知識(shí)缺乏：與患者家屬文化程度低有關(guān)。06040908潛在并發(fā)癥：窒息、感染、高血糖、低血糖等。

5、活皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。10體液不足：與嘔血、黑便引起的體液丟失過(guò)多，體液攝入不足有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與血容量減少、昏迷有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽無(wú)力，呼吸道痙攣有關(guān)。 護(hù)理措施010203遵醫(yī)囑迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血，保持呼吸道通暢。接觸患者前后洗手，注意避免交叉感染，注意室內(nèi)通風(fēng)消毒，遵醫(yī)囑給予抗生素。0507指導(dǎo)患者家屬關(guān)注病人生命體征變化情況，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。 妥善固定管道，張貼標(biāo)識(shí)，放置防管道脫落警示牌。 采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。06040908監(jiān)測(cè)血糖變化，遵醫(yī)囑預(yù)防感染，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)、協(xié)助家屬及時(shí)為患者翻身，

6、每天為患者用進(jìn)行溫水擦浴，以保持皮膚清潔。10快速補(bǔ)液，輸血、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量。積極補(bǔ)充血容量，改善全身癥狀，給予營(yíng)養(yǎng)支持，爭(zhēng)取早日蘇醒。取半臥位或坐位，指導(dǎo)有效咳嗽，必要時(shí)人工清理呼吸道。 護(hù)理疑難問(wèn)題消化道出血體液不足的判斷失血性休克的補(bǔ)液危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理疑難問(wèn)題如何判斷患者體液不足臨床指標(biāo)：1、收縮壓1 提示休克3、脈搏 脈搏120次/分 提示出血量1000-1500ml 4、血紅蛋白70g/L 提示出血量1000-1500ml5、尿量1500ml）補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250mL，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈

7、壓升高0.290.49kPa（35cmH2O），則提示心功能不全。護(hù)理疑難問(wèn)題補(bǔ)液的實(shí)施：1、建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道。2、合理補(bǔ)液：根據(jù)心、肺功能、失血量、血壓、尿量調(diào)整輸液量和速度。3、把握輸血指針，及時(shí)輸血（根據(jù)血紅蛋白、失血量評(píng)估）。補(bǔ)液原則：1、先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、及時(shí)、快速、足量2、補(bǔ)液量=1/2累加損失量+當(dāng)天額外損失量+每日正常需要量（2000ml）輸血主要注意事項(xiàng)1、在取血和輸血過(guò)程中，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。在輸血前，一定要由兩名護(hù)士根據(jù)需查對(duì)的項(xiàng)目再次進(jìn)行查對(duì)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生。2、輸血前后及兩袋血直接需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不

8、良反應(yīng)。3、血液內(nèi)不可隨意加入其它藥品，如鈣劑、酸堿性藥物、高滲性或低滲性液體，以防血液凝集或溶解4、輸血過(guò)程中，一定要加強(qiáng)巡視，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)的征象，并詢問(wèn)患者有無(wú)任何不適反應(yīng)。一旦出血輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并按輸血反應(yīng)進(jìn)行處理。5、嚴(yán)格掌控輸血速度，對(duì)年老體弱、嚴(yán)重貧血、心衰患者應(yīng)謹(jǐn)慎，滴速宜慢。6、輸完的血袋冰箱保存24小時(shí)，以防患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)檢查、分析原因。護(hù)理疑難問(wèn)題危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持需要營(yíng)養(yǎng)支持的基本體征需要營(yíng)養(yǎng)支持的基本體征：1、近期體征下降大于正常體重的10%2、血漿清蛋白小于30g/L3、連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食4、已明確為營(yíng)養(yǎng)不良5、具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能

9、并發(fā)癥的高危病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、病史：處于慢性消耗性疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)的病人常較長(zhǎng)時(shí)間不能正常飲食或者消耗、丟失過(guò)多2、人體測(cè)量指標(biāo)：1）體重 體重指數(shù)=體重/升高18.5為消瘦 2）三頭肌皮褶厚度 3）臂肌圍3、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：1）血漿白蛋白35g/L為營(yíng)養(yǎng)不良 2）氮平衡 當(dāng)?shù)臄z入量大于排出量時(shí)為正氮平衡，反之為負(fù)氮平衡 3）免疫指標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：1.胃腸功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（昏迷、燒傷、大手術(shù)后危重病人）。2.胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺、短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）等。3.胃腸功能基本正常但合并其他臟器功能不良者如

10、糖尿病或肝、腎衰竭者。腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥：1.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管和胃腸道先天性畸形、小腸過(guò)短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重。2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長(zhǎng)期腹瀉等。4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、（短腸綜合征等）。腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇視病情、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期（小于2周）、部分補(bǔ)償營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)，可經(jīng)周圍靜脈輸注，但當(dāng)長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)則以選擇中心靜脈途徑為宜。輸注方式：1、全營(yíng)養(yǎng)混合液TNA 即將

11、每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在無(wú)菌環(huán)境中按次序混合和入聚合材料制成的輸液袋后輸注 2、單瓶 在不具備TNA方式輸注條件時(shí)，采用單瓶輸注方式。腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑及方式營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理1、營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無(wú)菌操作技術(shù)配置。2、TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過(guò)程應(yīng)保持聯(lián)系性，期間不宜中斷，以防感染。3、避免因營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)關(guān)和高溫下而導(dǎo)致變質(zhì)。TNA液應(yīng)在配置后24小時(shí)內(nèi)輸完。4、TNA液配制后若暫時(shí)不輸注，應(yīng)以4保存于冰箱內(nèi)，但為避免輸注液體是過(guò)冷而致病人不舒服，須在輸注前0.5-1小時(shí)去除，置室溫下復(fù)溫后再輸注。導(dǎo)管的護(hù)理1、清潔、消毒靜脈穿刺部位、加強(qiáng)局部護(hù)理，用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處，膠布

12、表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并一周兩次更換。2、觀察穿刺部位有無(wú)紅、腫、痛、熱等感染征象。3、若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。4、一旦發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助拔除導(dǎo)管，并作生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)5、避免經(jīng)導(dǎo)管抽血6、輸液結(jié)束用封管液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管靜脈置管后的并發(fā)癥1、感染 2、導(dǎo)管移位 3、糖代謝紊亂 4、脂肪代謝紊亂 5、血栓性靜脈炎盡早經(jīng)口飲食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)TPN病人可因長(zhǎng)期禁食，胃腸道黏膜缺乏食物刺激和代謝的能量而致腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加，導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素易位，并發(fā)腸源性的全身性感染。故當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的

13、情況下，鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。謝謝觀看！景德鎮(zhèn)市第一醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查18-10-2418-10-2418-10-24 血常規(guī)：血紅蛋白 27g/L 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.78x1012/L 血小板 40 x109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.53x109/L 生化：鉀 3.95mmol/L 鈣1.55mmol/L 總蛋白26.7g/L 白蛋白14.1g/L 血糖12.90mmol/L 肝腎功能未及明顯異常血?dú)猓簩?shí)際酸堿度6.983 實(shí)際氧分壓 16.4mmol/L 實(shí)際二氧化碳分壓35.4mmol/L 實(shí)際碳酸氫根8.5mmol/L 實(shí)際堿剩余-20.8mmol/L 18-10-24 血型：B型 Rh(+)輸血后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 61g/L 紅細(xì) 胞計(jì)數(shù)1.96x1012/L 血小板 138x109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 15.7x109/L 復(fù)查血?dú)猓簩?shí)際酸堿度7.158 實(shí)際氧分壓57.6mmol/L 實(shí)際二氧化碳分壓25.6mmol/L 實(shí)際碳酸氫根9