實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定

1、實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定申請書實(shí)驗(yàn)室名稱（蓋章）：申請日期:浙江省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制填表須知1用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。頁2. 填寫頁數(shù)不夠時(shí)可用 A4 紙附頁，但須連同正頁編為第 共頁。3 “主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行 政主管 部門的此項(xiàng)不填） 。4 .本申請書所選“”內(nèi)劃“/”本申請書須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6 本申請書適用于首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評審的申請1.實(shí)驗(yàn)室概況1.2所屬法人單位名稱1.1實(shí)驗(yàn)室名稱：郵編：傳真：E-mail機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：手機(jī):法定代表人：職務(wù)：電話：手機(jī):聯(lián)絡(luò)人：職務(wù)：電話：手機(jī):質(zhì)量負(fù)責(zé)人：職務(wù)：職稱：技術(shù)負(fù)責(zé)人：

2、職務(wù)：職稱：地址:（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填）：地址:郵編：傳真：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.3主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）：地址：郵編：傳真：E-mail負(fù)責(zé)人：職務(wù)：電話：1.4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定口臨時(shí)口可移動口多場所口1.5法人類別1.5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口1.5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2.申請類型及證書狀況2.1計(jì)量認(rèn)證首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其它口2.2計(jì)量認(rèn)證+授權(quán)首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其它口2.3計(jì)量認(rèn)證+驗(yàn)收首次口擴(kuò)項(xiàng)口復(fù)查口其它口證書有效截止日證書有效截止日證書有效截止日計(jì)

3、量認(rèn)證證書編號授權(quán)證書編號： 驗(yàn)收證書編號:2.4獲取證書情況：3. 申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別A.機(jī)械汽車口B.化工口C.經(jīng)紡商貿(mào)口D.電力口E.有色金屬門F水利海洋供排水口G.國土資源口H.信息產(chǎn)業(yè)口J石油口K.科研教育口L.安全生產(chǎn)門M.建材口N .鐵道口P交通口Q.食品、微生物口R.建筑工程及室內(nèi)空氣口S.衛(wèi)生醫(yī)藥口煤炭口U.環(huán)?？赩.農(nóng)牧漁林口W屆防科工口X.公安口Y.計(jì)量校準(zhǔn)口乙質(zhì)檢系統(tǒng)及其他口4. 實(shí)驗(yàn)室資源：4.1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：名高級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占 %;中級專業(yè)技術(shù)職稱 名，占名，初級專業(yè)技術(shù)職稱他名，占4.2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況：固定資產(chǎn)原值：萬元；儀器設(shè)備總數(shù)：臺（套）產(chǎn)權(quán)狀況

4、：自有口%租用口%合資口%4.3實(shí)驗(yàn)室總面積2 m檢測室面積：m2溫恒面積：m2戶外檢驗(yàn)場地面積：m2辦公面積：m24.4多場所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5. 附表:附表1 :申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表附表2.1 :授權(quán)簽字人申請一欄表附表2.2.授權(quán)簽字人申請表 附表3:組織機(jī)構(gòu)框圖 附 表 4.1 ： 實(shí) 驗(yàn) 室 參 加 能 力 驗(yàn) 證 一 覽 表 附表 4.2 ：實(shí)驗(yàn)室參加實(shí)驗(yàn)室間比對一 覽表 附 表 5 ： 實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附 表 6：儀 器設(shè) 備（ 標(biāo)準(zhǔn) 物質(zhì) ）配 置一 覽表6. 隨 申請 書 提交 的附 件 ：（ 同 時(shí) 提供 電 子版）6.1 申請 項(xiàng)目 的典 型檢 測報(bào) 告 清單 6.

5、2 質(zhì)量手冊（ 1 份）6.3 程序文件（ 1 套）6.4 其它 證明 文件 ：6.4.1 獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：法人地位證明文件及組織機(jī)構(gòu)代碼證書 6.4.2 非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文最高管理者的任命文件6.4.3 股本資金投入證明材料 （驗(yàn)資報(bào)告 ）（ 股份制的實(shí)驗(yàn)室提供 ） 6.4.4 新增審查認(rèn)可（驗(yàn)收 /授權(quán)）項(xiàng)目批準(zhǔn)文件 （適用時(shí) ）6.4.5 人員聘用勞動合同及養(yǎng)老保險(xiǎn)等相關(guān)證明材料清單6.4.6 分包協(xié)議及分包方能力證明（若有分包項(xiàng)目提供）6.4.7 從事特殊檢測 /校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明清單（適用時(shí)）6.4.8 內(nèi)審員證書清單6.4.9 原

6、計(jì)量認(rèn)證 /審查認(rèn)可（驗(yàn)收 /授權(quán)）證書附表（擴(kuò)項(xiàng)、復(fù)查 時(shí)提供） 7. 實(shí) 驗(yàn)室聲 明 ：7.1 本實(shí)驗(yàn)室遵守 中華人民共和國計(jì)量法 、中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法 、中華人民共和國 產(chǎn)品質(zhì)量法 中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例 、實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法 、浙 江省檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。7.2 經(jīng)對照實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則 及相關(guān)規(guī)定要求。7.3 本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。7.4 本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。日期：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）8 希望現(xiàn) 場評 審時(shí) 間為 年 月 日至

7、年 月 日9 行業(yè)行 政主 管部 門意見（無主管部門此項(xiàng)不 填）：年 月 日（蓋章）10 市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局審查意見：年 月 日（蓋章）附表1:申請實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表名 稱（多 名 稱 且 不 同 場 所 時(shí) 填 寫）：地址（多場所的分別填寫）：第 頁，共 頁序號檢測產(chǎn)品/類別檢測項(xiàng)目/參數(shù)檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及 編號（含 年號）限制范圍說明序號名稱注：“檢測產(chǎn)品/類別”泛指被測物，不僅限于工、農(nóng)業(yè)產(chǎn)品。按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類另h參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表，按參數(shù)排列在前、產(chǎn)品在后依次排列。第一欄“序號”為流水號并且與第三欄項(xiàng)目一一對應(yīng)。第三

8、欄“序號”為檢測項(xiàng)目的參數(shù)序號，當(dāng)“名稱”為“全部項(xiàng)目”或“部分項(xiàng)目”時(shí)，對應(yīng)的“序號”內(nèi)填寫“/”。 “檢測項(xiàng)目/參數(shù)”欄應(yīng)填寫實(shí)驗(yàn)室能夠按照本表中所列檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）實(shí)際進(jìn)行檢測的項(xiàng)目或參數(shù)。按產(chǎn)品申報(bào)時(shí)：具備對檢測產(chǎn)品進(jìn)行全項(xiàng)檢測的，在“檢測項(xiàng)目/參數(shù)”欄內(nèi)填寫“全部項(xiàng)目”或“全部參數(shù)”，不必注明所檢參數(shù)，對具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的填寫“部分項(xiàng)目”或“部分參數(shù)”，在“限制范圍”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱，并相應(yīng)注明“只測”或“不測”。 申請資質(zhì)認(rèn)定的檢測能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“限制范圍”中予以注明； “限制范圍”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等

9、的限制。檢測項(xiàng)目中有分包，在“限制范圍”欄內(nèi)填寫為“ XXX不能做，分包給XXX ”。 擴(kuò)項(xiàng)項(xiàng)目應(yīng)在“說明”欄中注明“擴(kuò)項(xiàng)”。租用設(shè)備、設(shè)施或其它需說明的情況，填寫在“說明”欄。 多場所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。 在填制本表時(shí)，本“填表說明”可以刪除。附表2.1名稱（多名稱且不同場所時(shí)填寫）地址（多場所的分別填寫）：第頁，共頁序號姓名職務(wù)/職稱申請授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名:附表2.2 :亦實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定授權(quán)簽字人申請表第頁，共頁實(shí)驗(yàn)室名稱：姓名：性別：出生年月：職務(wù)：職稱：文化程度：部門：電話：傳真：電子郵件：申請簽字的領(lǐng)域：何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn):工作經(jīng)歷

10、及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：申請人簽字:相關(guān)說明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表 3:組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的畫岀本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系； 非獨(dú)立法人的畫岀本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系 直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接； 有獨(dú)立帳號的，請?jiān)诖隧摰目瞻滋幖由w有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號的印章。附表4-1亦實(shí)驗(yàn)室參加能力驗(yàn)證一覽表名稱：地址：第頁，共頁序號能力驗(yàn)證計(jì)劃名稱計(jì)劃編口號參加時(shí)間組織方參加項(xiàng)目名 稱依據(jù)方法標(biāo)準(zhǔn)編 號所用儀器設(shè)備名稱儀器設(shè)備編號試驗(yàn)人員結(jié)果結(jié)果處理狀 況備注填表說明： 填寫近

11、3年內(nèi)參加的所有能力驗(yàn)證項(xiàng)目。 “結(jié)果”欄填寫參加能力驗(yàn)證計(jì)劃的結(jié)果，如滿意、不滿意、可疑。,以及申 請時(shí)正 “結(jié)果處理狀況”欄填寫實(shí)驗(yàn)室核查的情況、采取的措施及完成時(shí)間 存在多檢測地點(diǎn)時(shí)，請分別填寫該表。 在填制本表時(shí)，本“填表說明”可以刪除。附表4-2回£實(shí)驗(yàn)室參加實(shí)驗(yàn)室間比對一覽表名稱：地址：第頁，共頁序號參加項(xiàng)目名稱組織方參加頭驗(yàn)至參加日期結(jié)果備注填表說明： 填寫近3年內(nèi)參加的所有實(shí)驗(yàn)室間比對項(xiàng)目。 當(dāng)參加比對的實(shí)驗(yàn)室數(shù)量較多時(shí)，最多可列出5家實(shí)驗(yàn)室的名稱 “結(jié)果”欄將滿意、不滿意、可疑的項(xiàng)目分開填寫。 存在多檢測地點(diǎn)時(shí)，請分別填寫該表。 在填制本表時(shí)，本“填表說明”可以刪除

12、。附表5:亦實(shí)驗(yàn)室人員一覽表地址：第頁，共 頁序號姓名性別年齡文化程度職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域 年限現(xiàn)在部門/崗位本崗位年限身份證號備注注1：“崗位”欄填寫實(shí)驗(yàn)室主任、室主任、授權(quán)簽字人、檢測員、檔案管理員等。注2:在“備注”欄按下列序號注出該人的其它關(guān)鍵崗位：內(nèi)審員監(jiān)督員 設(shè)備管理員 質(zhì)量負(fù)責(zé)人 技術(shù)負(fù)責(zé)人。注3:異地實(shí)驗(yàn)室或分支機(jī)構(gòu)的人員請分開填寫。附表6:唾實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表地址:第頁，共檢測項(xiàng)目/參數(shù)技術(shù)指標(biāo)序號檢測產(chǎn)品/類別名稱標(biāo)準(zhǔn)條款/檢測細(xì)則編號近2年檢測次數(shù)儀器設(shè)備名稱、 型號/規(guī)格測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度溯源方式有效截止日期備注是指在實(shí)驗(yàn)室或?qū)嶒?yàn)室所在法人單注：“檢測項(xiàng)目/參數(shù)”欄請將每個(gè)申請的標(biāo)準(zhǔn)中的參數(shù)逐個(gè)填寫，該表的前五列與申請書附表1對應(yīng)；