臨床藥師解讀血行感染指南..

1、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染 定義 是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 計算方法：每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù) CRBSI=- X 1000感染例數(shù)感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日中心靜脈導(dǎo)管留置日導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國目前存在的問題 1,500,000：5.3例次例次/1000導(dǎo)導(dǎo)管日管日2美國美國聯(lián)聯(lián)邦醫(yī)邦

2、醫(yī)療療保保險險與醫(yī)與醫(yī)療療救助服救助服務(wù)務(wù)中心中心（ （Center for Medicare & Medicaid Service） ）停止支付部分醫(yī)院感染停止支付部分醫(yī)院感染診療費診療費2008年年10月月1日后出院的病人，如出日后出院的病人，如出現(xiàn)現(xiàn)以下八以下八類類情情況，況，CMS將不再支付將不再支付給給醫(yī)院相關(guān)醫(yī)院相關(guān)費費用用1.手手術(shù)術(shù)留下異物留下異物2.空氣栓塞空氣栓塞3.配血不合配血不合4.插管相關(guān)尿路感染插管相關(guān)尿路感染5.褥褥瘡瘡6.血管內(nèi)血管內(nèi)導(dǎo)導(dǎo)管相關(guān)感染管相關(guān)感染7.手手術(shù)術(shù)部位感染冠狀部位感染冠狀動動脈搭脈搭橋術(shù)橋術(shù)后的后的縱縱隔炎隔炎8.醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院內(nèi)獲獲得

3、的外得的外傷傷骨折，脫臼，骨折，脫臼，顱顱內(nèi)內(nèi)損傷損傷， ，擠壓傷擠壓傷， ，燒傷燒傷，其他外，其他外源性的影響源性的影響34造成造成CRBSICRBSI的的污污染源染源41）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆?) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；4) 由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。教育、培教育、培訓(xùn)訓(xùn)和人和人員員配置配置1. 教育醫(yī)護(hù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。(IA類)2. 對進(jìn)行血管

4、內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識和依從性評估。 (IA類)3. 僅指定經(jīng)過培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。 (IA類)4. 確保重ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明，在護(hù)士對患者的CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU的CRBSI相關(guān) (IB類)20112011年美國年美國CDCCDC指南指南CRBSICRBSI預(yù)預(yù)防中，加入防中，加入維護(hù)維護(hù)的的Bundle Bundle 植入植入 bundles 導(dǎo)導(dǎo)管插入核管插入核查查表表 手手衛(wèi)衛(wèi)生生 穿刺點，避免股靜脈穿刺點，避免股靜脈 最大屏障保最大屏障保護(hù)護(hù) 洗必

5、泰消毒皮膚洗必泰消毒皮膚維護(hù)維護(hù) bundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，15m） ） 使用抗菌使用抗菌導(dǎo)導(dǎo)管管 含洗必泰的含洗必泰的貼貼膜膜 抗菌抗菌劑劑封管封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU） ） 立即拔出不需要的中心靜脈立即拔出不需要的中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管管62022-6-217手手衛(wèi)衛(wèi)生生手手衛(wèi)衛(wèi)生生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)手

6、手衛(wèi)衛(wèi)生生在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時應(yīng)持續(xù)無菌操作。（IB類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到 病人直接接觸的可能病人直接接觸的可能 手接觸的程度和手接觸的程度和頻頻率率 表面被體液或表面被體液或環(huán)環(huán)境來源微生物境來源微生物污污染的潛在可染的潛在可能（如能（如污漬污漬、灰、灰塵塵和水）。和水）。10物表清物表清潔潔消毒消毒儀儀器器

7、表面表面的屏障保的屏障保護(hù)護(hù) 在在進(jìn)進(jìn)行病人行病人護(hù)護(hù)理理時頻時頻繁地被手套接觸繁地被手套接觸 容易被體液容易被體液污污染染 難難以清以清潔潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。衛(wèi)生保健機構(gòu)環(huán)境感染控制指南衛(wèi)生保健機構(gòu)環(huán)境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC11最大化無菌屏障最大化無菌屏障預(yù)預(yù)防措施防措施CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更換導(dǎo)絲換導(dǎo)絲時時采用最大化無菌采用最大化無菌屏障屏障 最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒

8、巾。一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。中心靜脈中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管（管（CVCCVC） ）1.1.在在選擇選擇置管部位置管部位前，前，須權(quán)須權(quán)衡降低感染并衡降低感染并發(fā)發(fā)癥和增加癥和增加機械機械損傷損傷并并發(fā)發(fā)癥（如氣胸、刺入癥（如氣胸、刺入鎖鎖骨下骨下動動脈、脈、鎖鎖骨下骨下靜

9、脈裂靜脈裂傷傷、 、鎖鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管栓塞，置管錯錯位）的位）的風(fēng)險風(fēng)險。（。（AA） ）2.2.對對于成人，于成人，避免避免選擇選擇股靜脈股靜脈作作為為穿刺點。（穿刺點。（AA） ）2022-6-2113盡量使用盡量使用鎖鎖骨下靜脈骨下靜脈皮膚消毒皮膚消毒 在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。 在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。 尚無關(guān)于2個月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的安全性及有效性的建議。穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的應(yīng)應(yīng)用用 當(dāng)置管部位敷料出

10、現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應(yīng)及時更換。對于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導(dǎo)導(dǎo)管管維護(hù)維護(hù)的的規(guī)規(guī)定定 外周留置外周留置針針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更

11、換 CVC,PICC,及透析及透析導(dǎo)導(dǎo)管管不常規(guī)更換導(dǎo)管，有臨床指證時更換 動動脈脈導(dǎo)導(dǎo)管和管和壓壓力力傳傳感器感器不常規(guī)更換動脈導(dǎo)管一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）導(dǎo)導(dǎo)管管維護(hù)維護(hù)的的規(guī)規(guī)定定 輸輸注裝置的更注裝置的更換換 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類） 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（B類） 根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。18無無針輸針輸液接液接頭頭使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈

12、輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。（II類）通過使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類） 無針接頭每72小時更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時一次。正正壓壓接接頭頭增加增加CRBSI風(fēng)險風(fēng)險*2005年1月引入正壓無針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭20沖封管裝置沖封管裝置 首首選單劑選單劑量小瓶及量小瓶及預(yù)預(yù)充式?jīng)_洗器充式?jīng)_洗器進(jìn)進(jìn)行行導(dǎo)導(dǎo)管沖封管管沖封管降污染防止針刺傷高效率22抗菌抗菌藥藥物封管、抗菌物封管、抗菌導(dǎo)導(dǎo)管沖洗和管沖洗

13、和導(dǎo)導(dǎo)管封管管封管預(yù)預(yù)防防 對對于于長長期置管患者，期置管患者，雖雖然最大程度地然最大程度地執(zhí)執(zhí)行無行無菌操作技菌操作技術(shù)術(shù)，但仍有多次，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用史，可用預(yù)預(yù)防性抗菌防性抗菌藥藥物溶液封管。（物溶液封管。（） ）抗生素封管、抗菌抗生素封管、抗菌導(dǎo)導(dǎo)管沖洗和管沖洗和導(dǎo)導(dǎo)管封管管封管預(yù)預(yù)防防 對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類)p研究中的大多數(shù)都是針對數(shù)量相對較少的高風(fēng)險患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者p抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星

14、、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶p尚無被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來自醫(yī)院藥房。全身性全身性預(yù)預(yù)防防應(yīng)應(yīng)用抗生素用抗生素 不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留 置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類)CVC、 、PICC及血液透析及血液透析導(dǎo)導(dǎo)管的更管的更換換u禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管。 (IB類)u 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類)u對非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)u對于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管