危險化學(xué)品事故案例分析

1、整理課件1整理課件2一、事故的概念一、事故的概念（一）定義（一）定義 辭海辭海中定義為中定義為“意外的變故或災(zāi)意外的變故或災(zāi)禍禍”。在。在職業(yè)安全衛(wèi)生術(shù)語職業(yè)安全衛(wèi)生術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)中定義為中定義為“職業(yè)活動過程中發(fā)生的意外的職業(yè)活動過程中發(fā)生的意外的突發(fā)性事件，通常會使正?；顒又袛?，造突發(fā)性事件，通常會使正常活動中斷，造成人員傷亡或財產(chǎn)損失成人員傷亡或財產(chǎn)損失”。 整理課件3危險化學(xué)品事故的定義為：危險化學(xué)品事故的定義為： 危險化學(xué)品事故是指由危險化學(xué)品造成危險化學(xué)品事故是指由危險化學(xué)品造成的人員傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的事故。的人員傷亡、財產(chǎn)損失或環(huán)境污染的事故。 所以構(gòu)成危險化學(xué)品事

2、故有兩個必要條所以構(gòu)成危險化學(xué)品事故有兩個必要條件，一是危險化學(xué)品，二是事故。其本質(zhì)就件，一是危險化學(xué)品，二是事故。其本質(zhì)就是由危險化學(xué)品造成的事故。是由危險化學(xué)品造成的事故。 不同的行業(yè)對事故都有不同的描述，但安全不同的行業(yè)對事故都有不同的描述，但安全生產(chǎn)事故都有一個共同點，即是在進行生產(chǎn)經(jīng)營生產(chǎn)事故都有一個共同點，即是在進行生產(chǎn)經(jīng)營活動過程中所發(fā)生的違背人們意愿的事情或現(xiàn)象?；顒舆^程中所發(fā)生的違背人們意愿的事情或現(xiàn)象。這種事情或現(xiàn)象是非自然災(zāi)害造成和人為蓄意造這種事情或現(xiàn)象是非自然災(zāi)害造成和人為蓄意造成，其后果涉及或人員傷亡、或中毒、或財產(chǎn)損成，其后果涉及或人員傷亡、或中毒、或財產(chǎn)損失、或

3、環(huán)境污染，或兼而有之。失、或環(huán)境污染，或兼而有之。 整理課件4（二）危化品事故基本規(guī)律和特點（二）?；肥鹿驶疽?guī)律和特點 1 1、?；肥鹿试诟鱾€環(huán)節(jié)都具有可能、?；肥鹿试诟鱾€環(huán)節(jié)都具有可能發(fā)生的特點。發(fā)生的特點。 2 2、?；肥鹿示哂性诟邷?、高濕條件、?；肥鹿示哂性诟邷?、高濕條件下易發(fā)的特點。下易發(fā)的特點。 3 3、?；肥鹿示哂羞B鎖性的特點。、危化品事故具有連鎖性的特點。 4 4、?；肥鹿示哂芯仍⒕戎坞y度大、危化品事故具有救援、救治難度大和后果嚴(yán)重的特點。和后果嚴(yán)重的特點。 整理課件5 19841984年年1212月月3 3日，印度中央邦首府博日，印度中央邦首府博帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)

4、藥廠異氰酸甲酯泄漏事帕爾聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使故，使25002500名居民中毒死亡，名居民中毒死亡，200000200000人人深受其害，是世界上工業(yè)史上絕無僅有深受其害，是世界上工業(yè)史上絕無僅有的大慘案。調(diào)查表明，該事故是由于的大慘案。調(diào)查表明，該事故是由于120240120240加侖水進入異氰酸甲酯（加侖水進入異氰酸甲酯（MICMIC）貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防貯罐引起放熱反應(yīng)，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。爆膜破裂而造成的。整理課件6聯(lián)碳公司農(nóng)藥廠整理課件7事故中遇難的兒童整理課件8事故中毒死亡的家畜整理課件9（三）?；钒踩珷顩r。（三）?；钒踩珷顩r。 200

5、42004年全國共發(fā)生?；穫鍪鹿誓耆珖舶l(fā)生?；穫鍪鹿?93193起，死亡起，死亡291291人，比上一年度減少人，比上一年度減少7373起、起、137137人，分別下降人，分別下降27.4%27.4%和和32%32%。 20052005年發(fā)生?；穫鍪鹿誓臧l(fā)生危化品傷亡事故142142起，起，死亡死亡229229人，同比減少人，同比減少5151起、起、6262人，分別人，分別下降下降26.4%26.4%和和21.3%21.3%。 20062006年年1 1至至6 6月，全國共發(fā)生危險化學(xué)月，全國共發(fā)生危險化學(xué)品事故品事故6464起，死亡起，死亡9191人，同比減少人，同比減少4 4

6、起，起，減少減少2121人，分別下降人，分別下降5.9%5.9%和和18.8%18.8%。整理課件10處置廢處置廢棄物棄物7%7%儲存儲存13%13%經(jīng)營經(jīng)營4%4%運輸運輸30%30%使用使用29%29%生產(chǎn)生產(chǎn)17%17%危險化學(xué)品各環(huán)節(jié)事故分布情況危險化學(xué)品各環(huán)節(jié)事故分布情況整理課件11 某液化石油氣庫建于某液化石油氣庫建于19981998年，位于某縣，年，位于某縣，臨江而設(shè)，交通便利，環(huán)境較好。該石油氣庫臨江而設(shè)，交通便利，環(huán)境較好。該石油氣庫共有工作人員共有工作人員3131人，其中有人，其中有2 2名兼職安全管理名兼職安全管理人員。人員。 液化石油氣庫占地液化石油氣庫占地384003

7、8400，包括球罐區(qū)、，包括球罐區(qū)、裝車臺、殘液罐區(qū)、壓縮機房、地磅房、綜合裝車臺、殘液罐區(qū)、壓縮機房、地磅房、綜合樓、變電所、排水泵房、消防水泵房等。庫區(qū)樓、變電所、排水泵房、消防水泵房等。庫區(qū)西面建有西面建有2000t2000t級液化石油氣碼頭。球罐區(qū)有級液化石油氣碼頭。球罐區(qū)有3 3個個2000m2000m3 3的液化氣球罐，并設(shè)置了水噴霧滅火的液化氣球罐，并設(shè)置了水噴霧滅火裝置。生產(chǎn)區(qū)與綜合生活區(qū)用圍墻隔開。裝置。生產(chǎn)區(qū)與綜合生活區(qū)用圍墻隔開。二、危害因素辨識的基本知識二、危害因素辨識的基本知識 整理課件12 其主要工作流程為：液化氣船將液其主要工作流程為：液化氣船將液化氣輸送到球罐中

8、儲存，然后在裝車臺將化氣輸送到球罐中儲存，然后在裝車臺將液化氣裝卸到液化氣汽車槽車，再送至客液化氣裝卸到液化氣汽車槽車，再送至客戶。戶。問題一：請指出石油氣庫各作業(yè)場所問題一：請指出石油氣庫各作業(yè)場所的危險、危害因素？的危險、危害因素？問題二：為防止裝車臺發(fā)生火災(zāi)爆炸問題二：為防止裝車臺發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，應(yīng)采取什么安全對策措施。事故，應(yīng)采取什么安全對策措施。整理課件13（一）主要危害因素的類別（一）主要危害因素的類別 根據(jù)根據(jù)生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與生產(chǎn)過程危險和有害因素分類與代碼代碼(GB/T 13861-1992)(GB/T 13861-1992)的規(guī)定，將生產(chǎn)過的規(guī)定，將生產(chǎn)過程中的

9、危險、有害因素分為程中的危險、有害因素分為6 6大類，大類，3737小類。小類。（1 1）物理性（）物理性（2 2）化學(xué)性（）化學(xué)性（3 3）生物性）生物性（4 4）心理、生理性（）心理、生理性（5 5）行為性（）行為性（6 6）其他危）其他危險、有害因素險、有害因素 整理課件14序號事故類別名稱序號事故類別名稱事故類別名稱1物體打擊11冒頂片幫2車輛傷害12透水3機械傷害13放炮4起重傷害14火藥爆炸5觸電15瓦斯爆炸6淹溺16鍋爐爆炸7灼燙17容器爆炸8火災(zāi)18其他爆炸9高處墜落19中毒與窒息10坍塌20其他傷害按照起因物和傷害方式，工礦企業(yè)將危險因素按照起因物和傷害方式，工礦企業(yè)將危險因

10、素分為分為2020類類 國家標(biāo)準(zhǔn)GB/6441-1986整理課件15（二）危險、危害因素辨識和分析方法（二）危險、危害因素辨識和分析方法1 1、辨識的主要內(nèi)容、辨識的主要內(nèi)容廠址：地質(zhì)、地形、自然災(zāi)害、周圍環(huán)境廠址：地質(zhì)、地形、自然災(zāi)害、周圍環(huán)境廠區(qū)：功能分區(qū)布置、廠區(qū)道路廠區(qū)：功能分區(qū)布置、廠區(qū)道路建（構(gòu)）筑物：結(jié)構(gòu)、防火、防爆、采光建（構(gòu)）筑物：結(jié)構(gòu)、防火、防爆、采光生產(chǎn)工藝過程：物料、溫度、作業(yè)及控制條件生產(chǎn)工藝過程：物料、溫度、作業(yè)及控制條件生產(chǎn)設(shè)備、裝置：化工設(shè)備、機械設(shè)備、電氣生產(chǎn)設(shè)備、裝置：化工設(shè)備、機械設(shè)備、電氣作業(yè)環(huán)境：毒物、噪聲、粉塵、振動、輻射作業(yè)環(huán)境：毒物、噪聲、粉塵、

11、振動、輻射安全管理措施：組織機構(gòu)、管理制度、人員培訓(xùn)安全管理措施：組織機構(gòu)、管理制度、人員培訓(xùn)整理課件162 2、危害因素的辯識和分析方法、危害因素的辯識和分析方法 直觀經(jīng)驗方法：對照經(jīng)驗法、類比方法直觀經(jīng)驗方法：對照經(jīng)驗法、類比方法 系統(tǒng)安全分析方法：事件樹、事故樹等系統(tǒng)安全分析方法：事件樹、事故樹等整理課件17作業(yè)場所危險、危害因素1罐區(qū)火災(zāi)、爆炸、高處墜落2壓縮機房火災(zāi)、爆炸、機械傷害、噪聲3裝車臺火災(zāi)、爆炸、車輛傷害4碼頭火災(zāi)、爆炸、淹溺、物理爆炸、窒息5泵房機械傷害、噪聲、火災(zāi)6綜合樓、配電室火災(zāi)、觸電案例參考答案：石油氣庫作業(yè)場所的案例參考答案：石油氣庫作業(yè)場所的危險、危害因素如下

12、表：危險、危害因素如下表：整理課件18（三）（三） 危害因素控制的基本知識危害因素控制的基本知識 1 1、事故預(yù)防對策的基本要求和原則、事故預(yù)防對策的基本要求和原則2 2、事故預(yù)防技術(shù)措施、事故預(yù)防技術(shù)措施 （1 1）直接安全技術(shù)措施。）直接安全技術(shù)措施。 （2 2）間接安全技術(shù)措施。）間接安全技術(shù)措施。 （3 3）指示性安全技術(shù)措施。）指示性安全技術(shù)措施。（4 4）采用安全操作規(guī)程、安全教育、）采用安全操作規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個人防護用品等來預(yù)防、減弱系統(tǒng)的培訓(xùn)和個人防護用品等來預(yù)防、減弱系統(tǒng)的危險、危害程度。危險、危害程度。 整理課件193 3、事故預(yù)防對策的選擇原則、事故預(yù)防對策的選擇

13、原則 按事故預(yù)防對策優(yōu)先順序的要求，設(shè)按事故預(yù)防對策優(yōu)先順序的要求，設(shè)計時應(yīng)遵循以下具體原則：計時應(yīng)遵循以下具體原則： （1 1）消除）消除 （2 2）預(yù)防）預(yù)防 （3 3）減弱）減弱 （4 4）隔離）隔離 （5 5）連鎖）連鎖 （6 6）警告）警告 整理課件204 4、事故預(yù)防對策應(yīng)具有針對性、可操作、事故預(yù)防對策應(yīng)具有針對性、可操作性和經(jīng)濟合理性性和經(jīng)濟合理性 （1 1）對策不僅是針對某項危險、危害因）對策不僅是針對某項危險、危害因素孤立地采取措施，而且應(yīng)以符合國家相關(guān)素孤立地采取措施，而且應(yīng)以符合國家相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，采取優(yōu)化組合的綜合措施。法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，采取優(yōu)化組合的綜合措施。 （2

14、2）提出的對策在經(jīng)濟、技術(shù)、時間上）提出的對策在經(jīng)濟、技術(shù)、時間上應(yīng)是可行的，能夠落實和實施。應(yīng)是可行的，能夠落實和實施。（3 3）對策應(yīng)不超過項目的經(jīng)濟、技術(shù)水）對策應(yīng)不超過項目的經(jīng)濟、技術(shù)水平。平。 整理課件215 5、控制危害因素的方法和措施、控制危害因素的方法和措施 （1 1）改進生產(chǎn)工藝過程，實行機械化、）改進生產(chǎn)工藝過程，實行機械化、自動化生產(chǎn)。自動化生產(chǎn)。（2 2）設(shè)置安全裝置，如防護裝置、保）設(shè)置安全裝置，如防護裝置、保險裝置、信號裝置及危險牌示和識別標(biāo)志。險裝置、信號裝置及危險牌示和識別標(biāo)志。（3 3）增強機械強度。）增強機械強度。（4 4）保證電氣安全可靠）保證電氣安全可靠

15、 。（5 5）維護保養(yǎng)與檢修機器設(shè)備。）維護保養(yǎng)與檢修機器設(shè)備。（6 6）保持工作地點的合理布局與整潔。）保持工作地點的合理布局與整潔。（7 7）配備個人防護用品）配備個人防護用品 。整理課件22三、?；鹿收{(diào)查（一）事故調(diào)查依據(jù)的主要法規(guī)有：（一）事故調(diào)查依據(jù)的主要法規(guī)有：安全生產(chǎn)法安全生產(chǎn)法危險化學(xué)品安全管理條例危險化學(xué)品安全管理條例國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任 追究的規(guī)定追究的規(guī)定企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定整理課件23（二）傷亡事故的分類、分級（二）傷亡事故的分類、分

16、級 事故一般分為事故一般分為5 5級：級：1 1、一般事故：造成重傷、急性工業(yè)中、一般事故：造成重傷、急性工業(yè)中毒，但沒有人員死亡的事故。毒，但沒有人員死亡的事故。2 2、死亡事故：一次死亡、死亡事故：一次死亡2 2人以下的事人以下的事故。故。3 3、重大事故：一次死亡、重大事故：一次死亡3 3人以上人以上9 9人以人以下的事故。下的事故。4 4、特大事故：一次死亡、特大事故：一次死亡1010人以上人以上2929人人以下的事故。以下的事故。5 5、特別重大事故：一次死亡、特別重大事故：一次死亡3030人以上人以上的事故。的事故。 整理課件24（三）事故調(diào)查的程序（步驟）（三）事故調(diào)查的程序（步

17、驟）國家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序國家有關(guān)法規(guī)關(guān)于事故調(diào)查的基本程序（步驟）可總結(jié)如下：（步驟）可總結(jié)如下： （1 1）報告事故：）報告事故：事故發(fā)生的時間、地點、事故發(fā)生的時間、地點、單位、傷亡、損失情況、單位、傷亡、損失情況、事故類型和簡單經(jīng)過、事故類型和簡單經(jīng)過、采取控制事故的措施和效果及其他情況等；采取控制事故的措施和效果及其他情況等； （2 2）布置搶救；）布置搶救；（3 3）趕赴現(xiàn)場；）趕赴現(xiàn)場；（4 4）保護現(xiàn)場；）保護現(xiàn)場；（5 5）提出調(diào)查組名單；）提出調(diào)查組名單；整理課件25（6 6）成立事故調(diào)查小組；）成立事故調(diào)查小組；事故調(diào)查必須堅持的原則是：事故調(diào)查必須堅持的原則

18、是：實事求是、尊重科學(xué)的原則；實事求是、尊重科學(xué)的原則；第三方的原則，即調(diào)查組成員與所發(fā)生第三方的原則，即調(diào)查組成員與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系；事故沒有直接利害關(guān)系；高一級組織調(diào)查的原則；高一級組織調(diào)查的原則；依靠專家、依靠科學(xué)技術(shù)（包括必要的依靠專家、依靠科學(xué)技術(shù)（包括必要的檢測、檢驗、定量定性分析、模擬試驗等）的檢測、檢驗、定量定性分析、模擬試驗等）的原則；原則；任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)任何單位和個人不得阻礙、干涉事故調(diào)查組正常工作的原則。查組正常工作的原則。 整理課件26（7 7）妥善處理事故現(xiàn)場；）妥善處理事故現(xiàn)場；（8 8）收集事故有關(guān)物證；）收集事故有關(guān)物證；（9 9）

19、收集事故事實材料；）收集事故事實材料；（1010）收集并記錄事故人證材料；）收集并記錄事故人證材料；（1111）事故現(xiàn)場攝影及拍照；）事故現(xiàn)場攝影及拍照；（1212）事故圖（表）的繪制；）事故圖（表）的繪制；（1313）及時協(xié)調(diào)溝通情況；）及時協(xié)調(diào)溝通情況；（1414）事故原因的分析；）事故原因的分析；整理課件27（1515）及時發(fā)布信息；）及時發(fā)布信息； （1616）形成事故調(diào)查報告；）形成事故調(diào)查報告；（1717）事故結(jié)案；）事故結(jié)案； （1818）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。整理課件28（四）事故調(diào)查小組的組成和任務(wù)（四）事故調(diào)查小組的組成和任務(wù)(1)(1)事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符

20、合的條件事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合的條件(2)(2)事故調(diào)查組的職責(zé)事故調(diào)查組的職責(zé)(3)(3)事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則。事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循的原則。整理課件29（五）事故調(diào)查報告的內(nèi)容（五）事故調(diào)查報告的內(nèi)容(1)(1)背景信息背景信息(2)(2)事故描述事故描述 (3)(3)事故原因事故原因 (4)(4)事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議( (包包括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃括立即采取的措施以及長期的行動規(guī)劃) )(5)(5)對事故責(zé)任人的處理建議對事故責(zé)任人的處理建議(6)(6)事故調(diào)查組的成員名單事故調(diào)查組的成員名單(7)(7)其他需要說明的事項其他需要說明的

21、事項 整理課件30（六）事故調(diào)查常用技術(shù)方法（六）事故調(diào)查常用技術(shù)方法 1.1.事故樹分析方法事故樹分析方法2.2.故障類型和影響分析方法故障類型和影響分析方法3.3.變更分析方法變更分析方法整理課件31四、危化品事故的原因分析 （一）事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)（一）事故勘察、調(diào)查取證的方法和技術(shù)手段手段 事故現(xiàn)場處理事故現(xiàn)場處理 (1)(1)救護受傷害者；救護受傷害者；(2)(2)采取措施制止事故采取措施制止事故蔓延擴大；蔓延擴大； (3)(3)保護事故現(xiàn)場和現(xiàn)場區(qū)域；保護事故現(xiàn)場和現(xiàn)場區(qū)域；(4)(4)及時、如實報告事故情況。及時、如實報告事故情況。 事故有關(guān)物證的收集事故有關(guān)物證的收

22、集 收集現(xiàn)場物證；事故發(fā)生地點、地圖；證收集現(xiàn)場物證；事故發(fā)生地點、地圖；證據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。據(jù)列表以及事故發(fā)生前的事件。 整理課件32事故事實材料的收集事故事實材料的收集（1 1）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料）與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料 （2 2）事故發(fā)生的有關(guān)事實）事故發(fā)生的有關(guān)事實事故人證材料收集記錄事故人證材料收集記錄 事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制（1 1）攝影或錄像）攝影或錄像 （2 2）繪制事故現(xiàn)場圖）繪制事故現(xiàn)場圖 整理課件33（二）事故直接原因、間接原因的分析（二）事故直接原因、間接原因的分析方法方法 1.1.事故原因分析的基本步驟事故原因分

23、析的基本步驟 (1)(1)整理和閱讀調(diào)查材料；整理和閱讀調(diào)查材料；(2)(2)分析傷害分析傷害方式；方式；(3)(3)確定事故的直接原因；確定事故的直接原因；(4)(4)確定事確定事故的間接原因。故的間接原因。 2.2.事故直接原因分析事故直接原因分析 (1)(1)機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；(2)(2)人的不安全行為。人的不安全行為。 整理課件343.3.事故間接原因分析事故間接原因分析 (1)(1)技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；(2)(2)教育培訓(xùn)不夠；教育培訓(xùn)不夠； (3)(3)勞動組織不合理；勞動組織不合理；(4)(4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)

24、錯誤；對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；(5)(5)沒有安全操作規(guī)程或不健全；沒有安全操作規(guī)程或不健全；(6)(6)沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；對事故隱患整改不力；(7)(7)其他。其他。 整理課件35（三）事故致因理論（三）事故致因理論 1 1、線性理論、線性理論- -多米諾（多米諾（Domino）模型）模型 （1 1）遺傳及社會環(huán)境）遺傳及社會環(huán)境（2 2）人的缺點）人的缺點 （3 3）人的不安全或物的不安全狀態(tài)）人的不安全或物的不安全狀態(tài) （4 4）發(fā)生事故）發(fā)生事故（5 5）造成傷害）造成傷害整理課件362 2、軌跡交叉模型、軌跡交叉模型

25、 人的因素：人的因素：遺傳、環(huán)境、管理缺陷遺傳、環(huán)境、管理缺陷-不安全行不安全行為為-發(fā)生事故發(fā)生事故-傷害傷害物的因素：物的因素：設(shè)計、制造等缺陷設(shè)計、制造等缺陷-不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)-發(fā)生事故發(fā)生事故-傷害傷害 整理課件37 人 物 事 故加害物起因物管理失誤3 3、管理失誤論、管理失誤論不安全狀態(tài)不安全行為行為人整理課件384 4、博德的事故因果連鎖鏈、博德的事故因果連鎖鏈 （1 1）控制不足）控制不足-管理失誤管理失誤 （2 2）基本原因）基本原因-起源起源 （3 3）直接原因）直接原因-征兆征兆 （4 4）事故）事故-接觸接觸 （5 5）傷害）傷害-損壞或損失損壞或損失 整理課件39

26、5 5、亞當(dāng)斯事故因果連鎖論、亞當(dāng)斯事故因果連鎖論管理管理體制體制 管理失誤管理失誤 現(xiàn)場失誤現(xiàn)場失誤 事故事故 傷害傷害 目標(biāo) 領(lǐng)導(dǎo)者在政策、目標(biāo)等方面作出錯誤決策。 安全人員在責(zé)任、管理等行為方面工作有疏忽。 不安全行為 造成傷害 組織 領(lǐng)導(dǎo)者在權(quán)力、責(zé)任方面履行上出現(xiàn)錯誤。 安全人員在行使權(quán)力、推行安全規(guī)則方面出現(xiàn)錯誤。 不安全狀態(tài) 造成損壞 機能 領(lǐng)導(dǎo)者在工作范圍、授權(quán)方面作出錯誤決定。 安全人員的主動性、能動性不夠，業(yè)績不佳。 不安全狀態(tài) 造成損失 整理課件40（四）化學(xué)品事故的發(fā)生機理（四）化學(xué)品事故的發(fā)生機理 危險化學(xué)品事故發(fā)生機理可分兩大類，危險化學(xué)品事故發(fā)生機理可分兩大類，

27、（1 1）危險化學(xué)品泄漏）危險化學(xué)品泄漏 （2 2）危險化學(xué)品沒有發(fā)生泄漏）危險化學(xué)品沒有發(fā)生泄漏 危險化學(xué)品事故最常見的模式是危險危險化學(xué)品事故最常見的模式是危險化學(xué)品發(fā)生泄漏而導(dǎo)致的火災(zāi)、爆炸、中化學(xué)品發(fā)生泄漏而導(dǎo)致的火災(zāi)、爆炸、中毒事故。這類事故的后果也是最嚴(yán)重的。毒事故。這類事故的后果也是最嚴(yán)重的。 整理課件41五、事故的處理與整改措施 （一）事故性質(zhì)認(rèn)定的原則和程序（一）事故性質(zhì)認(rèn)定的原則和程序 1.1.事故性質(zhì)認(rèn)定的原則事故性質(zhì)認(rèn)定的原則 對事故性質(zhì)的認(rèn)定可以依據(jù)國家法規(guī)和對事故性質(zhì)的認(rèn)定可以依據(jù)國家法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則、企業(yè)職工傷

28、亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)、企業(yè)職企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定工傷亡事故報告和處理規(guī)定、特別重大特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定事故調(diào)查程序暫行規(guī)定等來評定。等來評定。 整理課件422.2.事故性質(zhì)認(rèn)定的程序事故性質(zhì)認(rèn)定的程序 （1 1）區(qū)分事故的性質(zhì)）區(qū)分事故的性質(zhì) （2 2）確定事故的責(zé)任者）確定事故的責(zé)任者 （3 3）事故責(zé)任分析的步驟）事故責(zé)任分析的步驟 整理課件43（二）傷亡事故的分析方法和事故性（二）傷亡事故的分析方法和事故性質(zhì)的認(rèn)定方法質(zhì)的認(rèn)定方法 事故類型分析；事故類型分析；事故原因分析；事故原因分析；事故責(zé)任分析；事故責(zé)任分析；事故性質(zhì)的認(rèn)定；事故性質(zhì)的認(rèn)定；事故經(jīng)

29、濟損失分析。事故經(jīng)濟損失分析。整理課件44（三）（三）安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù)依據(jù) 1 1安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定的依據(jù)安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定的依據(jù) 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實，分清事故根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實，分清事故責(zé)任。責(zé)任。 (1)(1)直接責(zé)任者直接責(zé)任者 (2)(2)主要責(zé)任者主要責(zé)任者 (3)(3)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者 整理課件452.2.安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依安全生產(chǎn)事故責(zé)任認(rèn)定和處理的依據(jù)據(jù) （1 1）實事求是、尊重科學(xué)的原則；）實事求是、尊重科學(xué)的原則；（2 2）“四不放過四不放過”的原則；的原則；（3 3）公正、公開的原則；）公正、公開

30、的原則；（4 4）分級管轄的原則。）分級管轄的原則。 整理課件46（四）事故教訓(xùn)與整改措施（四）事故教訓(xùn)與整改措施 事故教訓(xùn)和整改措施應(yīng)從以下幾方面來考慮：事故教訓(xùn)和整改措施應(yīng)從以下幾方面來考慮：（1 1）是否貫徹落實了有關(guān)安全生產(chǎn)法律、）是否貫徹落實了有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和技標(biāo)。法規(guī)和技標(biāo)。（2 2）是否制定了比較完善的安全管理制度。）是否制定了比較完善的安全管理制度。（3 3）是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施。）是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施。（4 4）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是）安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位。否到位。（5 5）安培教育和宣貫及職工的安全意識是）安培教育

31、和宣貫及職工的安全意識是否到位。否到位。整理課件47（6 6）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。）有關(guān)部門的執(zhí)法力度是否到位。（7 7）企業(yè)負責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。）企業(yè)負責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。（8 8）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，造成事）是否存在官僚和腐敗現(xiàn)象，造成事故的發(fā)生。故的發(fā)生。（9 9）是否落實了有關(guān)）是否落實了有關(guān)“三同時三同時”的要求。的要求。（1010）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)）是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案。案。整理課件48除此以外，還要從技術(shù)、管理、培訓(xùn)教育除此以外，還要從技術(shù)、管理、培訓(xùn)教育等方面考慮整改措施等方面考慮整改措施 1 1安全技術(shù)整改措施安全技術(shù)整改措

32、施（1 1）防火防爆技術(shù)措施）防火防爆技術(shù)措施 （2 2）電氣安全技術(shù)措施）電氣安全技術(shù)措施 2 2安全管理整改措施安全管理整改措施（1 1）建立安全管理制度；）建立安全管理制度；（2 2）建立并完善安全管理組織機構(gòu)；）建立并完善安全管理組織機構(gòu)；（3 3）建立健全安全生產(chǎn)投入的長效保障）建立健全安全生產(chǎn)投入的長效保障機制。機制。整理課件493 3安全培訓(xùn)和教育安全培訓(xùn)和教育（1 1）單位主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人）單位主要負責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育；員的安全培訓(xùn)教育；（2 2）從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育；）從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育；（3 3）特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專門的安全）特種作業(yè)人員

33、必須經(jīng)過專門的安全作業(yè)培訓(xùn)。作業(yè)培訓(xùn)。 整理課件50案例案例 液化氣鋼瓶檢驗站儲氣罐泄漏火災(zāi)液化氣鋼瓶檢驗站儲氣罐泄漏火災(zāi)爆炸事故分析爆炸事故分析 1 1月月3 3日下午廠區(qū)突然傳來日下午廠區(qū)突然傳來“轟轟轟轟”兩聲巨兩聲巨響，很快鋼瓶檢驗站廠房濃煙沖天，一片火光。響，很快鋼瓶檢驗站廠房濃煙沖天，一片火光。正在上班的幾名工人成了火球，正在上班的幾名工人成了火球，“嗷嗷嗷嗷”叫著叫著沖出廠區(qū)。他們或在地上打滾，或跳進廠區(qū)內(nèi)沖出廠區(qū)。他們或在地上打滾，或跳進廠區(qū)內(nèi)水池，其景慘不忍睹。在車間工作的水池，其景慘不忍睹。在車間工作的8 8名作業(yè)工名作業(yè)工人燒傷，其中人燒傷，其中2 2人傷勢嚴(yán)重，其余工作

34、人員全都人傷勢嚴(yán)重，其余工作人員全都受了傷。經(jīng)分析，認(rèn)定這起爆炸事故是由于儲受了傷。經(jīng)分析，認(rèn)定這起爆炸事故是由于儲氣罐氣體泄漏，被作業(yè)的電火花引燃所致。氣罐氣體泄漏，被作業(yè)的電火花引燃所致。 六、典型事故案例分析 整理課件51問題：問題：1 1簡述可燃物質(zhì)發(fā)生化學(xué)性爆炸的條件。簡述可燃物質(zhì)發(fā)生化學(xué)性爆炸的條件。2 2簡述影響可燃氣體爆炸極限的因素。簡述影響可燃氣體爆炸極限的因素。 3.3.簡述制定預(yù)防可燃氣體爆炸措施的原簡述制定預(yù)防可燃氣體爆炸措施的原則，并針對每項原則舉則，并針對每項原則舉3 3個例子。個例子。 整理課件52案例案例 危險化學(xué)品運輸泄漏事故分析危險化學(xué)品運輸泄漏事故分析1

35、1月月2424日日1010時，某路段發(fā)生特大汽車追尾事故，時，某路段發(fā)生特大汽車追尾事故，前方前方4 4輛汽車相撞，其中一輛面包車上輛汽車相撞，其中一輛面包車上3 3人當(dāng)場死人當(dāng)場死亡，另一輛掛重慶車牌的運輸車被撞壞，造成車亡，另一輛掛重慶車牌的運輸車被撞壞，造成車上上2 2人死亡、人死亡、1 1人受傷，共造成人受傷，共造成5 5人死亡、人死亡、5 5人受傷，人受傷，其中一輛運輸車上裝載的有毒化工原料泄漏。運其中一輛運輸車上裝載的有毒化工原料泄漏。運輸車裝載的輸車裝載的15t15t四氯化鈦開始部分泄漏。四氯化鈦開始部分泄漏。問題：問題：1.1.簡述對危險化學(xué)品運輸車輛的安全要求簡述對危險化學(xué)品

36、運輸車輛的安全要求 。2.2.簡述危險化學(xué)品公路運輸?shù)陌踩?。簡述危險化學(xué)品公路運輸?shù)陌踩蟆?整理課件53案例案例 某化工廠爆炸事故原因分析某化工廠爆炸事故原因分析企業(yè)建有一個南北向企業(yè)建有一個南北向4 4開間單層磚混結(jié)構(gòu)的開間單層磚混結(jié)構(gòu)的生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)生產(chǎn)廠房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠房內(nèi)設(shè)3 3個車個車間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間間：東面一間是過氧化甲乙酮車間，西面一間是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣是過氧化苯甲酸叔丁酯車間，中間兩間是洗衣粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有粉車間。過氧化甲乙酮車間為一統(tǒng)開間，只有南面一扇雙開門，西面靠南墻

37、有一過道與其他南面一扇雙開門，西面靠南墻有一過道與其他車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這車間相通，合成、過濾、配制、包裝等均在這一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮一開間內(nèi)，沒有任何隔離。過氧化甲乙酮（MEKPMEKP）和過氧化苯甲酸叔丁酯（）和過氧化苯甲酸叔丁酯（TBPBTBPB）車間）車間的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)的廠房及工藝設(shè)備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。具有化工專業(yè)資質(zhì)的單位設(shè)計和施工安裝。 整理課件54問題：問題：1.1.每起事故分析時，都分析直接原因和每起事故分析時，都分析直接原因和間接原因，怎樣區(qū)分于直接原因和間接原間接原因，

38、怎樣區(qū)分于直接原因和間接原因。因。2.2.這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資這起事故結(jié)案歸檔材料應(yīng)包括哪些資料。料。 整理課件55 20052005年年3 3月月2323日下午日下午1 1點點2020分，美國德克分，美國德克薩斯州薩斯州BPBP煉油廠發(fā)生爆炸，造成煉油廠發(fā)生爆炸，造成1515人死亡，人死亡，170170人受傷。人受傷。 BPBP公司總部設(shè)在英國倫敦，目前資產(chǎn)市值公司總部設(shè)在英國倫敦，目前資產(chǎn)市值約約20002000美元，全球員工有美元，全球員工有1111萬人，業(yè)務(wù)涉及萬人，業(yè)務(wù)涉及百余個國家和地區(qū)。百余個國家和地區(qū)。BPBP名列名列20052005年年財富財富雜志全球雜志全球50

39、0500強的第二位，僅比冠軍美國沃爾強的第二位，僅比冠軍美國沃爾瑪少瑪少2828億美元。德克薩斯煉油廠由億美元。德克薩斯煉油廠由BPBP北美產(chǎn)北美產(chǎn)品公司擁有和運行。它是品公司擁有和運行。它是BPBP最大的綜合煉油最大的綜合煉油廠，每天可處理廠，每天可處理4646萬桶原油。萬桶原油。典型事故案例典型事故案例整理課件56事故經(jīng)過：事故經(jīng)過： 3 3月月2323日凌晨日凌晨2 2時，操作人員開始啟動時，操作人員開始啟動向分離塔加料，凌晨向分離塔加料，凌晨3 3時停止進料，此時液時停止進料，此時液位顯示低于位顯示低于1010英尺。后來上午英尺。后來上午9 9：5050分，操分，操作人員繼續(xù)向塔中填加

40、物料。這樣導(dǎo)致塔作人員繼續(xù)向塔中填加物料。這樣導(dǎo)致塔內(nèi)液位升高。由于塔底部液體溫度很高，內(nèi)液位升高。由于塔底部液體溫度很高，造成塔里的溫度超過造成塔里的溫度超過150150。在下午。在下午1 1：0505分，塔中液體開始沸騰，引起液位升高。分，塔中液體開始沸騰，引起液位升高。在下午在下午1 1：1919分，聽到兩聲以上的爆炸聲，分，聽到兩聲以上的爆炸聲，第一個爆炸聲小一些，第二聲大得很多。第一個爆炸聲小一些，第二聲大得很多。 整理課件57 1. 1.CSB主席主席Merrit已經(jīng)明確要求已經(jīng)明確要求BP的的美國公司要拆除所有過時的煉油處理塔，美國公司要拆除所有過時的煉油處理塔，并制定新的規(guī)定來

41、規(guī)范臨時工作房屋所建并制定新的規(guī)定來規(guī)范臨時工作房屋所建造的位置。造的位置。 2.2.定期檢查維修儀器儀表，確保功能定期檢查維修儀器儀表，確保功能完好。完好。 3.3.加強對員工的技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn)。加強對員工的技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn)。防范措施：防范措施：整理課件58典型事故案例典型事故案例1111月月1313日，中石油吉林石化分日，中石油吉林石化分公司雙苯廠發(fā)生爆炸事故，共造成公司雙苯廠發(fā)生爆炸事故，共造成8 8人死亡，人死亡，1 1人重傷，人重傷，5959人輕傷，主人輕傷，主要裝置損壞，直接損失要裝置損壞，直接損失69086908多萬元，多萬元，當(dāng)時當(dāng)時1 1萬多居民疏散，造成松花江萬多居民疏

42、散，造成松花江水體的污染。水體的污染。 整理課件59吉林石化分公司雙苯廠基本情況吉林石化分公司雙苯廠基本情況 吉林石化吉林石化分公司雙苯分公司雙苯廠廠 ，建于，建于19571957年隸屬吉年隸屬吉林石化分公司，林石化分公司，現(xiàn)有職工現(xiàn)有職工10381038人，占地人，占地8383萬萬平方米，共有平方米，共有5 5套生產(chǎn)裝置，套生產(chǎn)裝置，總資產(chǎn)總資產(chǎn)9.19.1億億元，年產(chǎn)值元，年產(chǎn)值1212億元。億元。 整理課件60 事故經(jīng)過：事故經(jīng)過： 1111月月1313日，因日，因T102T102塔塔釜蒸發(fā)量不足、塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢。循環(huán)不暢。1010時時1010分在停止分在停止T101T101

43、塔進料時，塔進料時，沒有關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)沒有關(guān)閉預(yù)熱器加熱蒸汽閥，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料汽化，物料汽化，T101T101塔進料溫度指示升高，塔進料溫度指示升高， 1313時時3434分，啟動分，啟動T101T101塔進料泵向預(yù)熱器輸送粗硝塔進料泵向預(yù)熱器輸送粗硝基苯，引起突沸并產(chǎn)生劇烈振動，隨即，基苯，引起突沸并產(chǎn)生劇烈振動，隨即，T101T101塔和塔和T102T102塔相繼發(fā)生爆炸。塔相繼發(fā)生爆炸。整理課件61爆炸事故的原因爆炸事故的原因1.1.直接原因：操作人員違反操作規(guī)程直接原因：操作人員違反操作規(guī)程 。2.2.間接原因：間接原因： 操作崗位勞動組織不嚴(yán)密；操作崗位勞動組織

44、不嚴(yán)密； 管理制度沒有落實，尤其是涉及技術(shù)、管理制度沒有落實，尤其是涉及技術(shù)、安全方面的管理制度缺乏保證措施；安全方面的管理制度缺乏保證措施； 安全意識和操作技能差。安全意識和操作技能差。 整理課件62整改措施整改措施 1.1.進一步完善和嚴(yán)格執(zhí)行開停車、非正進一步完善和嚴(yán)格執(zhí)行開停車、非正常工況處理程序等重要操作的程序和確認(rèn)常工況處理程序等重要操作的程序和確認(rèn)制度。同時，加強一線操作人員培訓(xùn)，要制度。同時，加強一線操作人員培訓(xùn)，要注重對工人實際操作技能的培訓(xùn)和考核。注重對工人實際操作技能的培訓(xùn)和考核。 2.2.認(rèn)真吸取本次事件的教訓(xùn)，完善突發(fā)認(rèn)真吸取本次事件的教訓(xùn)，完善突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案。

45、特別是制定事故狀態(tài)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案。特別是制定事故狀態(tài)下的下的“清凈下水清凈下水”預(yù)案。預(yù)案。 整理課件63典型事故案例典型事故案例 20042004年年4 4月月1616日日1717時時5757分重慶天原分重慶天原化工總廠發(fā)生儲罐爆炸事故，造成化工總廠發(fā)生儲罐爆炸事故，造成9 9人人死亡，死亡，3 3人受傷，直接經(jīng)濟損失人受傷，直接經(jīng)濟損失277277萬萬元。元。整理課件64事故的原因事故的原因直接原因直接原因 事故爆炸直接因素關(guān)系鏈為：設(shè)備腐事故爆炸直接因素關(guān)系鏈為：設(shè)備腐蝕穿孔蝕穿孔-鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)-氯氯氣與鹽水中的銨反應(yīng)生成氣與鹽水中的銨反應(yīng)生成NCl3 3-

46、NCl3 3富富集達到爆炸濃度（內(nèi)因）集達到爆炸濃度（內(nèi)因）-啟動事故氯啟動事故氯處理裝置振動引爆處理裝置振動引爆NCl3 3（外因）。事故直（外因）。事故直接原因是：接原因是：（1 1）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成）設(shè)備腐蝕穿孔導(dǎo)致鹽水泄漏，是造成NCl3 3形成和富集的原因。形成和富集的原因。 整理課件65（2 2）NCl3 3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起處理裝置造成振動，是引起NCl3 3爆炸的直爆炸的直接原因。接原因。 間接原因間接原因（1 1）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規(guī)）壓力容器日常管理差、檢測檢驗不規(guī)范，設(shè)備更新投入不足

47、。范，設(shè)備更新投入不足。 （2 2）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，安全生產(chǎn)管理力量薄弱。產(chǎn)管理力量薄弱。 整理課件66整改措施整改措施 1 1、采取搬遷措施，消除城區(qū)危化企業(yè)的危、采取搬遷措施，消除城區(qū)?；髽I(yè)的危害。該廠已于害。該廠已于20052005年年4 4月正式啟動搬遷到重慶月正式啟動搬遷到重慶涪陵區(qū)。涪陵區(qū)。 2 2、加大安全投入，加快技術(shù)進步，提高氯、加大安全投入，加快技術(shù)進步，提高氯堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量堿行業(yè)本質(zhì)安全水平。對冷凍鹽水中銨含量進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制進行監(jiān)控或添置自動報警裝置，采用新型制冷劑取代液氨的液氯

48、生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。冷劑取代液氨的液氯生產(chǎn)傳統(tǒng)工藝。 3 3、建立安全專家技術(shù)隊伍和完善應(yīng)急救援、建立安全專家技術(shù)隊伍和完善應(yīng)急救援體系。體系。 整理課件67典型事故案例典型事故案例 2005 2005年年3 3月月2929日日1818：5050許，山東省運許，山東省運載液氯的罐式半掛車在京滬高速公路淮安載液氯的罐式半掛車在京滬高速公路淮安段發(fā)生交通事故，引發(fā)車上罐裝的液氯大段發(fā)生交通事故，引發(fā)車上罐裝的液氯大量泄漏，造成量泄漏，造成2929人死亡，人死亡，456456名村民和搶救名村民和搶救人員中毒住院治療，門診留治人員人員中毒住院治療，門診留治人員18671867人，人，1050010500多名村民被迫疏散轉(zhuǎn)移，大量家畜多名村民被迫疏散轉(zhuǎn)移，大量家畜（家禽）、農(nóng)作物死亡和損失，直接經(jīng)濟（家禽）、農(nóng)作物死亡和損失，直接經(jīng)濟損失損失17001700多萬元。京滬高速公路沭陽至寶多萬元。京滬高速公路沭陽至寶應(yīng)段交通中斷應(yīng)段交通中斷2020小時。小時。 整理課件68整理