腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥的防護(hù)

1、目錄目錄腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的定義及歷史 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)癥、禁忌癥燒傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的必要性及目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防護(hù)、監(jiān)測(cè)及宣教腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）EN 的歷史 1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼; 1901年Einborn發(fā)明十二指腸管; 1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸; 1957年Greenstein等為宇航員開(kāi)發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液; 1973年Delany介紹空腸造瘺; 1979年，Ponsky 和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 近年來(lái)，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)腸粘膜屏障腸粘膜屏障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)增增

2、 加加腸腸粘粘膜膜血血流流直直 接接為為腸腸粘粘膜膜提提供供營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)物物質(zhì)質(zhì)刺刺 激激腸腸道道激激素素和和消消化化液液的的分分泌泌刺刺 激激腸腸粘粘膜膜增增殖殖，促促進(jìn)進(jìn)腸腸上上皮皮修修復(fù)復(fù)刺刺 激激腸腸蠕蠕動(dòng)動(dòng)，維維護(hù)護(hù)腸腸道道原原藉藉菌菌保護(hù)保護(hù)腸粘腸粘膜屏膜屏障障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 營(yíng)養(yǎng)全面 價(jià)格低 安全 并發(fā)癥少 方法簡(jiǎn)便腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥 高代謝疾病:燒傷/創(chuàng)傷、感染 吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷 消化道瘺 短腸綜合癥 炎性腸道疾病 急性胰腺炎 慢性消耗性疾病 糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良 其它特殊疾病：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷

3、病等燒傷營(yíng)養(yǎng)的必要性 燒傷病人代謝率相當(dāng)于正常人的2-2.5倍 大于70%燒傷靜息能量消耗（REE）為正常人的2倍 70%燒傷24h蒸發(fā)熱 1392 kcal 尿氮排出增加2-3倍（正常成人每天排出尿氮10g左右） 創(chuàng)面失氮（可按尿氮1/3估計(jì))燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)需要燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)需要成人燒傷能量攝人公式 創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)用處理指南指出：燒傷面積超過(guò)20一30的病人，可以用任何現(xiàn)有的公式來(lái)估計(jì)患者的基本能量需求 在國(guó)內(nèi)，第三軍醫(yī)大學(xué)提供的公式較接近靜態(tài)能量消耗值，有一定臨床指導(dǎo)價(jià)值。 燒傷成人能量攝入(KJd)=4184 體表面積（） 104.6 TBSA%燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)燒傷病人營(yíng)養(yǎng)支持

4、的目標(biāo) 1.1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀況 2.2.促進(jìn)創(chuàng)面愈合促進(jìn)創(chuàng)面愈合 3.3.二周正氮平衡二周正氮平衡 4.4.六周恢復(fù)體重六周恢復(fù)體重治療手段治療手段胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主 胃腸外營(yíng)養(yǎng)為輔營(yíng)養(yǎng)途徑的合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑的合理選擇平均每天胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲熱2500Kcal和19g氮 占全天營(yíng)養(yǎng)量的三分之二 燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)需要燒傷病人的營(yíng)養(yǎng)需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥 由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙 完全性腸梗阻 無(wú)法經(jīng)腸道給予營(yíng)養(yǎng)，如高流量的小腸瘺 各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入徑（鼻胃腸、胃空腸造口等）的特殊禁忌 存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素膳無(wú)需消化，易吸收，無(wú)渣。

5、如氨基酸為氮源的愛(ài)倫多，維沃；短肽為氮源的百普素、百普力非要素膳用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑。如勻漿膳；整蛋白為氮源：含牛奶配方，無(wú)乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，瑞先）組件膳以彌補(bǔ)完全膳食對(duì)個(gè)體差異的不足，如蛋白質(zhì)組件；脂肪組件；糖類組；維生素組件；礦物質(zhì)組件特殊膳糖尿病用膳食：瑞代、益力佳；免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能（腫瘤病人）；高能量整蛋白：瑞高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、胃潴留 代謝并發(fā)癥：脫水、高血糖、低血糖、高血鉀、低血鉀、維生素及微量元素缺乏、肝功能異常 感染并發(fā)癥：吸入性肺炎（預(yù)防、治療），管飼污染、輸液器械管道污染、造口旁皮膚污染 機(jī)械

6、并發(fā)癥：鼻、咽及食管損傷、喂養(yǎng)管阻塞、喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥 精神心理并發(fā)癥：焦慮、消極態(tài)度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之一 管飼預(yù)防管飼預(yù)防堵管堵管的護(hù)理的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有創(chuàng)置管技術(shù)有創(chuàng)置管技術(shù)根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG、PEJ)和外科手術(shù)下的各類造口技術(shù) 無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)無(wú)創(chuàng)置管技術(shù)主要指經(jīng)鼻胃途徑放置導(dǎo)管,根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中管飼途徑管飼途徑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的選擇原則滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要 1置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便置管方式盡量簡(jiǎn)單、方便 2盡量減少對(duì)患者損害盡量減少對(duì)患者損害 3患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管患者舒適和有利于長(zhǎng)期帶管 4LOGO導(dǎo)管堵塞的

7、原因 原因原因外露段扭曲折疊、腸內(nèi)段反折 宣教不到位、未及時(shí)巡視、缺少臨床經(jīng)驗(yàn) 輸入速度過(guò)慢、經(jīng)管給予不適當(dāng)?shù)乃幬铩⑸攀硽堅(jiān)头鬯椴蝗乃幤槠?未按時(shí)沖管 導(dǎo)管固定不牢、異位 喂養(yǎng)管內(nèi)徑小、營(yíng)養(yǎng)液過(guò)于粘稠 針對(duì)導(dǎo)管堵塞，防大于治,推 薦 意 見(jiàn) 1. 使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定 濃度的營(yíng)養(yǎng)液。 2. 逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。 3. 盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分 研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射。 4. 連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_ 管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以1030ml溫水 沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)。針對(duì)導(dǎo)

8、管堵塞，防大于治,推 薦 意 見(jiàn) 5. 一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸。 6. 妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之二誤吸的預(yù)防與護(hù)理誤吸之背 景 誤吸屬于感染性并發(fā)癥，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一誤吸是指來(lái)自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過(guò)程。這些物質(zhì)可以是固體，如食物或異物；也可以是液體，如血液、唾液或胃腸內(nèi)容物。 嘔吐或反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因。誤吸之背 景 據(jù)報(bào)道，一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開(kāi)或插管病人可高達(dá)3%；鼻飼管使用不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎為10%-43%，誤吸導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，病死率為40-50

9、%。 掌握誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，幫助患者做到安全喂養(yǎng)，可減少吸入性肺炎的發(fā)生，縮短病人的住院時(shí)間, 節(jié)省病人的費(fèi)用。預(yù)防誤吸之推 薦 意 見(jiàn) 1.意識(shí)障礙患者，尤其是神志不清以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。 2.推薦鼻飼時(shí)若病情允許應(yīng)抬高床頭30或更高，并在鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。 3.選擇適宜管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管 。 4.推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端達(dá)到胃幽門后。預(yù)防誤吸之推 薦 意 見(jiàn) 5.推薦采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼。 6.推薦通過(guò)加熱使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫。 7.每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，胃殘余量大150ml，應(yīng)延緩

10、EN使用。 8.優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管的應(yīng)用 。 9. 檢查有無(wú)腹脹、反流等誤吸危險(xiǎn)因素，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/4h。 10.腹腔高壓的患者需定時(shí)測(cè)定患者的腹腔壓力。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之三腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃潴留的預(yù)防與護(hù)理胃潴留之背 景 胃潴留是指以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合癥，系胃張力減退，蠕動(dòng)消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣，嘔吐膽汁及食物等。 當(dāng)患者遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染等打擊以后，胃腸道首先受累，其蠕動(dòng)減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導(dǎo)致胃潴留. 胃潴留后易引起返流、誤吸致吸入性肺炎而加重病情。 預(yù)防胃潴留之推 薦 意 見(jiàn) 1. 重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好

11、達(dá)到30-45度。 2. 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始，及達(dá)到全量前，應(yīng)檢查有無(wú)腹脹，聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次/46h。 3. 經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)的目標(biāo)速度后或使用小口徑的胃腸管可每6-8h一次。 4. 胃內(nèi)殘留量200ml，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物。預(yù)防胃潴留之推 薦 意 見(jiàn) 5. 可以考慮通過(guò)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)。 6. 對(duì)重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 7. 經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 8. 氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)則可加重腸粘膜缺血，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，乳酸2mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停EN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之四 血糖血糖調(diào)控與

12、護(hù)理調(diào)控與護(hù)理血糖調(diào)節(jié)之 證 據(jù) 危重癥患者由于胰島素抵抗等因素常伴有應(yīng)激性高血糖。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人由于吸收不均衡等原因可導(dǎo)致血糖波動(dòng)，高血糖及血糖差異度過(guò)大和病死率密切相關(guān)，合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)合血糖調(diào)控已成為改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 血糖調(diào)節(jié)之推薦意見(jiàn) 1. 對(duì)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，尤其是危重癥患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其血糖波動(dòng)情況，控制目標(biāo)血糖控制在6.110mmol/L范圍。 2. 危重患者使用持續(xù)靜脈胰島素治療優(yōu)于皮下給藥。 3. 血糖的監(jiān)測(cè)可采用動(dòng)靜脈血糖和/或快速末梢血糖。 4. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后的1224h，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必需每0.51h監(jiān)測(cè)末梢血糖或動(dòng)靜

13、脈血糖。 5. 選擇低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑可有效控制血糖。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之五 腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)有關(guān)管飼喂養(yǎng)有關(guān)與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之五 與管飼喂養(yǎng)有關(guān)管飼喂養(yǎng)有關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)進(jìn)原因（1）纖維攝入不足（2）快速灌注（3）微生物污染（4）高滲配方（5）碳水化合物吸收不良（6）不耐受乳糖（7）脂肪吸收不良（8）胃排空迅速（9）冷的營(yíng)養(yǎng)液腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)之預(yù)防與處理（1）應(yīng)用含纖維配方（2）從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高（3）操作衛(wèi)生、規(guī)范（4）盡可能用等滲配方或?qū)I(yíng)養(yǎng)液稀釋至等滲（5）應(yīng)用水解程度高的營(yíng)養(yǎng)液（

14、6）應(yīng)用不含乳糖的營(yíng)養(yǎng)液（7）應(yīng)用低脂營(yíng)養(yǎng)液（8）將營(yíng)養(yǎng)液稍加熱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之五 與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)的腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn) 原因 （1）同時(shí)進(jìn)行藥物治療，如抗生素濫用引起的腸道菌群紊亂，假膜性腸炎等 （2）低蛋白血癥（血清蛋白低于30g/L），引起腸黏膜萎縮 （3）胃腸道功能障礙或其他疾病腹脹、腹瀉、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)之預(yù)防與處理 （1）停用可能引起腹瀉的藥物 （2）靜脈補(bǔ)充白蛋白以糾正低蛋白血癥，同時(shí)從小劑量及低濃度的營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使患者逐漸適應(yīng) （3）必要時(shí)補(bǔ)充胰酶；改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥之六 便秘便秘的護(hù)理的護(hù)

15、理便秘之背 景 現(xiàn)今臨床工作中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑多為少渣、少纖維、易消化吸收物質(zhì)，如混合稀釋的水量不足則很容易導(dǎo)致便秘的發(fā)生。加上患者長(zhǎng)期處于臥床狀態(tài),飲食結(jié)構(gòu)不規(guī)范，則加重了便秘的隱患。 便秘若不能及時(shí)改善，由于糞便在腸道內(nèi)儲(chǔ)存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)引起腹脹，腹痛，甚至導(dǎo)致異常發(fā)酵，產(chǎn)生大量對(duì)身體有害的毒素，引起頭暈，頭痛，口臭等癥狀. 因此，應(yīng)給予便秘患者及時(shí)有效的護(hù)理，緩解癥狀，增強(qiáng)患者舒適。 便秘之推 薦 意 見(jiàn) 1. 推薦增加食物纖維，尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù)、排便量，從而達(dá)到了改善便秘的效果。 2. 術(shù)后病人或危重病人及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以緩解便秘。 3. 推薦攝入充足的水分及保持一定的運(yùn)動(dòng)量，保證腸道供血，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，改善便秘。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 一、臨床觀察臨床觀察 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 生命體征、黃疸、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征 體體 重重： 可評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果 攝入量及出入水量攝入量及出入水量：每日能量、蛋白質(zhì)及微營(yíng)養(yǎng)素的攝入情況；判斷體液平衡狀況 輸入管道輸入管道 ：喂養(yǎng)管位置是否正確、是否阻塞、有無(wú)感染腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 血常規(guī)：反映機(jī)體感染、貧血、細(xì)胞免疫等狀況，判斷有無(wú)感染性并發(fā)癥；總淋巴細(xì)胞常作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。 肝