呋喃丹啶蟲脒中毒

1、病例簡介1.患者何某，男性，22歲，農民。主因被人發(fā)現意識不清3天余，心跳驟停、心肺復蘇術后16小時于2016-05-09入院。2.患者緣于3天前被家人發(fā)現意識不清，呼之不應，口中分泌物增多，伴雙眼上吊，無抽搐，無二便失禁，身邊可見農藥瓶，急送至當地縣醫(yī)院，考慮“有機磷中毒”，給予“阿托品、氯磷定”（量不詳），后患者意識未見好轉，轉至邯鄲市中心醫(yī)院，送血毒物分析（307醫(yī)院）檢測結果為“呋喃丹、啶蟲脒”，診斷為急性重度農藥中毒，化驗提示膽堿酯酶活力正常，胸片提示“肺水腫”，給予氣管插管、洗胃、血液灌流及輸液等治療。病例簡介患者仍昏迷，為求進一步治療來我院急診，給予洗胃、抗感染、鎮(zhèn)靜等治療，患者

2、于治療期間出現心率下降、心跳停止，立即給予胸外按壓，腎上腺素靜推等復蘇措施，約3分鐘后患者恢復自主心跳，繼續(xù)給予機械通氣，血管活性藥物維持血壓，并給予血液灌流及血液濾過治療各一次?；颊呷曰杳裕w征不穩(wěn)定，為行進一步治療收入急診ICU。3.既往體健。病例簡介4.入院查體：T37.5 ，HR 108次/分，BP 107/52mmHg。神志不清，壓眶無反應，雙側瞳孔正大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕啰音。心率108次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無肌緊張，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。四肢肌力查體不合作，肌張力正常，雙側Babinsk征、Ke

3、rnig未引出。病例簡介5.輔助檢查:毒物檢測（2016-05-06 307醫(yī)院）：在送檢灌流前、后血液中檢測到呋喃丹、啶蟲脒。床旁胸片（2016-05-08 河北醫(yī)大二院）：多發(fā)斑片狀影，考慮滲出性病變。血常規(guī)（2016-05-08 河北醫(yī)大二院）：WBC 3.5*109/L，NE% 82.5%,HB 112g/L，PLT 62*109/L。生化全項（2016-05-08 河北醫(yī)大二院）：CK 2080U/L，CHE 3588U/L,K 3.39mmol/L，cTnI 5.77ng/ml。病例簡介6.初步診斷： 1.急性口服混合農藥中毒（呋喃丹、啶蟲脒） 2.肺部感染 3.心肺復蘇術后 缺血

4、缺氧性腦病7.診療方案：呼吸機輔助通氣；給予置冰帽低溫治療，納洛酮、醒腦靜促醒，脫水降顱壓，保護腦細胞，改善腦代謝，營養(yǎng)神經等治療，并給予頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星抗感染，保護臟器功能，化痰，營養(yǎng)支持等治療；間斷給予血液灌流、CRRT治療。思考1.患者心跳驟停原因？2.中毒患者僅依靠毒物接觸史和臨床表現能否確診？3.能造成膽堿能綜合征的毒物有哪些？4.有機磷中毒與氨基甲酸酯等中毒如何鑒別診斷？呋喃丹呋喃丹為氨基甲酸酯類殺蟲劑，其中毒機理是:毒物進入人體后,膽堿酯酶氨基甲?；?從而喪失對乙酰膽堿的分解能力,造成后者過多蓄積。中毒癥狀和有機磷農藥似,與其它氨基甲酸酯類殺蟲劑相比,其特殊性為:(1

5、)與膽堿酯酶的結合不易水解。(2)不能用肟類復能劑解毒。(3)在體內水解可產生氰化物,與細胞色素氧化酶結合,阻礙氧化還原反應,抑制線粒體呼吸,可使神經遞質合成代謝異常,從而損害中樞神經,對肺部有強烈的局部刺激作用,引起呼吸節(jié)律異常、心前區(qū)疼痛。呼吸中樞麻痹和心臟麻痹是致死的主要原因。該藥較其它氨基酸酯類殺蟲劑毒性大,致死率高。有明確呋喃丹接觸史及典型中毒表現者,診斷多無困難。由于呋喃丹的中毒表現與有機磷中毒的表現極為相似,因此無明確呋喃丹接觸史的患者,應注意與有機磷中毒相鑒別:(1)呋喃丹沒有顏色和大蒜氣味,而有機磷有特殊大蒜氣味。(2)將毒物或嘔吐物、血、尿送中毒防治中心檢測。(3)外呼吸道

6、癥狀突出的患者應與呼吸道疾病相鑒別,呋喃丹中毒引起的呼吸道癥狀多為呼吸道分泌物增多而引起呼吸道阻塞、呼吸困難、窒息和發(fā)紺,尚可有瞳孔縮小和血膽堿酯酶活性降低的特異體征。應用阿托品對抗毒蕈堿樣癥狀, 應注意在嚴重缺氧狀態(tài)下阿托品過量可引起患者躁動,并使心率過快從而加重對心臟的損害,因此要特別注意防止阿托品過量。同時不能使用復能劑,因為膽堿酯酶復能劑非但不能幫助被氨基甲酸酯抑制的膽堿酯酶復能,反而會防礙受抑制的酶自動復能,延長患者的恢復時間。另外,重復、徹底的洗胃,早期的氣道管理和并發(fā)癥的預防也是治療呋喃丹中毒重要的環(huán)節(jié),臨床上也不能忽視。啶蟲脒啶蟲脒，屬硝基亞甲基雜環(huán)類化合物，是一種新型殺蟲劑它

7、是一種低毒高效機制獨特的新型煙堿類殺蟲劑，具有一定殺螨活性，其作用方式為土壤和枝葉的系統(tǒng)殺蟲劑。因其具有高效、低毒、對環(huán)境安全等特點很快被廣泛應用，但對哺乳動物缺乏詳盡完整的毒理學數據和深入的研究。它作用于昆蟲神經系統(tǒng)突觸部位的煙堿乙酰膽堿受體，干擾昆蟲神經系統(tǒng)的刺激傳導，引起神經系統(tǒng)通路阻塞，造成神經遞質乙酰膽堿在突觸部位的積累，從而導致昆蟲麻痹，最終死亡。 啶蟲脒中毒可能出現臨床表現: 早期出現呼吸加快，心率血壓增加，惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀，口腔分泌物增加嚴重者可有肺部濕性啰音，手足痙攣( 酸中毒，周圍神經受影響)，出現呼吸麻痹呼吸衰竭; 可迅速進展為嗜睡抽泣樣呼吸，甚至呼吸衰竭，瞳

8、孔散大，對光反射消失；可有發(fā)熱，肺部濕性啰音，白細胞增高，但無相應的感染體征; pH值降低，血乳酸升高，血壓降低，出現代謝性酸中毒外周循環(huán)障礙的表現，以及血小板降低，PT、APTT延長等凝血功能障礙的表現，可出現DIC出血。啶蟲瞇中毒的急救處理: 促進毒物排出體外：徹底洗胃、導瀉；皮膚污染局部用肥皂水和清水沖洗保持呼吸道通暢: 分泌物較多或肺部出現啰音者，可予以阿托品 ,0.5-1mg肌內注射，可重復使用，但應注意防止阿托品中毒; 保持呼吸道通暢，及時清理口腔分泌物，密切監(jiān)測呼吸氧合變化，若出現呼吸衰竭，應迅速氣管插管、機械通氣早期充分補液、利尿并堿化尿液，促進藥物的排泄，對于重癥病人，可行血

9、液灌流及血液凈化治療，更有利于毒物的排泄，提高搶救成功率。啶蟲脒對于重癥病人，因其可導致血小板降低，PT、APTT延長等凝血功能障礙的表現，故小劑量肝素抗凝，輸血小板及血漿等，或血漿置換治療，可防止內皮細胞損害，補充血小板及凝血因子，對凝血功能的改善，防治DIC 有一定的作用。出現意識障礙者，可予納洛酮等醒腦劑以改善意識狀況。預防應激性潰瘍、保肝等對癥支持治療，防治并發(fā)癥。膽堿能綜合征1.表現：出汗、流淚、流涎、痰多、驚厥、意識狀態(tài)改變，瞳孔縮小、腹痛、嘔吐、二便失禁、心律失常、肺水腫、肌無力或震顫。2.常見致膽堿能綜合征的毒物：有機磷、氨基甲酸酯殺蟲藥、毒扁豆堿、毒蕈堿等在毒物接觸史不明確的情況下，僅根據臨床表