醫(yī)療安全管理與醫(yī)療風(fēng)險防范(醫(yī)療安全培訓(xùn))

1、醫(yī)務(wù)科醫(yī)師工作群醫(yī)務(wù)科醫(yī)師工作群 309028642309028642醫(yī)療安全與醫(yī)療風(fēng)險防范醫(yī)療安全與醫(yī)療風(fēng)險防范主講人：楊勁松主講人：楊勁松黔東南州人民醫(yī)院黔東南州人民醫(yī)院醫(yī)療安全醫(yī)療安全l醫(yī)療安全(medical safety)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的首要質(zhì)量特性，是醫(yī)院安全的核心所在。l四層含義：一是病人在接受醫(yī)療期間不會受到意外的傷害；二是病人在接受醫(yī)療期間不會因醫(yī)務(wù)人員的過失而增加新的生理和心理痛苦、損傷，甚至危及生命安全；三是病人在接受醫(yī)療期間能享受到同級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量平均水平的醫(yī)療服務(wù)；四是醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療過程中不受到意外傷害。主要內(nèi)容主要內(nèi)容醫(yī)療安全事件的分級醫(yī)療安全事件的分級醫(yī)療安全

2、不良事件醫(yī)療安全不良事件醫(yī)療損害與嚴(yán)重并發(fā)癥醫(yī)療損害與嚴(yán)重并發(fā)癥醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛傷醫(yī)事件傷醫(yī)事件醫(yī)療事故發(fā)生的模型 環(huán)環(huán)相扣減少風(fēng)險與控制損失模型.129300傷亡傷亡輕微事故輕微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隱患醫(yī)療安全防范的分級醫(yī)療安全防范的分級l根據(jù)醫(yī)療安全事件的分級而制定預(yù)防措施一級預(yù)防：減少和防范醫(yī)療安全不良事件二級預(yù)防：排查和解除醫(yī)療安全隱患三級預(yù)防：及時妥善處理醫(yī)療糾紛、保護(hù)醫(yī)生自身安全醫(yī)療安全事件的處理醫(yī)療安全事件的處理l處理團(tuán)隊(duì)：科主任、當(dāng)事人、醫(yī)務(wù)部（律師、院內(nèi)專家?guī)?、院領(lǐng)導(dǎo)）l迅速、高效、絕對權(quán)威l關(guān)口前移：不良事件、糾紛苗頭、二次手術(shù)、住院時間超過30天、重大手術(shù)l

3、根本原因分析：直接原因、根本原因、整改措施、效果評價醫(yī)療安全事件的處理醫(yī)療安全事件的處理l醫(yī)療安全不良事件的處理醫(yī)療安全不良事件的處理術(shù)中突發(fā)意外事件（損傷血管、神經(jīng)等）術(shù)中突發(fā)意外事件（損傷血管、神經(jīng)等）突發(fā)病情變化的搶救突發(fā)病情變化的搶救急診多發(fā)傷的危重患者搶救急診多發(fā)傷的危重患者搶救嚴(yán)重并發(fā)癥的處理嚴(yán)重并發(fā)癥的處理涉及醫(yī)院感染、藥物不良反應(yīng)、傳染病等特殊不良涉及醫(yī)院感染、藥物不良反應(yīng)、傳染病等特殊不良事件的處理事件的處理醫(yī)療安全事件的處理醫(yī)療安全事件的處理l病歷的重要性病歷的重要性篡改、偽造病歷是過錯推定責(zé)任篡改、偽造病歷是過錯推定責(zé)任病歷的簽字問題（主刀、無執(zhí)照醫(yī)師）病歷的簽字問題（主

4、刀、無執(zhí)照醫(yī)師）病歷的一致性（病程記錄與護(hù)理記錄）病歷的一致性（病程記錄與護(hù)理記錄）突發(fā)事件時病歷的及時完善突發(fā)事件時病歷的及時完善封存病歷與病歷修改封存病歷與病歷修改病歷被患者家屬搶奪病歷被患者家屬搶奪醫(yī)療安全事件的處理醫(yī)療安全事件的處理l突發(fā)醫(yī)療糾紛的緊急處理突發(fā)醫(yī)療糾紛的緊急處理立即向上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院總值班匯立即向上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院總值班匯報，積極組織搶救報，積極組織搶救宣布死亡的同時，告知患者尸體解剖的權(quán)利，立即宣布死亡的同時，告知患者尸體解剖的權(quán)利，立即移送太平間移送太平間封存可疑藥品、液體、器械、病歷封存可疑藥品、液體、器械、病歷穩(wěn)定患者及家屬情緒，保護(hù)自

5、身的安全穩(wěn)定患者及家屬情緒，保護(hù)自身的安全醫(yī)療安全事件的處理醫(yī)療安全事件的處理l如何保護(hù)自身安全如何保護(hù)自身安全高危人群：長期遭受痛苦的病人、悲痛欲絕的父母高危人群：長期遭受痛苦的病人、悲痛欲絕的父母親、精神偏執(zhí)的人、有暴力傾向的人親、精神偏執(zhí)的人、有暴力傾向的人高危場所：醫(yī)療糾紛第一現(xiàn)場、急診科、兒科、門高危場所：醫(yī)療糾紛第一現(xiàn)場、急診科、兒科、門診診室等診診室等高危時刻：宣布死亡、單獨(dú)解釋病情、門診和查房高危時刻：宣布死亡、單獨(dú)解釋病情、門診和查房等固定工作時間等固定工作時間避免正面沖突，時刻保持警惕避免正面沖突，時刻保持警惕不同情況醫(yī)療糾紛的處理不同情況醫(yī)療糾紛的處理l南京市兒童醫(yī)院南京

6、市兒童醫(yī)院“偷菜門偷菜門”：2011年，由專家、網(wǎng)民、年，由專家、網(wǎng)民、記者等組成的聯(lián)合調(diào)查組，形成了最終調(diào)查結(jié)果。上記者等組成的聯(lián)合調(diào)查組，形成了最終調(diào)查結(jié)果。上網(wǎng)玩游戲的當(dāng)事醫(yī)生被吊照開除，院長、書記等網(wǎng)玩游戲的當(dāng)事醫(yī)生被吊照開除，院長、書記等12人人分別受處分。分別受處分。l北京天壇醫(yī)院：北京天壇醫(yī)院：2013年，患者在輸液過程突發(fā)病情變年，患者在輸液過程突發(fā)病情變化死亡，發(fā)現(xiàn)輸液瓶上患者姓名錯誤，醫(yī)院迅速反應(yīng)，化死亡，發(fā)現(xiàn)輸液瓶上患者姓名錯誤，醫(yī)院迅速反應(yīng)，3天內(nèi)與患者家屬協(xié)商完畢。天內(nèi)與患者家屬協(xié)商完畢。醫(yī)療安全事件的討論制度醫(yī)療安全事件的討論制度l至少四級討論至少四級討論l科內(nèi)討論

7、科內(nèi)討論l院內(nèi)專家討論院內(nèi)專家討論l醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會討論醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會討論l科室質(zhì)量與安全管理小組討論科室質(zhì)量與安全管理小組討論l醫(yī)院職業(yè)道德評定委員會討論醫(yī)院職業(yè)道德評定委員會討論l醫(yī)療安全防范的工具醫(yī)療安全防范的工具l醫(yī)療核心制度：更新、督查醫(yī)療核心制度：更新、督查l患者安全目標(biāo)：細(xì)化、檢查患者安全目標(biāo)：細(xì)化、檢查l依法執(zhí)業(yè)與值晚夜班：查崗依法執(zhí)業(yè)與值晚夜班：查崗l侵權(quán)責(zé)任法與知情同意權(quán)：培訓(xùn)、監(jiān)督侵權(quán)責(zé)任法與知情同意權(quán)：培訓(xùn)、監(jiān)督l高風(fēng)險病例錄音錄像談話制度：推廣高風(fēng)險病例錄音錄像談話制度：推廣l醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷：安全文化醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷：安全文化l充分利用現(xiàn)代管理工具：不良事件數(shù)據(jù)庫

8、及分析充分利用現(xiàn)代管理工具：不良事件數(shù)據(jù)庫及分析依法執(zhí)業(yè)與值晚夜班依法執(zhí)業(yè)與值晚夜班l(xiāng)無執(zhí)照者絕對禁止值班無執(zhí)照者絕對禁止值班l(xiāng)總住院醫(yī)師總住院醫(yī)師24H值班值班l(xiāng)本院一線咨詢班留守病房本院一線咨詢班留守病房l克服僥幸心理和懶惰心理克服僥幸心理和懶惰心理l手術(shù)分級分類與超診療指南的醫(yī)療行為手術(shù)分級分類與超診療指南的醫(yī)療行為醫(yī)務(wù)部和律師的早期介入醫(yī)務(wù)部和律師的早期介入l高風(fēng)險病種高風(fēng)險病種急性肺栓塞急性呼吸道梗阻失血性休克電解質(zhì)紊亂心梗、腦卒中l(wèi)高風(fēng)險病人高風(fēng)險病人孕婦兒童急性創(chuàng)傷性病人病重、病危病人l高風(fēng)險診療環(huán)節(jié)高風(fēng)險診療環(huán)節(jié)急腹癥、急性睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷與治療術(shù)后腸瘺、膽瘺、腦梗、傷口感染等并

9、發(fā)癥的早期診斷大劑量激素治療超說明書范圍用藥、禁用藥物的使用醫(yī)療核心醫(yī)療核心制度制度l首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度l會診制度會診制度l三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度l查對制度查對制度l疑難病例討論制度疑難病例討論制度l術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度l死亡病例討論制度死亡病例討論制度l醫(yī)師交接班制度醫(yī)師交接班制度l病歷管理制度病歷管理制度l新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度l危重患者搶救制度危重患者搶救制度l手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別 的準(zhǔn)確性的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的

10、程目標(biāo)二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程 序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù) 部位及術(shù)式發(fā)生錯誤部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標(biāo)四、提高用藥安全目標(biāo)四、提高用藥安全目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、臨床實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)六、臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值危急值”報告制度報告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動報告醫(yī)

11、療安全（不良）事件目標(biāo)九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標(biāo)十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全患者安全十大目標(biāo)醫(yī)療安全文化醫(yī)療安全文化l價值：安全、有效、方便、價廉價值：安全、有效、方便、價廉l態(tài)度：如臨深淵、如履薄冰態(tài)度：如臨深淵、如履薄冰l傳承：公勇勤慎、誠愛謙廉傳承：公勇勤慎、誠愛謙廉l人文關(guān)懷：人文關(guān)懷：To Cure Sometimes 有時去治愈有時去治愈To Relieve Often 常常去幫助常常去幫助To Comfort Always 總是去安慰總是去安慰醫(yī)療安全的醫(yī)療安全的PDCA管理管理l根據(jù)失效模式與影響分析根據(jù)失效模式與影響分析(FMEA) 理論，判

12、斷不良事件的嚴(yán)理論，判斷不良事件的嚴(yán)重程度重程度l對嚴(yán)重事件立即進(jìn)行根因分析對嚴(yán)重事件立即進(jìn)行根因分析lP：提出改進(jìn)措施與計(jì)劃：提出改進(jìn)措施與計(jì)劃lD：認(rèn)真落實(shí)改進(jìn)措施：認(rèn)真落實(shí)改進(jìn)措施lC：加強(qiáng)對改進(jìn)措施的監(jiān)督檢查：加強(qiáng)對改進(jìn)措施的監(jiān)督檢查lA：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行階段總結(jié)，評估改進(jìn)效果：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行階段總結(jié)，評估改進(jìn)效果具體案例具體案例l患者患者*，入院診斷為：，入院診斷為：1、右腎多發(fā)結(jié)石，、右腎多發(fā)結(jié)石，2、右腎積水，右腎積水，3、左腎萎縮，、左腎萎縮，4、泌尿系感染。、泌尿系感染。病歷分型：病歷分型：A型。型。l診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好充分、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好充

13、分的術(shù)前準(zhǔn)備；的術(shù)前準(zhǔn)備；2、擇期手術(shù)；、擇期手術(shù)；3、術(shù)后恢復(fù)治、術(shù)后恢復(fù)治療。行右側(cè)療。行右側(cè)PCNL術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。術(shù)，手術(shù)順利，安返病房。l在出院途中猝死。在出院途中猝死。l尸體解剖結(jié)果：系肺動脈干栓塞所致死亡。尸體解剖結(jié)果：系肺動脈干栓塞所致死亡。事先風(fēng)險數(shù)事先風(fēng)險數(shù)(risk priority number，RPN) RCA的實(shí)施經(jīng)過的實(shí)施經(jīng)過l成立成立RCA小組，組成人員：醫(yī)務(wù)部工作人員、護(hù)理部小組，組成人員：醫(yī)務(wù)部工作人員、護(hù)理部工作人員、外科醫(yī)師、律師和病房管理人員。工作人員、外科醫(yī)師、律師和病房管理人員。l決定調(diào)查時間點(diǎn)：患者在我院的診療過程作為事件調(diào)決定調(diào)查時間點(diǎn)

14、：患者在我院的診療過程作為事件調(diào)查重點(diǎn)，并把問題定義為：術(shù)后突發(fā)急性肺栓塞導(dǎo)致查重點(diǎn)，并把問題定義為：術(shù)后突發(fā)急性肺栓塞導(dǎo)致病人死亡。病人死亡。l收集相關(guān)規(guī)定和程序：住院、醫(yī)療行為、病人觀察，收集相關(guān)規(guī)定和程序：住院、醫(yī)療行為、病人觀察，病人突然死亡的處理、風(fēng)險評估及處理；病歷記錄、病人突然死亡的處理、風(fēng)險評估及處理；病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)看護(hù)人員訓(xùn)練記錄和看護(hù)人員責(zé)任分護(hù)理記錄、相關(guān)看護(hù)人員訓(xùn)練記錄和看護(hù)人員責(zé)任分配情況。配情況。l訪談對象：主治醫(yī)師、病人入院時當(dāng)班的護(hù)理人員、訪談對象：主治醫(yī)師、病人入院時當(dāng)班的護(hù)理人員、病房護(hù)士長、科主任等。病房護(hù)士長、科主任等。術(shù)后急性肺栓塞的魚骨圖分

15、析術(shù)后急性肺栓塞的魚骨圖分析術(shù)后急性肺術(shù)后急性肺栓塞死亡栓塞死亡護(hù)理護(hù)理病人病人醫(yī)療醫(yī)療溝通溝通未按摩未按摩防范措施不夠防范措施不夠工作工作太多太多對血栓形成重對血栓形成重視不夠視不夠意識意識著急著急出院出院家屬護(hù)理家屬護(hù)理心情心情不愿運(yùn)動不愿運(yùn)動路途遠(yuǎn)路途遠(yuǎn)高敏體高敏體質(zhì)因素質(zhì)因素疼痛疼痛處理不處理不及時及時防范防范不夠不夠病人病人家屬家屬醫(yī)護(hù)人醫(yī)護(hù)人員員醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)護(hù)溝通不夠不夠健康教育健康教育不充分不充分對急性肺栓對急性肺栓塞認(rèn)識不足塞認(rèn)識不足出院檢查不充分出院檢查不充分術(shù)后長時間臥術(shù)后長時間臥床床出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)使使用用止血劑止血劑術(shù)后觀術(shù)后觀察不及察不及時時RCA的結(jié)論的結(jié)論l近端原因

16、：近端原因：原因之一為出院檢查不完善；原因之二為護(hù)理過程不完整；原因之三為患者家屬進(jìn)行護(hù)理操作；原因之四為使用止血劑不規(guī)范；原因之五為術(shù)后觀察處理不及時。 l根本原因：根本原因：沒有對術(shù)后臥床的病人深靜脈血栓觀察的制度和程序；沒有用工具對病人進(jìn)行風(fēng)險評估；出院標(biāo)準(zhǔn)和流程等相關(guān)制度執(zhí)行不嚴(yán)格。 改進(jìn)措施改進(jìn)措施l針對根本原因提出改善措施建議：針對根本原因提出改善措施建議：l建立和發(fā)布術(shù)后臥床病人防止深靜脈血栓形成的制度建立和發(fā)布術(shù)后臥床病人防止深靜脈血栓形成的制度及規(guī)范，并加強(qiáng)審查機(jī)制；及規(guī)范，并加強(qiáng)審查機(jī)制；l實(shí)施術(shù)后臥床病人的下肢按摩規(guī)范訓(xùn)練，并作為常規(guī)實(shí)施術(shù)后臥床病人的下肢按摩規(guī)范訓(xùn)練，并作為常規(guī)性健康教育培訓(xùn)；性健康教育培訓(xùn)；l規(guī)范術(shù)后止血劑等藥物的使用，加強(qiáng)監(jiān)督審查；規(guī)范術(shù)后止血劑等藥物的使用，加強(qiáng)監(jiān)督審查；l建立病人風(fēng)險評估工具，及時評估病人風(fēng)險，特別提建立病人風(fēng)險評估工具，及時評估病人風(fēng)險，特別提示防止血栓形成的高危因素；示防止血栓形成的高危因素；l加強(qiáng)出院標(biāo)準(zhǔn)和出院病人的管理，列入科室質(zhì)量考核加強(qiáng)出院標(biāo)準(zhǔn)和出院病人的管理，列入科室質(zhì)量考核體系。體系。