醫(yī)師培訓(xùn)-心力衰竭課件

1、中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭的診治（及心衰指南亮點(diǎn)）ACTIVEACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科莫余波西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科莫余波中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭的診斷與評(píng)估心力衰竭的診斷與評(píng)估中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭的定義心力衰竭簡稱心衰，是各種原因造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心室收縮射血和（或）舒張充盈功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)是活動(dòng)耐量的下降（呼吸困難、疲乏）和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）。中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭定義中的核心內(nèi)容心衰的發(fā)生 是基于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常（或）

2、生理功能的異常病理生理機(jī)制 是血液動(dòng)力學(xué)障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活臨床表現(xiàn) 有心衰的癥狀和體征。左心衰表現(xiàn)為呼吸困難和疲乏；右心衰表現(xiàn)為體循環(huán)淤血和外周水腫。中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心力衰竭的基本病因心肌損害心肌損害 如心肌病、冠心病等容量負(fù)荷過重容量負(fù)荷過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全， 心腔或大動(dòng)脈分流的先心病， 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷( (后后負(fù)荷負(fù)荷) )過重過重 高血壓,主動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄等中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)導(dǎo)致心力衰竭的主要疾病冠心病高血壓病風(fēng)濕性心瓣膜病心肌?。簲U(kuò)張型、肥厚型限制性心律失常先天性心臟病肺部疾病/肺心病全身性疾?。杭卓?/p>

3、，貧血等中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心衰的診斷及評(píng)估病史現(xiàn)病史：高血壓、糖尿病、瓣膜病、甲狀腺疾病等個(gè)人史：吸煙、藥物成癮家族史：高血壓、冠心病、猝死體檢生命體征(包括入院時(shí)體重)心肺系統(tǒng)檢查液體儲(chǔ)留程度NYHA心功能分級(jí)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)體征呼吸困難（呼吸增快，端坐呼吸）肺部啰音頸靜脈怒張肝臟腫大粉紅色泡沫痰奔馬律心率增快,血壓升高心界擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)移位水腫(下垂部位凹陷性水腫)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)心衰的診斷及評(píng)估心室功能及病因：超聲心動(dòng)圖、核素、cMRI、心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)12導(dǎo)聯(lián)心電圖血BNP測(cè)定：鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、 預(yù)后評(píng)估胸片：肺淤血、肺水腫推薦用推薦用

4、新的流程新的流程來來診斷非診斷非急性心衰，急性心衰，臨床（病史臨床（病史、體格、體格檢查和靜息心電檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的評(píng)估。的評(píng)估。中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)反映左室收縮功能的射血分?jǐn)?shù)與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致 !中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷 液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要 短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)下肢和骶部水腫腹水(腹部移動(dòng)性濁音)肝充血腫大頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征肺充血程度(肺部啰音)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)6.低鈉血癥5.ACEI導(dǎo)致癥狀性低血壓4.腎功能惡化1.血

5、壓低，脈壓差小2.四肢冰冷3.嗜睡灌注不足及其嚴(yán)重程度判斷中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)BNP/NT-proBNP在心衰中的應(yīng)用診斷與鑒別診斷急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP 100pg/mlNT-proBNP 300pg/ml評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度及預(yù)后慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)BNP 35pg/mlNT-proBNP 40% 這一組患者之前是HFrEF，但目前EF改善或恢復(fù)正常了，從臨床上應(yīng)該與持續(xù)性EF保留或持續(xù)性EF降低的患者不同，尚需進(jìn)一步研究。2013 ACCF/AHA Guideline for 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management the Management o

6、f Heart Failureof Heart Failure2016ESC指南指南將心衰分成三種類型：將心衰分成三種類型：射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%49%）射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（保留的心衰（HFpEF，LVEF50%）。）。中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療（左心衰）（左心衰）中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性心力衰竭的治療：一般治療治療病因針對(duì)不同病因，采取不同方式去除誘因感染（尤肺部感染）血壓未控制容量負(fù)荷過重心律失常電解質(zhì)紊亂原有心臟疾病加重（心梗、

7、瓣膜穿孔）合并全身疾?。ㄘ氀?、甲亢）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留。如在3d內(nèi)增加2kg以上，提示有鈉水潴留，需要加用利尿劑或加大劑量調(diào)整生活方式限鈉：急性期伴容量負(fù)荷過重者2g/d，不擴(kuò)大到穩(wěn)定期限水：嚴(yán)重低鈉血癥(130mmol/L)患者攝入量應(yīng)2L/d營養(yǎng)和飲食：低脂，戒煙，肥胖者減肥，惡病質(zhì)者營養(yǎng)支持休息和適度運(yùn)動(dòng)：急性期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善后鼓勵(lì)體力活動(dòng)中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFpEF）積極控制血壓目標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓265.2moL/L，血鉀5.5mmoL/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓5.

8、5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性心力衰竭的治療：藥物治療（HFrEF）地高辛（改善癥狀）適應(yīng)證：已應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(a類，B級(jí)。降級(jí)級(jí))應(yīng)用方法：維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，短期劑量可增加至0.3750.50 mg/d伊伐布雷定（改善預(yù)后）適應(yīng)證：竇性心律，使用ACEI/ARB、受體阻滯劑和醛固酮受

9、體拮抗劑已達(dá)最大耐受劑量，心率70次/分，持續(xù)有癥狀(a類，B級(jí))應(yīng)用方法：2.5mgBid開始，根據(jù)心率調(diào)整，最大劑量7.5mgBid，靜息心率達(dá)60次/分左右，不低于55次/分不良反應(yīng)：少見。光幻癥，視力模糊，心悸，胃腸道不適中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)美國指南將伊伐布雷定作為IIa類推薦，用于經(jīng)過常規(guī)治療（包括最大耐受劑量的受體阻滯劑且竇性心率70次/分）后仍存在心衰癥狀者，以降低其因心衰住院率。歐洲指南也推薦，經(jīng)過目標(biāo)劑量或最大耐受量的受體阻滯劑、ACEI或ARB和醛固酮拮抗劑充分治療后仍有癥狀的射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)35%且竇性心率70次/分的患者，應(yīng)考慮使用

10、伊伐布雷定降低心衰住院與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（IIa類推薦）。伊伐布雷伊伐布雷定定(IIa類類)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)2016年ACC/AHA/HFSA的心衰管理指南，病情穩(wěn)定但血壓控制不佳、且對(duì)常規(guī)治療耐受良好的輕中度心衰患者，應(yīng)使用ARNI替代ACEI或ARB（I類推薦）。2016年歐洲心衰指南建議，若射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者經(jīng)過ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑充分治療后患者仍有癥狀，應(yīng)使用ARNI替代ACEI，以進(jìn)一步降低心衰住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦）。Entresto是目前上市的唯一一種ARNI類藥物血管緊張素受體血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（腦啡肽酶抑制劑（ARNI）ACC：美國心臟病學(xué)

11、會(huì) AHA：美國心臟協(xié)會(huì) HFSA：美國心衰學(xué)會(huì)(Entresto：Sacubitril/纈沙坦共晶化合物)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性HFrEF藥物治療中的黃金搭檔和金三角AECI+受體阻滯劑=AECI+受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑=HFrEF(NYHA IIIV)藥物治療流程亮點(diǎn)4亮點(diǎn)5患者患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換替換為為ARNI(血管緊張素受體血管緊張素受體-腦啡肽腦啡肽酶抑制酶抑制劑劑)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)慢性心力衰竭的治療：器械治療CRT已接受充分藥物治療的 有癥狀心衰（II-IV級(jí)）預(yù)期生存期大于1年LVEF 35%（II

12、-IV級(jí)），30%（I級(jí)）竇性心律或室率控制好的房顫存在心臟收縮不同步（以QRS波寬度及形態(tài)）QRS寬度：150ms，120-149msQRS形態(tài)：LBBB，non-LBBBICD二級(jí)預(yù)防：低LVEF，曾發(fā)生心臟停搏、室顫、或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速一級(jí)預(yù)防：優(yōu)化藥物治療后、預(yù)期生存期大于1年AMI 40天以上，LVEF 35%，NYHA心功能II/III級(jí)AMI 40天以上，LVEF 30%，NYHA心功能I級(jí)非缺血性心肌病，LVEF35%，NYHA心功能II/III級(jí) 中國心力衰竭診斷和治療指南2014.亮點(diǎn)6最優(yōu)化最優(yōu)化藥物治療藥物治療3月月以上仍以上仍有癥狀且有癥狀且LVEF35%、

13、竇竇律律、QRS波寬波寬130 ms呈呈左束支傳導(dǎo)阻滯的左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患心衰患者，推薦心臟再同步化治者，推薦心臟再同步化治療（療（CRT）。）。QRS波波130 ms是是CRT的禁忌證。的禁忌證。曾發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)曾發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，室性心律失常幸存者，或給或給予予最優(yōu)化藥物治療最優(yōu)化藥物治療3個(gè)月以個(gè)月以上仍有癥狀且上仍有癥狀且LVEF35%的的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（復(fù)除顫器（ICD）中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)利尿劑減輕癥狀新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟（圖 1）ACEI如不耐受可用ARB+加用B受體阻滯劑NYHA仍加用醛

14、固酮拮抗劑NYHA仍LVEF35竇律且心率70次/分加用伊伐布雷定NYHA仍LVEF35考慮地高辛和(或)肼笨達(dá)嗪、硝酸異山梨酯；如疾病終末期，考慮左室輔助裝置和(或)心臟移植QRS波120ms左束支阻滯考慮CRTQRS波 120ms考慮ICDNYHA仍2016年年ESC:QRS波寬波寬130 ms腦啡肽酶抑制劑腦啡肽酶抑制劑（ARNI）中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)1. 出現(xiàn)急性左心衰竭的癥狀與體征，射血分?jǐn)?shù)驟減 2. 出現(xiàn)室速，室顫等惡性心律失常 3. 出現(xiàn)多器官功能衰竭基層醫(yī)生對(duì)心衰危重癥的識(shí)別處理和轉(zhuǎn)診事項(xiàng)中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診心衰患者的注意事項(xiàng)4. 經(jīng)基層優(yōu)化藥物治療后，仍有心衰

15、的癥狀體征。添加標(biāo)題單擊此處添加段落文本單擊此處添加段落3. 心衰合并其他復(fù)雜疾??； 1. 需要心衰器械治療； 2. 心衰的病因有疑問；中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診心衰患者的注意事項(xiàng)4）本次在基層醫(yī)院的診治過程（詳細(xì)用藥）5）在基層醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)優(yōu)化的治療后尚不能解決的問題1）患者詳細(xì)病史2）有意義的體征3）有意義的輔助檢查：超聲心動(dòng)圖（LV大小、EF）、心電圖改變、血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)急性心力衰竭的處理急性心力衰竭的處理（左心衰）（左心衰）中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰是由于急性或惡化的左心室收縮和(或)舒張功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致左心室充盈壓（左心室舒張末壓）

16、驟然增高，以及左心室射血量驟降，直接導(dǎo)致肺靜脈壓力和容量增加。臨床上表現(xiàn)出不同程度的呼吸困難和外周低灌注的臨床綜合征。急性左心衰的定義中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)急性肺水腫是急性左心衰的極型。急性左心衰嚴(yán)重者的肺靜脈壓力可高達(dá)或超過30mmHg，此時(shí)肺泡內(nèi)會(huì)滲出較多體液和紅細(xì)胞，致患者咯出大量粉紅色泡沫痰，極度呼吸困難，伴瀕死感，短時(shí)間內(nèi)(約30min內(nèi))可以窒息而死。死亡率都很高。急性肺水腫的定義中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰的分類分類治療原則新發(fā)的急性左心衰針對(duì)呼吸困難的對(duì)癥處理針對(duì)病因治療急性失代償性心力衰竭-慢性穩(wěn)定型心力衰竭急性失代償期對(duì)癥處理急性左心衰為主，同時(shí)需要糾正誘因進(jìn)展的慢性心

17、力衰竭的“終末期”本次課不介紹中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰臨床表現(xiàn)：癥狀發(fā)病急驟突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘3040次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁重度乏力、體位受限身體活動(dòng)嚴(yán)重受限，任何身體活動(dòng)都會(huì)加重呼吸困難，只能靠背而坐，被動(dòng)體位咳嗽頻繁咳嗽，伴大量白色泡沫樣痰中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)低心搏出量心率增快，通常達(dá)110次/min以上，嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克，血壓下降、尿少或無尿雙肺啰音雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽診舒張期奔馬律(S3)，心尖部第一心音(S1)減弱，肺動(dòng)脈瓣第二心音(S2)亢進(jìn)急性左心衰臨床表現(xiàn)：體征中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)級(jí)無心力衰竭的臨床癥狀與體征級(jí)有心力

18、衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血級(jí)嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50以上肺野濕性啰音級(jí)心源性休克急性左心衰嚴(yán)重程度：Killip分級(jí)中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)皮膚肺部啰音級(jí)溫暖無級(jí)溫暖有級(jí)寒冷無或有級(jí)寒冷有急性左心衰嚴(yán)重程度：床邊分級(jí)中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)急性左心衰處理流程中國心力衰竭診斷和治療指南2014.亮點(diǎn)7中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)不合并低心搏出量與心源性休克鎮(zhèn)靜體位高流量吸氧急性左心衰的治療快速利尿擴(kuò)張血管血壓90mmHg中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)正性肌力藥適用于伴有明確的低心搏出量患者洋地黃非洋地黃：多巴酚丁胺、多巴胺、米力龍心血管升壓藥用于心源性休克多巴胺、去甲基腎上腺素其他無創(chuàng)機(jī)械通氣治療IABP急性左心衰的治療中國心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)基層醫(yī)師處理急性左心衰的要點(diǎn)不要僅以肺部有無濕性啰音來判定是否有急性左心衰及時(shí)發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)處理病因直接關(guān)系患者預(yù)后去除誘因（ ADH