高血壓舒張功能不全診斷和評(píng)價(jià)PPT課件

1、高血壓時(shí)舒張功能不全高血壓時(shí)舒張功能不全的病理基礎(chǔ)的病理基礎(chǔ)高血壓引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的兩條途徑（1）直接后負(fù)荷增加的作用（2）間接神經(jīng)體液 激活交感神經(jīng)和RAS第1頁(yè)/共73頁(yè)高血壓時(shí)舒張功能不全高血壓時(shí)舒張功能不全的病理基礎(chǔ)的病理基礎(chǔ) 左室肥厚 10-20%, 向心性肥厚, 心肌纖維化 左房增大 LVEDP , 房顫 心肌缺血 冠狀動(dòng)脈AS 微循環(huán)障礙 LVH相對(duì)性缺血 血管重構(gòu) 心力衰竭 無(wú)癥狀LVDD癥狀性LVDD 無(wú)癥狀LVSD 癥狀性LVSD (混合存在） 老齡2第2頁(yè)/共73頁(yè)NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAu

2、rigemma, Zile, GaaschCirculation 20053第3頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF患者主動(dòng)脈可擴(kuò)張性患者主動(dòng)脈可擴(kuò)張性降低降低Hundley WG, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:796-802. Distensibility (10-3 mm Hg)4第4頁(yè)/共73頁(yè)P(yáng)icograms per MililiterControlsSHFDHFControlsSHFDHFControlsSHFDHFNorepinephrineBrain Natriuretic PeptideC-Terminal Atrial Natriuretic P

3、eptideKitzman, et al. JAMA. 2002; 288:2144-2150.神經(jīng)內(nèi)分泌功能神經(jīng)內(nèi)分泌功能: : SHF, isolated DHF and controls2500200015001000500090080050040010007006002003005004503002505004003501002001505第5頁(yè)/共73頁(yè)舒張功能不全和舒張期心衰的病理生理第6頁(yè)/共73頁(yè)左心室舒張功能不全的進(jìn)程左心室舒張功能不全的進(jìn)程高血壓老齡動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病血管肥厚彈力蛋白和膠原改變鈣化內(nèi)皮功能不全順應(yīng)性喪失心肌肥厚纖維化/ 膠原改變凋亡心梗/ 缺血細(xì)胞功能不全順

4、應(yīng)性喪失，舒張受損心力衰竭死亡、心梗、急性冠脈綜合征、心衰、心律失常、卒中1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.6第7頁(yè)/共73頁(yè) 吸煙高脂血癥糖尿病高血壓心梗左室肥厚左室結(jié)構(gòu)和功能正常左室重構(gòu)無(wú)癥狀左室功能不良癥狀性心力衰竭年年/月 Levy et al. JAMA, 275:1557, 19966第8頁(yè)/共73頁(yè)命命 名名左室舒張功能不全 LVDD左室舒張期心衰 DHF左室收縮功能正常（ EF正常）心衰

5、HF-NEF左室收縮功能保存（ EF保存）心衰 HF-PEF HF-PSF7第9頁(yè)/共73頁(yè)正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭正常射血分?jǐn)?shù)心力衰竭(HF-PEF)定義和概念定義和概念 HF-PEF,又稱HF-NEF,是指心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)正?；蚪咏?0.50 or 0.45)但有癥狀或體征和臨床表現(xiàn)的心力衰竭。第10頁(yè)/共73頁(yè)舒張期分為舒張期分為4期：期： 等容舒張期： AV關(guān)閉 MV開放， LV壓力下降，容積不變， 左室主動(dòng)松弛 舒張?jiān)缙谧笫铱焖俪溆?左室主動(dòng)松弛 和順應(yīng)性 舒張晚期緩慢充盈期： 依賴左室順應(yīng)性 左房收縮： 受左室順應(yīng)性、左房收縮力及房室同步性影響 8第11頁(yè)/共73頁(yè)LVDD心

6、導(dǎo)管檢查測(cè)定心動(dòng)周期中壓力容積關(guān)系， t = 等容壓力降低的時(shí)間常數(shù)； DP/DV比值：左室舒張末期心肌僵硬度， 壓力容積環(huán)： 舒張期心衰時(shí)，左室充盈壓升高，而左室容積正?；驕p少，壓力容積環(huán)向上向左移位 收縮期心衰時(shí)隨左室充盈壓升高，左室容積增加， 壓力容積環(huán)向上向右移位 LVEDP 16mmHg PCWP 12mmHg9第12頁(yè)/共73頁(yè)左心室功能不全的壓力左心室功能不全的壓力/ /容積機(jī)制容積機(jī)制左心室壓力左心室容積舒張功能不全高血壓 高齡左心室肥厚向心性重構(gòu)收縮功能不全心梗、心肌病、容量負(fù)荷過(guò)重高血壓離心性重構(gòu)Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 200

7、2;105;1387-1393.10第13頁(yè)/共73頁(yè)壓力-容積環(huán)A：舒張功能不全(LVEDP升高， LV容積不變） B：收縮功能不全(LCEDP升高， LV容積增加）C：收縮和舒張功能不全實(shí)線：正常壓力-容積環(huán)虛線：治療前點(diǎn)線：治療后 10第14頁(yè)/共73頁(yè)超聲多普勒超聲多普勒 二尖瓣血流 E/A, IVRT, DT DT20mmHg 肺靜脈血流 逆向A波 組織多普勒 E/A, E/E E/E15, PCWP20mmHg11第15頁(yè)/共73頁(yè)Copyright 2000 American Heart AssociationOmmen, S. R. et al. Circulation 200

8、0;102:1788-1794Ommen, S. R. et al. Circulation 2000;102:1788-1794Representative Doppler tracings including mitral inflow at rest and during Valsalva maneuver, pulmonary Representative Doppler tracings including mitral inflow at rest and during Valsalva maneuver, pulmonary venous flow, and tissue Dop

9、pler of septal mitral annulusvenous flow, and tissue Doppler of septal mitral annulus二尖瓣血流：左上圖：正常右上圖：E/A1 松弛受損肺經(jīng)脈血流逆向A波二尖瓣環(huán)組織多普勒：E/A1，E/E15時(shí)，時(shí)，PCWP20mmHgLV舒張功能不全時(shí)二尖瓣血流三種類型舒張功能不全時(shí)二尖瓣血流三種類型13第17頁(yè)/共73頁(yè) 超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) EF 45% 收縮功能正常或接近正常二尖瓣血流頻譜二尖瓣血流頻譜: E/A IVRT(等容舒張時(shí)間) DT( E峰減速時(shí)間)14第18頁(yè)/共

10、73頁(yè)三種異常的左室充盈模式：三種異常的左室充盈模式： 松弛受損型松弛受損型： 輕度舒張功能異常輕度舒張功能異常 E峰下降，峰下降，A A峰增高峰增高，E/A減小減小假性正?；溆傩哉；溆褐卸仁鎻埞δ墚惓Ｖ卸仁鎻埞δ墚惓?E/A和減速時(shí)間正常和減速時(shí)間正常限制型充盈模式限制型充盈模式：重度舒張功能異常重度舒張功能異常 E峰升高及減速時(shí)間縮峰升高及減速時(shí)間縮短短， E/A顯著增大顯著增大 15第19頁(yè)/共73頁(yè) 心電圖心電圖： 心房顫動(dòng)及其它心律失常心房顫動(dòng)及其它心律失常 心肌梗死心肌梗死, ,缺血缺血, ,左室肥厚左室肥厚 血漿血漿BNP和和NT-proBNP： 正常值：血漿正常值：血

11、漿 BNP 100pg/ml， 血漿血漿NT-proBNP 45%, LVEDVI 16mmHg或 PCWP 12mmHg或 多普勒 TDI：E/E 15 當(dāng)15 E/E8時(shí)，需要DT， 二尖瓣或肺靜脈血流頻譜、 左室質(zhì)量指數(shù)18第22頁(yè)/共73頁(yè)收縮性收縮性HF(SHF)與與HF-PEF: 癥狀與體征癥狀與體征Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.19第23頁(yè)/共73頁(yè)

12、ESC 2005年建議舒張性心功能不全年建議舒張性心功能不全 需同時(shí)滿足以下的三個(gè)必要條件需同時(shí)滿足以下的三個(gè)必要條件E充血性心力衰竭的癥狀和體征充血性心力衰竭的癥狀和體征E左室收縮功能正?；騼H有輕度異常左室收縮功能正?；騼H有輕度異常E左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)左室松弛、充盈、舒張期擴(kuò)張能力異?；蚴鎻埰诮┯驳淖C據(jù)20第24頁(yè)/共73頁(yè)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA/ACC）建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有典型的心力衰竭癥狀和體征，有典型的心力衰竭癥狀和體征， 超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)正常超聲心動(dòng)圖左心室射血分?jǐn)?shù)正常, 無(wú)瓣膜疾?。?/p>

13、如主動(dòng)脈狹窄或二尖瓣返流）無(wú)瓣膜疾?。ㄈ缰鲃?dòng)脈狹窄或二尖瓣返流） AHH/ACC 2005年慢性心力衰年慢性心力衰竭診治指南竭診治指南 21第25頁(yè)/共73頁(yè)中國(guó)舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)舒張性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) （2007指南指南）有典型心衰的癥狀和體征有典型心衰的癥狀和體征LVEF正常正常（45%），），左心腔大小正左心腔大小正常常ECHO有左室舒張功能異常的證據(jù)有左室舒張功能異常的證據(jù)ECHO檢查無(wú)瓣膜病，心包疾病及肥厚檢查無(wú)瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病或限制型心肌病22第26頁(yè)/共73頁(yè)舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)舒張性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn) Yturralde RF and Gaasc

14、h WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6第27頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF診斷步驟診斷步驟(ESC共識(shí)共識(shí),2007) HF的癥狀或體征LVEF 50% 且 左心室舒張末期容積指數(shù)(LVED VI) 12 mmHg或左心室舒張末壓16 mmHg組織多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超聲血流多普勒 :. E/A DT. 肺靜脈血流. 左房擴(kuò)大 . 左心室肥厚. 房顫NT proBNP 220 pg/mlor

15、BNP 200 pg/mlHF-NEF組織多普勒E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007第28頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF患者患者有高血壓的比例有高血壓的比例大多數(shù)大多數(shù)HF-PEF患者有高血壓患者有高血壓大多數(shù)既往或目前有大多數(shù)既往或目前有LVH1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 4. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-2592. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 5. Bhati

16、a RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-2693. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5373617060597888015702167 2429n=患者患者 (%)n =CHF患者總?cè)藬?shù)55635975584948577150020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低第29頁(yè)/共73頁(yè)心力衰竭患病率心力衰竭患病率66-10375-8670-847550402555-95787675606865年齡段平均年齡

17、美國(guó) (CHS)芬蘭(Helsinki)英國(guó)(Poole)丹麥. (Copen.)西班牙 (Asturias)葡萄牙(EPICA)荷蘭 (Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收縮功能降低的比例HF-PSF的比例5551684671593971Petrie M, McMurray J. Lancet. 2001;358:423-434. Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.CHF患病率患病率 (%)01234567891023第30頁(yè)/共73頁(yè)心力衰竭患者中心力衰竭患者中HF-PEF的比例的比例EF50%EF45%EF50%EF5

18、0%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3 (n=269)NHF Project4(n=19,710)1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am Coll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639. EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients (%)4. Masoudi FA et

19、 al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.24第31頁(yè)/共73頁(yè)25第32頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF患病趨勢(shì)患病趨勢(shì) Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259.26第33頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF的死亡率的死亡率 Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bha

20、tia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality293227第34頁(yè)/共73頁(yè)SHF與與HF-PEF的預(yù)后的預(yù)后( (5年生存率年生存率) )OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259危險(xiǎn)病例數(shù)危險(xiǎn)病例數(shù)年年生存率生存率28第35頁(yè)/共73頁(yè)心力衰竭患者的再住院率心力衰竭患者的再住院率 Hogg K et al. J Am Coll Card. 2004;43:317-327.29第36頁(yè)/共73頁(yè)舒張期心衰治療舒張期心衰治療 治療誘發(fā)因素和基本病因 (房顫，肺部感

21、染，貧血，腎功能不全） 預(yù)防/治療高血壓和缺血性心臟病 改善心室舒張松弛功能 ACEI, CCB 逆轉(zhuǎn)左室肥厚（減輕室壁厚度，去除過(guò)度的膠原) ACEI/ARB 醛固酮拮抗劑 受體阻滯劑 CCB 治療快速心律失常（包括房顫），維持房室同步 受體阻滯劑 CCB（非二氫吡啶類） 地高辛 保持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量 ACEI 醛固酮拮抗劑 限水限鹽利尿劑， 血透或血漿置換 改善存活 受體阻滯劑 ACEI 加強(qiáng)隨診，預(yù)防復(fù)發(fā),控制血壓,監(jiān)測(cè)血容量情況（體重，調(diào)整利尿劑，限制鹽攝入）制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 第37頁(yè)/共73頁(yè) HF-PSF治療建議治療建議(ACC/AHA,2005)I級(jí) (益處 危險(xiǎn))控制血壓 (證據(jù)水平

22、: A) 控制房顫患者的心室率 (C) 利尿劑控制肺淤血或外周水腫 (C)IIa級(jí) (益處 危險(xiǎn))冠心病患者冠脈再通術(shù)對(duì)舒張功能的效應(yīng) (C)IIb級(jí) (益處 危險(xiǎn))房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 (C) 使用阻滯劑、ACEI 、ARB或CCB良好控制血壓以減輕心衰癥狀 (C) 地高辛減輕心衰癥狀 (C)Hunt et al. J Am Coll Cardiol. 2005:46;e1-e82.第38頁(yè)/共73頁(yè)06年年AHA/ACC對(duì)舒張性心力衰竭患者的治療建議對(duì)舒張性心力衰竭患者的治療建議 建 議 分類 證據(jù)級(jí)別* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓 I A* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)控制心房顫動(dòng)患者的心

23、室率 I C* 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫 I C* 冠狀動(dòng)脈疾病患者有癥狀性或可證實(shí)的心肌缺血對(duì)心 臟舒張功能有不利影響時(shí)，最好行冠狀動(dòng)脈重建治療 IIa C* 心房顫動(dòng)患者恢復(fù)并維持竇性心律可能有助于改善癥狀 IIb C* 高血壓患者應(yīng)用受體阻滯劑、ACEI、ARB或 鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀 IIb C* 應(yīng)用洋地黃來(lái)最大程度減輕心力衰竭癥狀的價(jià)值尚不清楚 IIb C第39頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF治療推薦治療推薦Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006) 低鈉飲食 C 容量過(guò)度復(fù)核患者使用

24、噻嗪類或襻利尿劑 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滯劑 心肌梗死史 A 高血壓 B 需要控制心室率的心房顫動(dòng) B 使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滯劑不能耐受的心房顫動(dòng) C 心絞痛癥狀 A 高血壓 CAdams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38第40頁(yè)/共73頁(yè)HF-PEF臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn) 試驗(yàn) 藥物 終點(diǎn)CHARM 坎地沙坦 預(yù)后 心衰住院SWEDIC 卡維地洛 預(yù)后 E/ADIG-PEF 地高辛 預(yù)后 心衰住院PEP-CHF 培哚普利 預(yù)

25、后 心衰住院SENIORS 萘比洛爾 預(yù)后 VALIDD 纈沙坦 TDI：EI-PRESERVE 厄貝沙坦 預(yù)后第41頁(yè)/共73頁(yè)CHARM 添加CHARM尚存CHARM坎地沙坦治療心力衰竭的三項(xiàng)臨床研究坎地沙坦治療心力衰竭的三項(xiàng)臨床研究CHARM替代n=2028 LVEF 40%不耐受ACEI患者n=2548LVEF 40%用ACEI治療n=3025LVEF 40%用/不用ACEI治療各研究的主要終點(diǎn) : 心血管死亡或心力衰竭住院總研究的主要終點(diǎn) :全因死亡Lancet 2003;362:759-766.第42頁(yè)/共73頁(yè)CHARM-Preserved 目的 驗(yàn)證ARB坎地沙坦能否使左心室收

26、縮功能尚存的慢性心力衰竭 患者受益 設(shè)計(jì) 多國(guó)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn) 患者 年齡18歲的癥狀性心力衰竭患者3023例例 (NYHA分級(jí) IIIV), 左心室射血分?jǐn)?shù)40% 隨訪和主要終點(diǎn) 主要終點(diǎn): 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均隨訪月 治療 安慰劑或坎地沙坦, 劑量逐漸增加到32 mg ,每天一次Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.第43頁(yè)/共73頁(yè)CHARM 研究研究Number at RiskNumber at RiskCandesartanPlaceboCandesartanPlacebo10131015831798434427

27、12212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23% RR, p = 0.000412761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.5

28、1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF15% RR, p = 0.011514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11% RR, p = 0.12504003020105040

29、0302010第44頁(yè)/共73頁(yè)CHARM-Preserved Primary outcome: CV death or CHF hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051 %366 (24.3%)333 (22.0%)Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo

30、 1509 1441 1359 824 195第45頁(yè)/共73頁(yè)CV death, CHF hosp.333 366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc candesartan betterHazard ratioplacebo better1.0p-valueCovariateadjustedp-valueCandesartan PlaceboYu

31、suf S et al. Lancet 2003;362:777-781.第46頁(yè)/共73頁(yè)P(yáng)EP-CHF:培哚普利治療老年人心力衰竭培哚普利治療老年人心力衰竭入選標(biāo)準(zhǔn): 年齡70歲 最近6個(gè)月內(nèi)因心衰住院 臨床診斷HF 利尿劑治療 舒張功能不全的證據(jù)隨機(jī):培哚普利培哚普利2mg安慰劑安慰劑n=426n=424Cleland JG. Eur Heart J. 2006;27:2338-2345.第47頁(yè)/共73頁(yè)HF hospitalization Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. Death and HF hospitalization37069Placebo3PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patientsPt. at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr =HR 0.6995% CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295% CI 0.70-1.21 P=0.545Time (y)Proportion having an event (%)403020