風(fēng)濕科護(hù)理查房

1、 查房主持：查房主持： 歐陽嘉韻歐陽嘉韻 梁杏梁杏一例擴(kuò)張型心肌病一例擴(kuò)張型心肌病 的護(hù)理查房的護(hù)理查房匯報(bào)病史查房目的床邊體查提出問題解決問題小結(jié)總結(jié)查房目的1、了解腦鈉肽正常值范圍，以及腦鈉肽在心力衰竭的臨床意義。2、掌握擴(kuò)張型心肌病的病人的護(hù)理病例匯報(bào)3030床，林浩文，男性，床，林浩文，男性，1313歲，因歲，因“顏面、雙下肢浮腫伴顏面、雙下肢浮腫伴疲乏、皮疹疲乏、皮疹9 9月月”于于2014-7-282014-7-28入院。入院。9 9月前無明顯誘因月前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫、伴疲乏，四肢散在少量皮疹，下出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫、伴疲乏，四肢散在少量皮疹，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，當(dāng)時(shí)

2、行心臟彩超示：心臟增大，瓣曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，當(dāng)時(shí)行心臟彩超示：心臟增大，瓣膜關(guān)閉不全，行風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)未見異常。具體診療過程膜關(guān)閉不全，行風(fēng)濕相關(guān)指標(biāo)未見異常。具體診療過程不詳，于利尿消腫等對(duì)癥治療后浮腫消退。不詳，于利尿消腫等對(duì)癥治療后浮腫消退。既往史：無既往史：無背景：學(xué)生背景：學(xué)生 ，2 2個(gè)兄弟。個(gè)兄弟。病例匯報(bào) 22/5 于湛江中心醫(yī)院復(fù)查心臟彩超：左心增大，左于湛江中心醫(yī)院復(fù)查心臟彩超：左心增大，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全主室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左室收縮功能不全。動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左室收縮功能不全。 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

3、就診：風(fēng)濕三項(xiàng)檢查示：廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診：風(fēng)濕三項(xiàng)檢查示：ASO520IU/ml, CRP 29.1mg/L,均升高。體查心前區(qū)，均升高。體查心前區(qū)，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及雜音，心電圖示：竇性心動(dòng)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聞及雜音，心電圖示：竇性心動(dòng)過速、左室肥厚、過速、左室肥厚、ST-T改變?？紤]改變?？紤]“風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病”予青霉素、倍他樂克治療后，稍好轉(zhuǎn)，到我院門診就診，予青霉素、倍他樂克治療后，稍好轉(zhuǎn)，到我院門診就診，擬擬“風(fēng)濕性心臟?。匡L(fēng)濕性心臟??？”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?，收入我科。患者自起病以來，反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，睡眠可，二便正常，體重反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍，睡眠可，二便正常，體

4、重?zé)o明顯下降。無明顯下降。病例匯報(bào)病例匯報(bào)28/7 :28/7 :二二級(jí)護(hù)理級(jí)護(hù)理 普食普食 萊博通萊博通 青霉素青霉素G480G480萬萬U U 倍他倍他樂克樂克30/7 :30/7 :告病重告病重 地塞米松霧化地塞米松霧化 記出入量記出入量 31/7 31/7 ：一級(jí)護(hù)理：一級(jí)護(hù)理 口服補(bǔ)鉀口服補(bǔ)鉀 3/8 :3/8 :濟(jì)諾濟(jì)諾 4/8 4/8 芐星霉素肌注芐星霉素肌注 6/8 :10%GS250ml6/8 :10%GS250ml加加RI6uRI6u靜滴，葡萄糖酸鈣靜注靜滴，葡萄糖酸鈣靜注 曼新妥曼新妥 古拉定古拉定 泮托拉唑泮托拉唑 中流量吸氧中流量吸氧 化驗(yàn)結(jié)果日期日期需養(yǎng)血需養(yǎng)血培養(yǎng)

5、培養(yǎng)厭氧血厭氧血培養(yǎng)培養(yǎng)血鉀血鉀（mmolmmol/L/L）BNP(ngBNP(ng/L)/L)(0-100)(0-100)ASOASO(0-200)(0-200)肌酐肌酐尿素尿素7月28日未見菌生長未見菌生長7月29日未見菌生長未見菌生長3.651724.57月30日未見菌生長未見菌生長8月5日4.95663.3786201.117.98月6日5.6625219.3輔助檢查22/5 于湛江中心醫(yī)院心臟彩超：左心增大，左室壁普遍運(yùn)左心增大，左室壁普遍運(yùn)動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不動(dòng)減弱，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左室收縮功能不全。全，左室收縮功能不

6、全。30/7 我院心臟彩超：左心增大并波幅彌漫性減弱，考慮擴(kuò)張性心肌病可能，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全，左主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮功能測值降低室收縮功能測值降低6/8 心臟彩超示：左心增大并波幅彌漫性減弱，考慮擴(kuò)張性心肌病可能，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不主動(dòng)脈瓣、二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮功能測值降低全，左室收縮功能測值降低輔助檢查28/6外院心電圖示：竇性心動(dòng)過速，左室肥厚，ST-T改變。28/7 我院心電圖示：竇性心動(dòng)過速，左室肥大伴勞累。6/8 床邊心電圖示：竇性心動(dòng)過緩，心肌缺血。床邊體查床邊體查體查匯報(bào)體查匯報(bào)lT T： P P： R R： BPBPl專科體查?？企w

7、查 問題思考：1、腦鈉肽正常值范圍，以及腦鈉肽在心力衰竭的臨床意義2、擴(kuò)張型心肌病的病人的護(hù)理要點(diǎn)有哪些，如何有效實(shí)施？BNP的正常值 正常值為：正常值為：0-100ng/L 腦鈉肽（腦鈉肽（BNP）可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)）可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物，用于早期診斷、嚴(yán)重程度的判斷，有研究認(rèn)為志物，用于早期診斷、嚴(yán)重程度的判斷，有研究認(rèn)為血漿腦鈉肽（血漿腦鈉肽（BNP）濃度）濃度100 ng/L可作為診斷慢性可作為診斷慢性充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，充血性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，62 ng/L為舒張充盈異常的診斷為舒張充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)BNP的作用機(jī)理選擇性舒張腎動(dòng)脈并抑制選擇性舒張腎

8、動(dòng)脈并抑制Na+回吸收，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿利鈉作用，其作用為回吸收，產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿利鈉作用，其作用為速尿的速尿的5001000倍倍; 拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，降拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷；低血壓，減輕心臟后負(fù)荷； 舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，被稱為舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，被稱為“內(nèi)源性硝酸酯內(nèi)源性硝酸酯”； 抑制腎素抑制腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放。醛固酮系統(tǒng)及抑制促腎上腺皮質(zhì)激素釋放。 抑制心肌纖維化、血管平滑肌增生、系膜細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，在心室重抑

9、制心肌纖維化、血管平滑肌增生、系膜細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，在心室重塑中起一種局部調(diào)節(jié)因子作用，改善心肌重塑；塑中起一種局部調(diào)節(jié)因子作用，改善心肌重塑； 特異性地調(diào)節(jié)心室功能和壓力負(fù)荷；特異性地調(diào)節(jié)心室功能和壓力負(fù)荷； 抑制纖溶酶原激活物抑制因子抑制纖溶酶原激活物抑制因子1的表達(dá)，防止血栓形成。的表達(dá)，防止血栓形成。BNP的意義BNP-BBNP-B型腦鈉肽，主要來源于心室。它的含型腦鈉肽，主要來源于心室。它的含量與心室的壓力、呼吸困難的程度量與心室的壓力、呼吸困難的程度, ,激素調(diào)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高節(jié)系統(tǒng)的狀況相關(guān)。心室的體積和壓力增高可導(dǎo)致血漿內(nèi)可導(dǎo)致血漿內(nèi)BNPBNP的

10、升高，升高的程度與心的升高，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比. .可敏感和特異可敏感和特異性地反映左心室功能的變化。用性地反映左心室功能的變化。用BNPBNP協(xié)助診協(xié)助診斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。斷心力衰竭，判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后。BNP值偏高的護(hù)理措施（1）保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：）保證患者充分休息：應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則：（2）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和）飲食：患者應(yīng)攝取低熱量飲食。病情好轉(zhuǎn)后可適當(dāng)補(bǔ)充熱量和高營養(yǎng)。飲食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、高營養(yǎng)。飲

11、食以少鹽、易消化清淡飲食為宜；選擇富有維生素、鉀、鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免鎂和含適量纖維素的食品；避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，加重呼吸困難；避免刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。刺激性食物；宜少量多餐，根據(jù)血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。 （3）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練）保持大便通暢：是護(hù)理心力衰竭患者非常重要的措施。需訓(xùn)練床上排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉床上排便習(xí)慣，飲食中增加膳食纖維，如發(fā)生便秘，應(yīng)用小劑量緩瀉劑和潤腸劑，病情許可時(shí)扶患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心劑和潤腸劑，病情許可時(shí)扶

12、患者坐起使用便器，并注意觀察患者的心率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。率、反應(yīng)，以防發(fā)生意外。（4）吸氧：一般流量為）吸氧：一般流量為24L/min，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、，應(yīng)觀察吸氧后患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評(píng)估呼吸困難改善的程度。節(jié)律、深度的改變，隨時(shí)評(píng)估呼吸困難改善的程度。 （5）加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而）加強(qiáng)皮膚口腔護(hù)理：長期臥床患者應(yīng)勤翻身，以防局部受壓而發(fā)生皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)發(fā)生皮膚破損。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防發(fā)生由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。導(dǎo)致的口腔黏膜感染。（6）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每

13、分鐘）控制靜脈補(bǔ)液速度：一般為每分鐘11.5m1（2030滴）。滴）。 病情觀察和對(duì)癥護(hù)理病情觀察和對(duì)癥護(hù)理（1）注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難）注意早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：一旦出現(xiàn)勞力性呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁或夜間陣發(fā)性呼吸困難，心率增加、乏力、頭昏、失眠、煩躁、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速、尿量減少等癥狀，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并加強(qiáng)觀察。如迅速發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、發(fā)生極度煩躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表現(xiàn)，同時(shí)胸悶、咳嗽、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕咳嗽、

14、呼吸困難。發(fā)紺、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，應(yīng)警惕急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。急性肺水腫發(fā)生，立即準(zhǔn)備配合搶救。 （2）定期觀測水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現(xiàn)）定期觀測水電解質(zhì)變化及酸堿平衡情況：低鉀血癥可出現(xiàn)乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現(xiàn)乏力、腹脹、，心悸、心電圖出現(xiàn)U波增高及心律失常，并可波增高及心律失常，并可誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退，補(bǔ)鉀過多而致高血鉀，誘發(fā)洋地黃中毒。少數(shù)因腎功能減退，補(bǔ)鉀過多而致高血鉀，嚴(yán)重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡嚴(yán)重者可引起心臟驟停，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡等。心、嘔吐、嗜睡等。并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

15、 （1）呼吸道感染：室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)兩次，避免陣風(fēng)，寒冷天氣注意保暖，長期臥床者鼓勵(lì)翻身，協(xié)助拍背，以防發(fā)生呼吸道感染和墜積性肺炎。（2）血栓形成：由于長期臥床，使用利尿劑引起的血液動(dòng)力學(xué)改變，下肢靜脈易形成血栓。應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)下肢和作下肢肌肉收縮，協(xié)助患者作下肢肌肉按摩。用溫水浸泡下肢以加速血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。當(dāng)患者肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)局部腫脹時(shí)，提示已發(fā)生靜脈血栓，應(yīng)及早與醫(yī)師聯(lián)系。 擴(kuò)張型心肌病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)晚期晚期Add Title確診期早期早期以充血性心力衰竭為主，以充血性心力衰竭為主，其中以氣急和浮腫為最其中以氣急和浮腫為最常見。常見。 早期確診期確診期晚期晚期心

16、律失常，為首要表心律失常，為首要表現(xiàn)。阿現(xiàn)。阿- -斯綜合癥是致斯綜合癥是致死原因。胸腹水也是死原因。胸腹水也是常見表現(xiàn)常見表現(xiàn)。起病緩慢，僅有心臟起病緩慢，僅有心臟輕度擴(kuò)大，而無自覺輕度擴(kuò)大，而無自覺癥狀癥狀護(hù)理措施護(hù)理措施1.注意休息。保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜溫濕度。注意休息。保持室內(nèi)空氣新鮮及適宜溫濕度。2.自由體位或半臥位，加床檔，同時(shí)注意防墜床。自由體位或半臥位，加床檔，同時(shí)注意防墜床。3.密切觀察病情病情變化。密切觀察病情病情變化。4.嚴(yán)格記錄嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。小時(shí)出入量。 5.保持床單位清潔平整，保持床單位清潔平整，Q2H翻身，骨隆突處加翻身，骨隆突處加軟墊。軟墊。 6.保持

17、病人情緒穩(wěn)定，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑保持病人情緒穩(wěn)定，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理措施護(hù)理措施 7.遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物，并遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物，并注意用藥護(hù)理。注意用藥護(hù)理。 8.補(bǔ)液速度不宜過快，補(bǔ)液速度不宜過快，20-40滴滴/分，防止發(fā)分，防止發(fā)生急性肺水腫。生急性肺水腫。 9.吸氧。吸氧。 10.飲食清淡、低鹽、易消化，少食多餐。飲食清淡、低鹽、易消化，少食多餐。 11.適量活動(dòng)。適量活動(dòng)。 12.心理護(hù)理。心理護(hù)理。擴(kuò)張型心肌病休息、飲食休息、飲食強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管抗心律失常藥、電學(xué)方法治療抗心律失常藥、電學(xué)方法治療 改善心肌代謝等改善心肌代謝

18、等外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療保健保健心衰者心衰者心律失常心律失常藥物治療藥物治療外科治療外科治療治療：目前治療原則是針對(duì)心力衰竭和各類心治療：目前治療原則是針對(duì)心力衰竭和各類心律失常。律失常。擴(kuò)張型心肌病護(hù)理四種強(qiáng)心食物四種強(qiáng)心食物飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)制定活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)制定活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)避免絕對(duì)臥床避免絕對(duì)臥床心律失常者心律失常者心衰者心衰者濕化濕化低流量低流量吸氧護(hù)理吸氧護(hù)理預(yù)防誘因預(yù)防誘因限制活動(dòng)限制活動(dòng)飲食護(hù)理飲食護(hù)理一般護(hù)理一般護(hù)理擴(kuò)張型心肌病護(hù)理飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心功能不全者：低鹽飲食心功能不全者：低鹽飲食心律失常者：少量多餐，易消化心律失常者：少量多餐，易消化常用利尿劑者：多食含鉀豐富食物常用利尿劑者：多食含鉀豐富食物優(yōu)質(zhì)蛋白，含鈣豐富優(yōu)質(zhì)蛋白，含鈣豐富米湯，生物黃酮飲料，米湯，生物黃酮飲料，西瓜，葵花籽西瓜，葵花籽不同癥狀不同癥狀患者患者 奶類奶類食品食品 四種強(qiáng)心四種強(qiáng)心食物食物可做正餐，適合患可做正餐，適合患有前列腺的病人有前列腺的病人西瓜是很好的西瓜是很好的“利尿利尿劑劑”，并且無副作用，并且無副作用 護(hù)胃，利于消化護(hù)胃，利于消化生物黃酮屬于維生素生物黃