腦出血的防治：挑戰(zhàn)與策略-張?zhí)K明

1、LOGO.華中科技大學(xué)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院附屬同濟(jì)醫(yī)院LOGO. 腦出血診治研究三十年腦出血診治研究三十年 腦出血（ICH）是腦卒中疾病中在全球范圍內(nèi)致殘率、致死率最高的疾病。 因腦卒中入院的患者中，10%-30%是因腦出血入院，發(fā)病30天內(nèi)死亡率高達(dá)30-55% 。 具有早期神經(jīng)功能不穩(wěn)定和惡化的傾向與風(fēng)險(xiǎn) 。近半數(shù)死亡發(fā)生在急性期，特別是前48小時(shí)。 在我國(guó)，腦出血占腦卒中的比率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，某些地區(qū)高達(dá)50%，使全社會(huì)在這一領(lǐng)域中陷入嚴(yán)重困境。LOGO. 出血性卒中的一級(jí)預(yù)防出血性卒中的一級(jí)預(yù)防 對(duì)各種證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)是一級(jí)預(yù)防的核心問(wèn)題，但相對(duì)

2、于缺血性卒中，出血性卒中危險(xiǎn)因素的研究相對(duì)滯后。 一級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期依從性都相對(duì)較低，因此有必要建立一種預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)體系。提高醫(yī)務(wù)工作者和公眾的認(rèn)知和覺(jué)悟。 年齡、性別、種族和家族史等不可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)同樣引起我們的重視LOGO.STICHSTICH實(shí)驗(yàn)：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效實(shí)驗(yàn)：外科治療在改善癥狀、清除血腫上或有效但對(duì)預(yù)后并無(wú)更好影響但對(duì)預(yù)后并無(wú)更好影響 脫水脫水降顱壓降顱壓支持治療支持治療去骨瓣減壓術(shù)去骨瓣減壓術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)定向血腫抽吸術(shù)定向血腫抽吸術(shù)內(nèi)科內(nèi)科外科外科腦出血治療方法研究腦出血治療方法研究 對(duì)亞組的分析顯示某些特定病人可能從手術(shù)獲益對(duì)亞組的分析

3、顯示某些特定病人可能從手術(shù)獲益 提示進(jìn)一步進(jìn)行更多更精確設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床研究的必要提示進(jìn)一步進(jìn)行更多更精確設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床研究的必要 突出了根據(jù)患者具體情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案的重要性突出了根據(jù)患者具體情況，實(shí)施個(gè)體化治療方案的重要性LOGO.一、入一、入院前及急診處理院前及急診處理 快速診斷 及時(shí)評(píng)估1.建立建立ICH診療的綠色通道診療的綠色通道2.早期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評(píng)估提供證據(jù)早期進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，為評(píng)估提供證據(jù)3.建立建立ICH診治流程，以提供標(biāo)準(zhǔn)化整體治療診治流程，以提供標(biāo)準(zhǔn)化整體治療4.最新研究發(fā)現(xiàn)血腫的擴(kuò)大往往先于急診科的最新研究發(fā)現(xiàn)血腫的擴(kuò)大往往先于急診科的治療，進(jìn)而提示了

4、院前干預(yù)的重要性。治療，進(jìn)而提示了院前干預(yù)的重要性。1.發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進(jìn)展的因素發(fā)現(xiàn)影響病情持續(xù)進(jìn)展的因素2.發(fā)現(xiàn)可預(yù)測(cè)較差長(zhǎng)期預(yù)后的證據(jù)發(fā)現(xiàn)可預(yù)測(cè)較差長(zhǎng)期預(yù)后的證據(jù)一項(xiàng)最新研究認(rèn)為：在癥狀開(kāi)始后的4.5小時(shí)內(nèi)用血清GFAP水平區(qū)分腦出血和腦梗死結(jié)果是準(zhǔn)確的。有望成為一種全新的入院前檢測(cè)手段，為疑似卒中病人的快速分類診治帶來(lái)便利。LOGO. 影像學(xué)及病因?qū)W診斷1.神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)是必須的2.MRI和和CT血管造影、靜脈造影血管造影、靜脈造影3.導(dǎo)管血管造影導(dǎo)管血管造影近來(lái)有研究表明近來(lái)有研究表明CT 腦血管造影腦血管造影“ 斑點(diǎn)征斑點(diǎn)征”評(píng)分是評(píng)分是有力的血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因素

5、，是住院死亡率的獨(dú)立有力的血腫擴(kuò)大預(yù)測(cè)因素，是住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是預(yù)測(cè)因素，也是判斷長(zhǎng)期判斷長(zhǎng)期預(yù)后的指標(biāo)。預(yù)后的指標(biāo)。研究證實(shí)：臨床醫(yī)生的決策與研究證實(shí)：臨床醫(yī)生的決策與ICH患者的預(yù)后直接相關(guān)?；颊叩念A(yù)后直接相關(guān)。LOGO.二、止血藥物治療二、止血藥物治療 識(shí)別潛在的凝血異常并盡快予以糾正非常重要。1.聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物（PCCs）2.重組凝血因子重組凝血因子a（Fa ）3.維生素維生素K4.新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿5.血小板血小板LOGO.現(xiàn)有止血治療目標(biāo)和結(jié)局改善證據(jù)缺乏現(xiàn)有止血治療目標(biāo)和結(jié)局改善證據(jù)缺乏1.早期聯(lián)合應(yīng)用早期聯(lián)合應(yīng)用PCCs和重組和重組Fa

6、有望成為新的治療選擇有望成為新的治療選擇2.抗凝藥相關(guān)的抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)腦出血應(yīng)以最快速度以最快速度糾正糾正INR值值3.但不推薦用重組的但不推薦用重組的Fa糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常糾正華法令導(dǎo)致的凝血異常4.維生素維生素K僅能作為輔助治療僅能作為輔助治療5.不推薦早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿不推薦早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿6.輸注血小板的效果和安全性尚未可知輸注血小板的效果和安全性尚未可知7.同時(shí)，同時(shí)，ICH患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)在升高患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)在升高有血栓形成高危因素的腦出血患者，重新使用抗凝藥有血栓形成高危因素的腦出血患者，重新使用抗凝藥的時(shí)間的時(shí)間AHA推薦為腦出血后推薦為腦出血后7-10天，

7、天，ESO推薦為推薦為腦出血后腦出血后10-14天。天。LOGO.三、腦保護(hù)及其他藥物治療三、腦保護(hù)及其他藥物治療 藥物治療最根本的問(wèn)題是缺乏行之有效、特異藥物治療最根本的問(wèn)題是缺乏行之有效、特異性的靶向治療，因?yàn)榫唧w靶點(diǎn)尚不明確。性的靶向治療，因?yàn)榫唧w靶點(diǎn)尚不明確。1.對(duì)對(duì)ICH損傷的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)不夠損傷的病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)不夠再?gòu)?qiáng)的觀察數(shù)據(jù)，再?gòu)?qiáng)的觀察數(shù)據(jù)，最最先進(jìn)的影像學(xué)先進(jìn)的影像學(xué)分析分析都未能鑒定都未能鑒定出腦出血出腦出血時(shí)時(shí)缺血半暗帶缺血半暗帶的存在的存在。血腫擴(kuò)大與血腫周圍水腫之間的關(guān)系，二者與繼發(fā)血腫擴(kuò)大與血腫周圍水腫之間的關(guān)系，二者與繼發(fā)神經(jīng)血管單元損傷及預(yù)后之間的機(jī)制尚不

8、明確。神經(jīng)血管單元損傷及預(yù)后之間的機(jī)制尚不明確。如同面對(duì)一個(gè)如同面對(duì)一個(gè)“黑箱黑箱”，我們手段有限，知之甚少。，我們手段有限，知之甚少。LOGO.2.目前腦保護(hù)及其他藥物治療的研究進(jìn)展有：目前腦保護(hù)及其他藥物治療的研究進(jìn)展有：（1）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷，）鐵離子螯合劑去除血腫導(dǎo)致的鐵沉積，從而減少損傷，去鐵胺去鐵胺療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。（2）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點(diǎn)）利用缺氧誘導(dǎo)因子和脯氨酸羥化酶通路作為干預(yù)靶點(diǎn)（3）血腫清除中小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用）血腫清除中小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的作用（4）自吞噬機(jī)制可

9、能應(yīng)用于防止）自吞噬機(jī)制可能應(yīng)用于防止ICH相關(guān)細(xì)胞的損傷中相關(guān)細(xì)胞的損傷中缺血性卒中缺血性卒中腦保護(hù)腦保護(hù)的的STAIR（Elements of the Stroke Therapy Academic Industry Roundtable）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于出）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于出血性卒中也同樣重要。血性卒中也同樣重要。腦出血較缺血性卒中關(guān)于神經(jīng)保護(hù)藥的研發(fā)可能更有成果，腦出血較缺血性卒中關(guān)于神經(jīng)保護(hù)藥的研發(fā)可能更有成果，因?yàn)橐驗(yàn)镮CH的的臨床轉(zhuǎn)歸并非復(fù)雜多變的，生物學(xué)上的反應(yīng)更臨床轉(zhuǎn)歸并非復(fù)雜多變的，生物學(xué)上的反應(yīng)更容易檢測(cè)，治療窗也更寬。容易檢測(cè)，治療窗也更寬。LOGO.四、監(jiān)測(cè)護(hù)理與并發(fā)癥管理四、監(jiān)測(cè)護(hù)

10、理與并發(fā)癥管理 血壓1.研究表明收縮壓高于研究表明收縮壓高于140-150mmHg者預(yù)后較差，者預(yù)后較差，但也有證據(jù)表明收縮壓低于但也有證據(jù)表明收縮壓低于120mmHg也與較差臨也與較差臨床預(yù)后相關(guān)。死亡率與血壓關(guān)系呈床預(yù)后相關(guān)。死亡率與血壓關(guān)系呈“U”型分布。型分布。2.雖然目前多數(shù)證據(jù)支持降壓治療，但降壓目標(biāo)、雖然目前多數(shù)證據(jù)支持降壓治療，但降壓目標(biāo)、療程及是否早期降壓均未可知。療程及是否早期降壓均未可知。目前認(rèn)為目前認(rèn)為腦出血后收縮壓在腦出血后收縮壓在150-220mmHg，快速，快速降至降至140mmHg可能可能至少至少是安全的。是安全的。兩項(xiàng)大規(guī)模有兩項(xiàng)大規(guī)模有效性研究效性研究INT

11、ERACT2和和ATACH2正在進(jìn)行中。正在進(jìn)行中。LOGO. 血糖1.高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。高血糖提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后。2.過(guò)于嚴(yán)格的控制血糖可能造成全身或腦組織低血過(guò)于嚴(yán)格的控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。糖從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。3.盡管降糖目標(biāo)、療程以及時(shí)機(jī)尚未可知，但一般盡管降糖目標(biāo)、療程以及時(shí)機(jī)尚未可知，但一般認(rèn)為腦出血后應(yīng)維持血糖在正常水平。認(rèn)為腦出血后應(yīng)維持血糖在正常水平。4.腦出血后血糖水平高于腦出血后血糖水平高于140mg/dl(7.8mmol/L)應(yīng)應(yīng)給予胰島素治療。給予胰島素治療。LOGO. 體溫管理1.有證據(jù)表明發(fā)熱與不良預(yù)

12、后相關(guān)。有證據(jù)表明發(fā)熱與不良預(yù)后相關(guān)。2.研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)性低體溫可以減小血腫周圍水腫。研究發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)性低體溫可以減小血腫周圍水腫。3.但但目前目前尚尚無(wú)無(wú)可靠可靠臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證實(shí)降溫治療可以改臨床隨機(jī)實(shí)驗(yàn)證實(shí)降溫治療可以改善臨床預(yù)后善臨床預(yù)后。4.腦出血后腦出血后體溫高于體溫高于38.3應(yīng)給予降溫處理，若應(yīng)給予降溫處理，若發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)感染應(yīng)使用使用合適的抗生素治療合適的抗生素治療并積極降溫并積極降溫。LOGO. 其他并發(fā)癥的防治腦出血后腦出血后1-4天給予小劑量低分子量肝素或普通肝天給予小劑量低分子量肝素或普通肝素可以預(yù)防深靜脈血栓形成，并且素可以預(yù)防深靜脈血栓形成，并且可能可能是安全的是安全的

13、。腦出血后抗癲癇治療能否獲益腦出血后抗癲癇治療能否獲益尚尚存在爭(zhēng)議。存在爭(zhēng)議。不推薦使用不推薦使用藥物藥物預(yù)防性抗癲癇治療。預(yù)防性抗癲癇治療。腦出血患者出現(xiàn)貧血，輸入紅細(xì)胞可以增加腦出血患者出現(xiàn)貧血，輸入紅細(xì)胞可以增加30天天存活率。存活率。能否改善長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確。能否改善長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確。LOGO. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)1.只有很少的研究關(guān)注只有很少的研究關(guān)注ICH患者顱內(nèi)壓升高的情況患者顱內(nèi)壓升高的情況和顱內(nèi)壓的管理。和顱內(nèi)壓的管理。2.是否及如何監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。是否及如何監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓證據(jù)不足。3.之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。之前的建議均借鑒于顱腦損傷指南。4.根本問(wèn)題在于缺乏有

14、效且經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)方法。根本問(wèn)題在于缺乏有效且經(jīng)濟(jì)的監(jiān)測(cè)方法。LOGO.侵入性監(jiān)測(cè)方法侵入性監(jiān)測(cè)方法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確準(zhǔn)確缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：有感染風(fēng)險(xiǎn)有感染風(fēng)險(xiǎn)昂貴昂貴顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法非侵入性監(jiān)測(cè)方法非侵入性監(jiān)測(cè)方法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)無(wú)創(chuàng)缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性欠佳準(zhǔn)確性欠佳急需開(kāi)發(fā)能夠無(wú)創(chuàng)、直接、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)并精確監(jiān)測(cè)的方急需開(kāi)發(fā)能夠無(wú)創(chuàng)、直接、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)并精確監(jiān)測(cè)的方法，制備具有合適性價(jià)比又利于床邊操作的設(shè)備。法，制備具有合適性價(jià)比又利于床邊操作的設(shè)備。 LOGO.五、手術(shù)及微創(chuàng)治療五、手術(shù)及微創(chuàng)治療 手術(shù)指征 手術(shù)時(shí)機(jī)雖有建議中青年雖有建議中青年ICH患者血腫較大不適宜保守治患者血腫較大不適宜保守治療

15、者行手術(shù)治療，療者行手術(shù)治療，但推薦意見(jiàn)尚不確定。但推薦意見(jiàn)尚不確定。腦葉出血超過(guò)30ML，血腫距離皮層1cm可考慮行手術(shù)治療。腦室出血伴腦積水患者，出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意思水平下降可行側(cè)腦室外引流術(shù)。發(fā)病后發(fā)病后1-4天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改天內(nèi)手術(shù)的各相關(guān)研究并未顯示改善臨床預(yù)后，善臨床預(yù)后，早期手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。早期手術(shù)時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)。LOGO. 術(shù)式選擇1.側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血側(cè)腦室導(dǎo)管引流：主要針對(duì)腦室內(nèi)出血難點(diǎn)：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血難點(diǎn)：如何保持導(dǎo)管暢通并持續(xù)緩慢清除出血合并使用溶栓藥物的有效性未見(jiàn)研究確認(rèn)。合并使用溶栓藥物的有效性未見(jiàn)研究確認(rèn)。

16、2.開(kāi)顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)開(kāi)顱直接清除血腫：與出血部位深度有關(guān)淺表淺表ICH：手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還需要更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步：手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還需要更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)證實(shí)血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過(guò)血腫據(jù)皮質(zhì)表面超過(guò)1cm的的ICH：STICH顯示內(nèi)科治療顯示內(nèi)科治療預(yù)后更好預(yù)后更好丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除丘腦和腦橋血腫：不建議手術(shù)清除LOGO.3.微創(chuàng)手術(shù)治療：微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）國(guó)際上褒貶不一）國(guó)際上褒貶不一 STICH試驗(yàn)、試驗(yàn)、SICHPA試驗(yàn)試驗(yàn)（2）國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：）國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀： 徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足徒手盲穿、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)稍顯不足開(kāi)發(fā)立體定位導(dǎo)航系統(tǒng)十分必要開(kāi)發(fā)立體定位導(dǎo)航系

17、統(tǒng)十分必要最新公布的MISTIE二期試驗(yàn)結(jié)果顯示：MIS表現(xiàn)了與內(nèi)科治療一樣安全且不需要開(kāi)顱，可能使腦出血患者獲利因?yàn)槠渚哂行У难[清除同時(shí)具小的組織損傷。進(jìn)一步的三期臨床試驗(yàn)如果能確定更好的臨床收益將會(huì)改變現(xiàn)有的治療程序，畢竟目前大部分患者都沒(méi)有進(jìn)行微創(chuàng)治療。LOGO.六、預(yù)后復(fù)發(fā)控制六、預(yù)后復(fù)發(fā)控制 預(yù)后預(yù)測(cè) 預(yù)防復(fù)發(fā)十分必要但可靠性存疑十分必要但可靠性存疑1.高血壓是目前已知的預(yù)防高血壓是目前已知的預(yù)防ICH復(fù)發(fā)最重復(fù)發(fā)最重要的可干預(yù)因素。要的可干預(yù)因素。2.口服抗凝藥的口服抗凝藥的ICH患者需要重新權(quán)衡風(fēng)患者需要重新權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益比。險(xiǎn)收益比。3.有有ICH病史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀病

18、史又需應(yīng)用大劑量阿托伐他汀的患者也需更多證據(jù)來(lái)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益比。的患者也需更多證據(jù)來(lái)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)收益比。LOGO.展展 望望 總的來(lái)說(shuō)，進(jìn)行積極和綜合的醫(yī)學(xué)干預(yù)，對(duì)腦出血的預(yù)后十分重要。最新研究表明：少量腦出血患者通過(guò)有效最新研究表明：少量腦出血患者通過(guò)有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長(zhǎng)期生存。的醫(yī)學(xué)干預(yù)可以獲得很好的長(zhǎng)期生存。大量出血患者雖療效不確定，但仍不應(yīng)該大量出血患者雖療效不確定，但仍不應(yīng)該放棄治療。放棄治療。LOGO. ICH診治各方面的不確定性歸根結(jié)底與不清楚血腫及血腫周圍水腫組織的病理生理機(jī)制有關(guān)。大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決大力發(fā)展新技術(shù)、新治療方法，才能解決腦出血診治中的各項(xiàng)難題。腦出血診治中的各項(xiàng)難題。LOGO.卒中登記卒中登記流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查 開(kāi)發(fā)經(jīng)濟(jì)實(shí)用的設(shè)備開(kāi)發(fā)經(jīng)濟(jì)實(shí)用的設(shè)備監(jiān)測(cè)顱內(nèi)各指征監(jiān)測(cè)顱內(nèi)各指征追蹤國(guó)際追蹤國(guó)際相關(guān)研究相關(guān)研究 弄清我國(guó)腦出血的弄清我國(guó)腦出血的現(xiàn)狀與特點(diǎn)，存在現(xiàn)狀與特點(diǎn)，存在的問(wèn)題，以進(jìn)一步的問(wèn)題，以進(jìn)一步尋求改進(jìn)治療路徑尋求改進(jìn)治療路徑的線索與方向的線索與方向 獲得更多的實(shí)驗(yàn)理獲得更多的實(shí)驗(yàn)理論性的信息，以打論性的信息，以打開(kāi)血腫病理生理機(jī)開(kāi)血腫病理生理機(jī)制與治療學(xué)偶聯(lián)的制與治療學(xué)偶聯(lián)的黑箱黑箱 。 在多元信息背景下在多元信息背景下完成細(xì)分層次的相完成細(xì)分層次的相關(guān)