腎臟風(fēng)濕免疫科診療指南培訓(xùn)講學(xué)

1、腎臟風(fēng)濕免疫科診療指南l原發(fā)性原發(fā)性NSNS常見病理類型：常見病理類型： MCD MCD、MNMN、FSGSFSGS、MSPGNMSPGN（IgANIgAN與非與非IgAIgA腎腎?。?、?。?、MPGNMPGN，是制定治療方案的重要依據(jù)。，是制定治療方案的重要依據(jù)。難治性難治性NSNS包括激素依賴（治療有效，減量包括激素依賴（治療有效，減量過程或停藥過程或停藥2 2周內(nèi)復(fù)發(fā)周內(nèi)復(fù)發(fā)2 2次）和激素抵抗次）和激素抵抗（足量激素（足量激素8-128-12周無效）。周無效）。l NS NS常見并發(fā)癥：常見并發(fā)癥： 1 1、感染；、感染； 2 2、血栓栓塞??；、血栓栓塞??； 3 3、急性腎損傷；、急性腎

2、損傷； 4 4、代謝紊亂。、代謝紊亂。二、必檢項目二、必檢項目 1 1、血、尿、糞常規(guī)、血、尿、糞常規(guī)+ +隱血；隱血； 2 2、2424小時尿蛋白、小時尿蛋白、uMAuMA、1 1- - M M、尿蛋白、尿蛋白/ /肌酐；肌酐； 3 3、尿酶和尿本、尿酶和尿本- -周氏蛋白；周氏蛋白； 4 4、血糖、血脂及生化；肝、腎功能；、血糖、血脂及生化；肝、腎功能； 5 5、血清蛋白電泳、免疫功能、甲狀腺功能；、血清蛋白電泳、免疫功能、甲狀腺功能； 6 6、 ESR CRP ESR CRP； ANA ANA； 7 7、病毒指標(biāo)；、病毒指標(biāo)； 8 8、凝血功能；、凝血功能； 9 9、心電圖；、心電圖；

3、10 10、胸片；、胸片； 11 11、泌尿系彩超、肝膽彩超；、泌尿系彩超、肝膽彩超； 三、可選項目三、可選項目 1 1、纖溶二項；、纖溶二項； 2 2、2424小時尿尿酸；小時尿尿酸； 3 3、眼底檢查；、眼底檢查； 4 4、腫瘤指標(biāo)；、腫瘤指標(biāo)； 5 5、糖尿病、糖尿病3 3項和糖耐量、胰島素釋放試驗；項和糖耐量、胰島素釋放試驗； 6 6、ENAENA譜和抗心磷脂抗體；譜和抗心磷脂抗體； 7 7、血管炎、血管炎5 5項；項； 8 8、感染指標(biāo)；、感染指標(biāo)； 9 9、其他影像學(xué)檢查、其他影像學(xué)檢查四、處理原則四、處理原則 1 1、病因和誘因治療、病因和誘因治療 2 2、對癥支持治療：休息、低

4、鹽飲食、利尿、對癥支持治療：休息、低鹽飲食、利尿、 降壓、降壓、ACEI/ ARBACEI/ ARB等等 3 3、并發(fā)癥治療：控制感染；抗凝、抗、并發(fā)癥治療：控制感染；抗凝、抗 血小板；降脂；防治腎損傷。血小板；降脂；防治腎損傷。 4 4、免疫抑制劑應(yīng)用。、免疫抑制劑應(yīng)用。 5 5、腎活檢指征：兒童、青少年單純型、腎活檢指征：兒童、青少年單純型NSNS， 先治后穿；其他原則上先穿再治。先治后穿；其他原則上先穿再治。 五、原發(fā)性五、原發(fā)性NSNS免疫抑制劑分型治療方案免疫抑制劑分型治療方案 MCDMCD（成人）（成人）（一）初發(fā)（激素標(biāo)準(zhǔn)方案）（一）初發(fā)（激素標(biāo)準(zhǔn)方案） 潑尼松（龍）潑尼松（龍）

5、1 mg/kg.d1 mg/kg.d（60mg/d60mg/d），），4-84-8周（最長周（最長1616周），完全緩解周），完全緩解2 2周后減量，每周后減量，每2 2周減原劑量周減原劑量10%10%至至5-10 mg/d5-10 mg/d，維持，維持6-96-9個月。個月。（二）難治性（二）難治性NSNS（激素依賴或抵抗）（激素依賴或抵抗） 1 1、足量激素、足量激素 + + 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTXCTX） 激素同標(biāo)準(zhǔn)方案，激素同標(biāo)準(zhǔn)方案，CTX 2 mg/kg.dCTX 2 mg/kg.d，共，共6-8g6-8g，最多不超過，最多不超過12 g12 g。 2 2、小劑量激素、小劑量激

6、素 + + 環(huán)孢素環(huán)孢素A A（CSACSA）或他克莫司（）或他克莫司（FK506FK506） 潑尼松（龍）潑尼松（龍）0.5 mg/kg.d 4-80.5 mg/kg.d 4-8周，減量維持。周，減量維持。 CSACSA：2-4 mg/kg.d2-4 mg/kg.d分兩次口服，血藥谷濃度分兩次口服，血藥谷濃度80-150ng/ml80-150ng/ml，4-64-6個月減個月減 量，量，0.5mg/kg.d/1-20.5mg/kg.d/1-2月減至月減至1-1.5 mg/kg.d1-1.5 mg/kg.d維持，總療程維持，總療程1-21-2年。年。 FK506 0.05-0.1 mg/kg.

7、dFK506 0.05-0.1 mg/kg.d分兩次服，血藥谷濃度分兩次服，血藥谷濃度5-10ng/ml5-10ng/ml，4-64-6個月減個月減 量維持，總療程量維持，總療程1-21-2年。年。 3 3、嗎替麥考酶酯（、嗎替麥考酶酯（MMFMMF） MMF 0.5-1.0 g/MMF 0.5-1.0 g/次，日次，日2 2次口服，次口服，3-63-6個月減量，療程個月減量，療程1-21-2年。年。 4 4、來氟米特（、來氟米特（LFLF） 50mg/d50mg/d3d3d，20mg/d20mg/d口服，療程口服，療程1-21-2年年MCDMCD（兒童）（兒童）（一）初發(fā)（一）初發(fā)MCDMC

8、D 潑尼松（龍）潑尼松（龍）2 mg/kg.d2 mg/kg.d（60mg/d60mg/d），至少），至少4-64-6周，以后隔日頓服周，以后隔日頓服4 4周周 減量，每月減隔日劑量的減量，每月減隔日劑量的25%25%，總療程，總療程6 6月。月。（二）復(fù)發(fā)（二）復(fù)發(fā)MCDMCD 潑尼松（龍）潑尼松（龍）2 mg/kg.d2 mg/kg.d（60mg/d60mg/d）至完全緩解）至完全緩解3 d3 d，后改隔日頓，后改隔日頓 服至少服至少4 4周減量同初發(fā)周減量同初發(fā)MCDMCD方案。方案。（三）激素依賴（三）激素依賴MCDMCD 激素激素 + + 細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 潑尼松（龍）潑尼松（龍

9、）2 mg/kg.d2 mg/kg.d（60mg/d60mg/d）至完全緩解）至完全緩解3 d3 d，改隔日頓服，改隔日頓服 至少至少3 3個月，減量至最低有效量維持，期間發(fā)生感染可改為每日頓服，個月，減量至最低有效量維持，期間發(fā)生感染可改為每日頓服， 以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。 1 1、CTX 2 mg/kg.dCTX 2 mg/kg.d口服口服8-128-12周，最大累積量周，最大累積量168 mg/kg168 mg/kg 2 2、CSA 2-4mg/kg.dCSA 2-4mg/kg.d、FK506 0.05-0.1 mg/kg.dFK506 0.05-0.1 mg/kg.d分兩次口

10、服，分兩次口服，4-64-6月減量療月減量療 程至少程至少1 1年。年。 3 3、MMF1.2 g/m2.dMMF1.2 g/m2.d，分兩次口服，療程，分兩次口服，療程1 1年。年。 左旋咪唑左旋咪唑2-2.5 mg/kg2-2.5 mg/kg，隔日口服，療程至少，隔日口服，療程至少1 1年。年。（四）激素抵抗（四）激素抵抗MCDMCD 1 1、小劑量激素（、小劑量激素（0.5 mg/kg0.5 mg/kg）+ CSA+ CSA或或FK506FK506 2 2、大劑量激素（、大劑量激素（2 mg/kg2 mg/kg）+ MMF+ MMF 3 3、ACEI/ ARBACEI/ ARB FSGS

11、（一）免疫抑制治療指征（一）免疫抑制治療指征 臨床表現(xiàn)為臨床表現(xiàn)為NSNS的特發(fā)性的特發(fā)性FSGSFSGS （二）初發(fā)的（二）初發(fā)的FSGSFSGS 1. 1.足量激素足量激素CTX CTX 潑尼松（龍）潑尼松（龍）1 mg/kg.d1 mg/kg.d（60mg/d60mg/d）8-168-16周漸減量周漸減量0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d，維持，維持6-86-8周再減停。療程周再減停。療程9 9個月，在激素撤減個月，在激素撤減過程中加用過程中加用CTXCTX，以防止復(fù)發(fā)。，以防止復(fù)發(fā)。 2. 2.小劑量激素小劑量激素 + CSA + CSA或或FK506FK506 潑尼松（龍）潑尼

12、松（龍）0.15-0.5 mg/kg.d0.15-0.5 mg/kg.d口服，直至完全緩解減停?？诜敝镣耆徑鉁p停。 CSA 2-4 mg/kg.d CSA 2-4 mg/kg.d 分兩次口服（谷濃度分兩次口服（谷濃度 80-150 mg/ml 80-150 mg/ml）4-6 4-6 個月有效減量，每個月有效減量，每1-21-2月減月減0.5 mg/kg.d0.5 mg/kg.d，至，至1-1.5 1-1.5 mg/kg.dmg/kg.d，維持，維持1-21-2年。年。 FK506 0.05-0.1 mg/kg.dFK506 0.05-0.1 mg/kg.d，分兩次口服，谷濃度，分兩次口

13、服，谷濃度5-10 5-10 mg/mlmg/ml，4-64-6個月減量維持，療程個月減量維持，療程1-21-2年，腎毒性較年，腎毒性較CSACSA小。小。 （三）復(fù)發(fā)（三）復(fù)發(fā)FSGSFSGS 同初發(fā)治療方案。同初發(fā)治療方案。（四）激素抵抗（四）激素抵抗 FSGS FSGS1.1.小劑量激素大劑量小劑量激素大劑量CSACSA CSA 3-5mg/Kg.d CSA 3-5mg/Kg.d，分兩次口服，至少，分兩次口服，至少4-64-6月，有效谷濃度（月，有效谷濃度（100-100-200mg/ml200mg/ml），維持至少），維持至少1212個月再緩慢減量。個月再緩慢減量。 潑尼松龍潑尼松龍0

14、.15mg/Kg.d0.15mg/Kg.d聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。2.MMF2.MMF激素激素 MMF1-2g/dMMF1-2g/d分兩次口服，分兩次口服，3-63-6個月減量，療程個月減量，療程1-21-2年，聯(lián)合激素治年，聯(lián)合激素治療。療。MN（一）除外繼發(fā)性（一）除外繼發(fā)性MNMN HBV HBV相關(guān)腎炎、相關(guān)腎炎、SLESLE、腫瘤、腫瘤、HCVHCV相關(guān)腎炎、相關(guān)腎炎、SSSS、I I型糖尿病、型糖尿病、 重金屬重金屬 中毒、中毒、NSAIDSNSAIDS、甲狀腺疾病。、甲狀腺疾病。（二）非免疫抑制劑治療（二）非免疫抑制劑治療 1. 1.控制血壓目標(biāo)：控制血壓目標(biāo)：125/75mmHg1

15、25/75mmHg，首選，首選ACEI/ARBACEI/ARB。 2. 2.調(diào)脂治療：他汀類藥物。調(diào)脂治療：他汀類藥物。 3. 3.抗凝治療：抗凝治療： （1 1）ALBALB25g/L,25g/L,存在額外血栓風(fēng)險：首先應(yīng)用低分子肝素鈉，繼之存在額外血栓風(fēng)險：首先應(yīng)用低分子肝素鈉，繼之 口服華法林行預(yù)防性抗凝治療，監(jiān)測口服華法林行預(yù)防性抗凝治療，監(jiān)測INR2-3INR2-3。 （2 2）已證實或高度懷疑血栓形成，尿激酶溶栓治療，）已證實或高度懷疑血栓形成，尿激酶溶栓治療，1-21-2萬單位萬單位/ /小時小時 持續(xù)泵注或持續(xù)泵注或1010萬單位日萬單位日1-21-2次靜脈點滴，療程視病情而定

16、。次靜脈點滴，療程視病情而定。 （3 3）低血栓風(fēng)險者，可給予抗血小板藥物預(yù)防。）低血栓風(fēng)險者，可給予抗血小板藥物預(yù)防。 4. 4.對癥治療：對癥治療： （1 1）休息，低鹽飲食。）休息，低鹽飲食。 （2 2）監(jiān)測尿量、體重，調(diào)整利尿劑。）監(jiān)測尿量、體重，調(diào)整利尿劑。 （3 3）大量蛋白尿，嚴(yán)重低蛋白血癥伴高度水腫者，可給予血液凈化）大量蛋白尿，嚴(yán)重低蛋白血癥伴高度水腫者，可給予血液凈化 治療治療 （三）免疫抑制劑治療（三）免疫抑制劑治療 1.1.指征：指征： （1 1）尿蛋白）尿蛋白8g/d8g/d。 （2 2）尿蛋白）尿蛋白3.5g/d3.5g/d伴腎功能減退。伴腎功能減退。 （3 3）存

17、在）存在NSNS相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命或影響生活。相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅生命或影響生活。 （4 4）經(jīng)過）經(jīng)過6 6個月非免疫治療，尿蛋白仍持續(xù)個月非免疫治療，尿蛋白仍持續(xù)4g/d4g/d或維持或維持 在原基線水平在原基線水平50 %50 %以上。以上。 2. 2.治療方案：治療方案： （1 1）足量激素）足量激素CTXCTX （2 2）小劑量激素）小劑量激素CSACSA： 潑尼松（龍）潑尼松（龍）0.15-0.5mg/Kg.d0.15-0.5mg/Kg.d，直至緩解，減量維持，療程，直至緩解，減量維持，療程6-126-12 個月。個月。 CSA 2-4 mg/kg.d CSA 2-4 mg/

18、kg.d 分兩次口服，監(jiān)測谷濃度：分兩次口服，監(jiān)測谷濃度：80-150mg/ml80-150mg/ml，6 6個個 月無效停用，有效在月無效停用，有效在4-84-8周內(nèi)減至初始量的一半，療程至少周內(nèi)減至初始量的一半，療程至少1 1年以上年以上 注意：注意：病理存在腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化者慎用該方案。病理存在腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化者慎用該方案。 （3 3）FK506 0.05-0.075 mg/kg.dFK506 0.05-0.075 mg/kg.d，分兩次口服，血藥濃度，分兩次口服，血藥濃度5-10mg/ml5-10mg/ml， 6 6個月無效停用，有效減量，療程至少個月無效停用，有效減量，療

19、程至少1 1年以上，可用于激素有禁忌年以上，可用于激素有禁忌 癥的癥的MNMN，注意監(jiān)測血糖。，注意監(jiān)測血糖。 （4 4）雷公藤多苷（）雷公藤多苷（TWTW）+ + 中等量激素中等量激素 TW 60-90 mg/dTW 60-90 mg/d，分次服用，分次服用，3-63-6個月減量維持。個月減量維持。 潑尼松（龍）潑尼松（龍）0.5 mg/kg.d0.5 mg/kg.d，8 8周逐漸減量至周逐漸減量至10mg/d10mg/d維持維持1 1年。年。 （5 5）小劑量激素）小劑量激素+ +雷公藤（雷公藤（30-60mg/d30-60mg/d）+ +他克莫司（他克莫司（1.0g/d1.0g/d） M

20、PGN（一）除外繼發(fā)性（一）除外繼發(fā)性MPGNMPGN：如：如HCVHCV相關(guān)腎炎、相關(guān)腎炎、SLESLE、 冷球蛋白血癥、腫瘤冷球蛋白血癥、腫瘤（二）（二）MMFMMF或或CTX + CTX + 小劑量激素，療程小劑量激素，療程6 6個月個月 附：來氟米特（附：來氟米特（LEFLEF）聯(lián)合激素：可試用于難治性腎）聯(lián)合激素：可試用于難治性腎病綜合征，尤其是病綜合征，尤其是MCDMCD、IgANIgAN、MNMN一、概述：一、概述： IgA IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)腎病是以腎小球系膜區(qū)IgAIgA沉積為特征的慢性沉積為特征的慢性腎臟病，分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。原發(fā)性腎臟病，分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。

21、原發(fā)性IgAIgA腎病腎病臨床表現(xiàn)多樣，病理類型復(fù)雜，治療方案不一，臨床表現(xiàn)多樣，病理類型復(fù)雜，治療方案不一，但大都是慢性進(jìn)展過程，其中但大都是慢性進(jìn)展過程，其中20%20%經(jīng)經(jīng)1010年進(jìn)展至終年進(jìn)展至終末期腎病。診斷末期腎病。診斷IgAIgA腎病首先應(yīng)除外繼發(fā)性腎病首先應(yīng)除外繼發(fā)性IgAIgA腎腎病，常見病因有過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬病，常見病因有過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、化、SLESLE、ASAS、RARA、銀屑病及炎性腸道病等。、銀屑病及炎性腸道病等。二、必查與可選項目同腎病綜合征二、必查與可選項目同腎病綜合征三、治療原則三、治療原則（一）首先除外繼發(fā)性（一）首先除外繼發(fā)性I

22、gAIgA腎病腎?。ǘ└鶕?jù)患者（二）根據(jù)患者蛋白尿、血尿、腎功能及病理類型蛋白尿、血尿、腎功能及病理類型進(jìn)行進(jìn)行 疾病進(jìn)展風(fēng)險評估，決定和調(diào)整治療方案。疾病進(jìn)展風(fēng)險評估，決定和調(diào)整治療方案。四四 治療方案治療方案（一）反復(fù)肉眼血尿，腎功正常，病理類型輕微。（一）反復(fù)肉眼血尿，腎功正常，病理類型輕微。 1. 1.控制感染。控制感染。 2. 2.如反復(fù)扁桃體炎，可考慮手術(shù)切除。如反復(fù)扁桃體炎，可考慮手術(shù)切除。（二）無癥狀尿檢異常。（二）無癥狀尿檢異常。 1. 1.尿蛋白尿蛋白 1g/d 1g/d，腎功能正常，病理類型輕微，腎功能正常，病理類型輕微 給予給予ACEI/ARBACEI/ARB降尿蛋白

23、治療，血壓目標(biāo)降尿蛋白治療，血壓目標(biāo)130/80mmHg130/80mmHg。 2. 2.尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，腎功能正常，病理類型不重，腎功能正常，病理類型不重 ACEI/ARB ACEI/ARB漸加至最大耐受量，目標(biāo)：尿蛋白漸加至最大耐受量，目標(biāo)：尿蛋白1g/d1g/d，血壓，血壓125/75mmHg125/75mmHg。 3. 3.經(jīng)過經(jīng)過3-63-6月優(yōu)化治療，尿蛋白仍持續(xù)月優(yōu)化治療，尿蛋白仍持續(xù)1g/d1g/d 給予激素治療，潑尼松（龍）給予激素治療，潑尼松（龍） 0.6-1mg/Kg.d 0.6-1mg/Kg.d，4-84-8周減量，病程周減量，病程6-126-12 個月。

24、個月。 4. 4.尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，伴腎功能損害，或病理類型不良，即具有疾病進(jìn)展風(fēng)，伴腎功能損害，或病理類型不良，即具有疾病進(jìn)展風(fēng) 險，激素細(xì)胞毒藥物險，激素細(xì)胞毒藥物(LEF.MMF.CTX)(LEF.MMF.CTX)干預(yù)干預(yù) ( (三）腎病綜合征或大量蛋白尿三）腎病綜合征或大量蛋白尿 1. 1.激素細(xì)胞毒藥物激素細(xì)胞毒藥物 2.ACEI/ARB 2.ACEI/ARB 3. 3.抗凝抗血小板藥物?？鼓寡“逅幬?。（四）腎功能快速進(jìn)展（四）腎功能快速進(jìn)展 1. 1.查找并糾正誘因：感染、脫水、藥物、惡性高血壓、低血壓。查找并糾正誘因：感染、脫水、藥物、惡性高血壓、低血壓。 2.

25、2.病理類型，新月體腎炎、重度增殖病變、毛細(xì)血管袢壞死、彌漫間病理類型，新月體腎炎、重度增殖病變、毛細(xì)血管袢壞死、彌漫間 質(zhì)炎癥。質(zhì)炎癥。 甲潑尼龍甲潑尼龍0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d，連續(xù)沖擊，連續(xù)沖擊3 3天，隨后常規(guī)激素細(xì)胞毒藥物天，隨后常規(guī)激素細(xì)胞毒藥物（五）腎功能嚴(yán)重?fù)p害（五）腎功能嚴(yán)重?fù)p害（ScrScr442umol/L442umol/L） 腎臟體積縮小，病理類型彌漫硬化病變。腎臟體積縮小，病理類型彌漫硬化病變。 慢性腎衰一體化治療：營養(yǎng)治療，控制血壓，調(diào)整血脂，處理并發(fā)癥。慢性腎衰一體化治療：營養(yǎng)治療，控制血壓，調(diào)整血脂，處理并發(fā)癥。一、概述一、概述 過敏性紫癜常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟，引起腎損過敏性紫癜常累及皮膚、胃腸