血液凈化在中毒中的應用

1、血液灌流在中毒解救中的應用血液灌流在中毒解救中的應用什么是血液灌流？將患者血液引出體外與非特異的固態(tài)吸附劑接觸吸附清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物凈化后血液回輸。HA230吸附劑吸附劑要求：與血液接觸無毒、無過敏反應，灌流過程中不發(fā)生任何化學或物理變化，具有良好的機械強度不發(fā)生微粒脫落、形變，血液相容性好。種類：活性炭：面積大、高孔隙、孔徑分布寬樹脂：分極性和非極性，極性容易吸附水溶性物質，非極性容易吸附脂溶性物質。有可能出現(xiàn)血小板減少。灌流器：血液灌流機血液灌流機可有血濾機、透析機、專用灌流機供選擇。灌流前準備灌流前準備將靜脈管路與灌流器靜脈端連接5%葡萄糖500ml接動脈管路啟動血泵

2、管路充滿葡萄糖停血泵動脈管路接灌流器動脈端啟動血泵，血流速200-300ml/min，由下而上進入靜脈管路（預防低血糖）換NS2000-5000ml預沖。預 沖 即 將 結 束 ， 肝 素 生 理 鹽 水 5 0 0 m l （ 加 肝 素10mg/1250U/0.1ml）灌滿管路及灌流器。反轉灌流器，準備灌流。血管通路的建立：粗雙腔或粗三腔深V導管，右頸內(nèi)靜脈或右股靜脈，若需要血流動力學監(jiān)測，則首選右股靜脈。灌流開始灌流開始動脈端管路接血管通路動脈端，開動血泵，血流速100ml/min，當血液經(jīng)過灌流器即將達到靜脈端血路末端入口時，接血管通路靜脈端?？鼓绞降倪x擇： 肝素：分子量356kDa

3、，與抗凝血酶結合，T1/230-120min，IV100U/kg，200U/kg，400U/kg，T1/2分別為56min，96min，120min。抗凝強度：APTT正常值1.5-2.5倍。I.泵入劑量：一般灌流開始前10min首劑0.3-0.5mg（37.5-62.5U）/kg（肝素12500U/100mg），維持劑量5-10mg（625-1250U）/h，每小時監(jiān)測APTT，調(diào)整肝素劑量以達到目標劑量。灌流結束前30分鐘停止泵入。中度出血傾向：抗凝目標為APTT基礎值加40%,小劑量肝素持續(xù)泵入，一般肝素用量2750U/4h是安全的。不使用首劑或低劑量首劑（4-8mg/500-1000U

4、），持續(xù)泵入速度2-10mg（250-1250U）/h,一般4mg(500U)/h.明顯出血傾向：局部肝素化，肝素/魚精蛋白，體外中和試驗，動脈端肝素用量（mg/h）=血流量（ml/min）*0.3（U）*60（min），靜脈端魚精蛋白等比例泵入（慢性腎衰1：1.2-1.5）?？鼓繕薃PTT30秒左右。低分子肝素：一般60-80U/kg，出血危險性高30-40U/kg，灌流前20-30min一次給藥?？速悾和扑]劑量為100 AxaIU/kg。對于有高度出血傾向的血液透析患者，應減量至雙側血管通路給予低分子肝素50 Axa IU/kg或單側血管通路給予75 AxaIU/kg。應于血液透析開始時

5、，在動脈血管通路給予低分子肝素鈉。上述劑量藥物的作用時間一般為4小時。然而，當出現(xiàn)纖維蛋白環(huán)時，應再給予50至100 AxaIU/kg的劑量。抗凝注意事項抗凝注意事項出血:魚精蛋白對抗，一般靜脈注射不超過50mg灌流器內(nèi)凝血：肝素用量不足HIT過敏反應高脂血癥高鉀血癥灌流前后注意監(jiān)測白細胞及血小板，若有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、PLT下降等表現(xiàn)，考慮吸附劑生物相容性差，可給予地塞米松。灌流過程中注意事項灌流過程中注意事項動脈端低壓報警：通常為留置導管貼壁，必要時少量鹽水沖管，不要時間過長，否則可能誘發(fā)心衰，反復貼壁，可嘗試反接，必要時調(diào)整管路位置。動脈端高壓報警：凝血所致，加強抗凝。立即動脈端內(nèi)注射10mg

6、（1250U/0.2ml）肝素。靜脈端高壓報警：可能為留置導管內(nèi)/除泡器血栓形成、濾網(wǎng)堵塞，需停止灌流，可接自循環(huán)，試驗性抽吸血栓，不可將血栓推入血管。靜脈端低壓報警：灌流器內(nèi)凝血。血液灌流管路為單接，所以開始時可能有一過性血壓下降，患者可能有胸悶、頭暈、黑矇，可減慢血泵速度，必要時可給予升壓藥物。反跳現(xiàn)象：有些毒物為高脂溶性，或洗胃不徹底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段時間，藥物或毒物的血濃度再次回升導致再次昏迷反跳的處理：可在數(shù)小時后或1天后再次血液灌流治療，一般經(jīng)2-3次治療，藥物或毒物即可全部清除。適應癥：適應癥：急性藥物、毒物中毒急性藥物、毒物中毒 清除范圍清除范圍血液灌流對脂溶性

7、高、蛋白結合率高、分子血液灌流對脂溶性高、蛋白結合率高、分子質量較大的內(nèi)源性或外源性毒物藥物清除率質量較大的內(nèi)源性或外源性毒物藥物清除率好。好。血液灌流（HP） 規(guī)范化、療程化治療：在積極內(nèi)科治療的基礎上，早期、足量地進行血液灌流治療，一般接觸毒物6-8小時內(nèi)進行血液灌流。普通毒物：每天1次，每次2-2.5 h，連續(xù)3天。杜宇，牟奕，趙立強。血液灌流治療次數(shù)對重度急性有機磷農(nóng)藥中毒療效和預后的影響J，中國中西醫(yī)結合急救雜志，2013，20（5），289-292特殊毒物（無特效解毒劑）：開始每天治療2-3次，每次2-2.5 H，連續(xù)2天后，再每天治療1次，連續(xù)3-5天以上。如百草枯中毒的“3-2

8、-1-1”治療方案。郭利濤，王雪等，急性百草枯中毒的血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍的治療J，中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2011，29（2），136-137蔣桂華、于凱江等。早期多次血液灌流對百草枯中毒患者預后的影響，中華危重病急救醫(yī)學，2014，26（6），440-441血液灌流的臨床應用范圍血液灌流的臨床應用范圍常見的血液灌流能清除的藥物或毒物有：安眠藥安眠藥巴比妥類，導眠能巴比妥類，導眠能,安定，利眠寧安定，利眠寧解熱鎮(zhèn)痛藥阿斯匹林，撲熱息痛抗抑郁藥阿米替林，丙咪嗪，三環(huán)類抗抑郁藥心血管類地高辛，地爾硫卓，倍他樂克抗菌藥慶大霉素，異煙肼，氨芐青霉素，克林霉素抗腫瘤藥阿霉素，甲氨喋呤其他茶堿類，醇類，毒

9、蕈，百草枯，重鉻酸鹽，有機磷，有機氯血液灌流吸附效率血液灌流吸附效率中毒種類中毒種類代表物代表物靜態(tài)條件下吸附效率靜態(tài)條件下吸附效率（實驗次數(shù)：（實驗次數(shù)：1010次）次）有機磷農(nóng)藥及混配農(nóng)藥敵敵畏51.54.5毒鼠強毒鼠強75.66.5百草枯百草枯80.410.5氟乙酰胺氟乙酰胺66.28.8藥物中毒（鎮(zhèn)靜催眠類、巴比妥類、抗神經(jīng)失常藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、洋地黃類、茶堿類和抗癌藥）安定87.99.8戊巴比妥鈉92.910.1砷化物砷化氫69.54.2毒蕈5-甲氧基-N，N-二甲基色胺72.13.5阿托品阿托品22.03.8尿毒癥：不單獨作為尿毒癥的常規(guī)治療方法。肝昏迷：可清除血氨、假性神經(jīng)遞質、提

10、高支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例。血液灌流指征血液灌流指征血漿藥物濃度已達到致死濃度者藥物或毒物有繼續(xù)再吸收嚴重中毒經(jīng)內(nèi)科治療無效者長時間昏迷伴有肺炎者有肝臟，心臟，腎臟功能不全致藥物排泄能力下降者具有代謝延遲效應的藥物中毒不建議血液灌流的藥物不建議血液灌流的藥物作用迅速的，如氰化物藥物代謝清除率超過血液灌流清除率能被透析清除的藥物藥物的作用是不可逆的分布容積大的藥物（通俗講不光分布在血管內(nèi)，還分布在血管外）沒有嚴重毒性的藥物中度以下有機磷中毒不建議血液灌流治療，因為有特效解毒劑，重度有機磷中毒推薦血液灌流。百草枯血液灌流比血液透析效果好，推薦在中毒4-12小時內(nèi)進行，越早越好。毒鼠強：血液凈化是

11、唯一證實有效清除體內(nèi)毒鼠強的方法，以血液透析加灌流效果最佳。盡早進行，組織中的毒物可再次入血，周期為8小時，因此應多次進行，直至癲癇癥狀得到控制。有報道CVVH可連續(xù)清除血中毒鼠強有效防止反跳。魚膽：透析加灌流毒蕈：需聯(lián)合多種方式，灌流加透析，或血漿置換聯(lián)合血液灌流和血液透析序貫治療，或CVVHDF基礎上行灌流機血漿置換。有條件克選用MARS（分子吸附循環(huán)系統(tǒng)）血液凈化時機血液凈化時機一般在6小時內(nèi)是最佳時機。血液灌流時間、次數(shù)血液灌流時間、次數(shù)l一般來說灌流2小時吸附劑表面已接近飽和，血漿清除率顯著降低，若有必要繼續(xù)血液灌流治療，則可在2小時候換用第二個灌流器，第一次總的灌流時間不超過6小時。有些毒物由于高脂溶性或洗胃不徹底，常在灌流后一段時間內(nèi)有反跳現(xiàn)象，可再次做血液灌流，一般毒物2-3次治療即可全部清除。l特殊毒物如百草枯：3-2-1-1。血液灌流與其他血液凈化方式的對比血液灌流與其他血液凈化方式的對比血液透析多用于中小分子水溶性毒物的清除血液濾過：清除水溶性毒物，在清除中分子物質方面優(yōu)于血液透析。血液濾過透析：結合兩者優(yōu)點，用于清除中低分子量，水溶性，低蛋白結合率的藥物或毒物。血液透析加灌流：多用于嚴