兒科學之小兒哮喘

1、Bronchial Asthma武漢科技大學附屬武漢科技大學附屬 武鋼總醫(yī)院兒科教研室武鋼總醫(yī)院兒科教研室第十二章第六節(jié)第十二章第六節(jié)徐紅徐紅2 教學教學大綱大綱r掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質掌握兒童支氣管哮喘的定義、實質r掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點掌握兒童支氣管哮喘的臨床特點r熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療熟悉兒童支氣管哮喘的病因、病理和治療r熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理熟悉哮喘持續(xù)狀態(tài)的定義和處理r了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和了解兒童支氣管哮喘的發(fā)病機理和GINA方案。 19531953- -19951995（4242歲）歲）因哮喘急性發(fā)作因哮喘急性發(fā)作病逝泰國病逝泰國鄧麗君鄧

2、麗君78提提 綱綱9提提 綱綱G INAlobal itiative for sthma簡簡 介介全球哮喘防治創(chuàng)議全球哮喘防治創(chuàng)議內不治內不治喘喘外不治外不治癬癬Definition of AsthmanAsthma is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells and cellular elements play a role n支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種炎性細胞和細胞組分炎性細胞和細胞組分 共同參與的氣道慢性炎癥性疾病共同參與的氣道慢性炎癥性疾病 Definition of Asthma

3、lChronic inflammation leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing，particularly at night or in the early morning l慢性炎癥引起反復發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，常在夜間和或清晨發(fā)作或加劇Definition of Asthma 支氣管哮喘是由多種支氣管哮喘是由多種炎性細胞炎性細胞參與參與的氣道慢性炎癥。的氣道慢性炎癥。 哮喘的本質是氣道慢性哮喘的本質是氣道慢性炎癥炎癥 InflammationCe

4、lls: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil, neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本質哮喘的本質-此此“炎炎”非那非那“炎炎”lInflammationInflammation非特異性變態(tài)反應炎癥非特異性變態(tài)反應炎癥嗜酸性細胞浸潤為主嗜酸性細胞浸潤為主l吸入糖皮質激素為主的抗吸入糖皮質激素為主的抗炎治療炎治療lInfectionInfection特異性炎癥：特異性炎癥：紅，腫，痛，熱紅，腫，痛，

5、熱中性粒細胞浸潤為主中性粒細胞浸潤為主l抗生素抗感染治療為抗生素抗感染治療為 主主l過去：過去：19671967年由年由IshisakaIshisaka首次提出首次提出I- I-型變態(tài)反型變態(tài)反應學說作為解釋哮喘的發(fā)病機制。故哮喘被應學說作為解釋哮喘的發(fā)病機制。故哮喘被定義為：一種發(fā)作性的和可逆性的氣道平滑定義為：一種發(fā)作性的和可逆性的氣道平滑肌痙攣（功能性）肌痙攣（功能性）l但支氣管擴張劑并未降低哮喘的發(fā)病率，住但支氣管擴張劑并未降低哮喘的發(fā)病率，住院率，死亡率。故引起醫(yī)學界反思：哮喘的院率，死亡率。故引起醫(yī)學界反思：哮喘的定義和治療原則有錯誤定義和治療原則有錯誤哮喘的發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制

6、Definition of Asthmal現(xiàn)在：哮喘是多種細胞現(xiàn)在：哮喘是多種細胞( (如嗜酸性粒細胞、如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、肥大細胞、T T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分共同參與的上皮細胞等）和細胞組分共同參與的氣道慢氣道慢性炎癥性疾病性炎癥性疾病，l這種慢性炎癥導致這種慢性炎癥導致氣道反應性增加氣道反應性增加，通常出，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限氣流受限，并引起反復，并引起反復發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽，常在夜間發(fā)作性喘息、氣促、胸悶或咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇和（或）清晨發(fā)作或加劇Definition of

7、 Asthma Definition of Asthmal哮喘定義的內涵包括：哮喘定義的內涵包括：l1 1、哮喘的本質是氣道慢性炎癥（此炎癥、哮喘的本質是氣道慢性炎癥（此炎癥InflammationInflammation不等于不等于Infection)Infection)。氣道高反。氣道高反應性是哮喘的基本特征，氣道慢性炎癥是應性是哮喘的基本特征，氣道慢性炎癥是哮喘的基本病變。急性氣流受限（支氣管哮喘的基本病變。急性氣流受限（支氣管痙攣，管壁炎癥性腫脹，粘液栓形成，氣痙攣，管壁炎癥性腫脹，粘液栓形成，氣道重塑）是哮喘的基本表現(xiàn)形式道重塑）是哮喘的基本表現(xiàn)形式l2 2、哮喘是一種慢性疾患、哮喘

8、是一種慢性疾患哮喘的發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制 急性發(fā)作期和緩解期哮喘氣道內均存在嗜酸性細胞、肥大細胞和中性粒細胞等炎癥細胞浸潤氣道變應性炎癥氣道變應性炎癥 （airway allergic inflammation）InflammationInfection哮喘的發(fā)病機制哮喘的發(fā)病機制-氣道炎癥學說氣道炎癥學說 氣道炎癥氣道炎癥是哮喘的共同病理學特征，是哮喘的共同病理學特征，是哮喘的本質是哮喘的本質哮喘的基本特征是哮喘的基本特征是氣道高反應性氣道高反應性（airway hyperresponsive ）氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥是氣道高反應性的病是氣道高反應性的病理基礎理基礎 21提提 綱綱流行病

9、學流行病學哮喘是一種全球性的慢性疾患哮喘是一種全球性的慢性疾患全球：逾全球：逾2億哮喘患者億哮喘患者我國：我國：逾逾3千萬哮喘患者千萬哮喘患者發(fā)達國家發(fā)達國家發(fā)展中國家、城市發(fā)展中國家、城市農村農村哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢23 哮喘的流行病學哮喘的流行病學l014歲兒童哮喘的患病率歲兒童哮喘的患病率: :全國全國19881990年年0.11%2.03%，2000年年0.12%3.34%；l首次發(fā)?。菏状伟l(fā)?。?0-80%5歲歲, ,50%44周，常在夜間和周，常在夜間和( (或或) )清晨發(fā)作或加重以清晨發(fā)作或加重以干干咳為主咳為主2.2.臨床上無感染征象，

10、或經(jīng)較長時間抗生素治療無效臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效3.3.抗哮喘藥物診斷性治療有效抗哮喘藥物診斷性治療有效4.4.排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽5.5.支氣管激發(fā)試驗陽性和支氣管激發(fā)試驗陽性和( (或或)PEF)PEF每日變異率每日變異率( (連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測 1 12 2 周周)20)206.6.個人或一、二級親屬特應性疾病史或變應原檢測陽性個人或一、二級親屬特應性疾病史或變應原檢測陽性5 5歲以下兒童喘息的分類歲以下兒童喘息的分類早期一過性喘息早期一過性喘息l多見于早產和父母吸煙多見于早產和父母吸煙者者l主要原因是環(huán)境因素導主要原因是環(huán)境因素導致的

11、肺發(fā)育延遲致的肺發(fā)育延遲l大多數(shù)患兒在大多數(shù)患兒在3 3歲之內歲之內喘息逐漸消失喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息l3 3歲前起病歲前起病l主要表現(xiàn)為與急性呼吸主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘道病毒感染相關的反復喘息息l喘息癥狀一般持續(xù)至學喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期，部分患兒在齡期，部分患兒在1212歲時歲時仍然有癥狀仍然有癥狀l無特應癥表現(xiàn)，也無家無特應癥表現(xiàn)，也無家族過敏史族過敏史遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/哮喘哮喘有典型的特應癥，往往伴有典型的特應癥，往往伴有濕疹有濕疹哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期人期氣道有典型的哮喘病理特氣道有典型的哮喘病理特征征

12、前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別前兩種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制不宜對患兒進行初始治療時即進行如此分類不宜對患兒進行初始治療時即進行如此分類兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華兒科雜志，中華兒科雜志，2008 ，（，（10）喘息患病率兒童哮喘的自然進程暫時性幼年喘息者非過敏性喘息者IgE相關性喘息相關性喘息/哮喘03年齡（歲）611Martinez. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174.哮喘預測指數(shù)哮喘預測指數(shù)（GINA

13、 2006）v 3 3歲內有喘息（歲內有喘息（1 1年年4 4次）次）, ,有有1 1項主要危險因素項主要危險因素 或或2 2項次要危險因素項次要危險因素, ,預測預測3 3歲后哮喘可能發(fā)生歲后哮喘可能發(fā)生 如果哮喘預測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療如果哮喘預測指數(shù)陽性，則建議開始哮喘規(guī)范治療次要危險因素：次要危險因素：(1)(1)有食物變應原致敏的依據(jù)有食物變應原致敏的依據(jù)(2)(2)外周血嗜酸性粒細胞外周血嗜酸性粒細胞4 4(3)(3)與感冒無關的喘息與感冒無關的喘息 過敏性鼻炎過敏性鼻炎 ( GINA 2006)( GINA 2006)主要危險因素：主要危險因素：(1)(1)父母有哮喘

14、病史父母有哮喘病史(2)(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎(3)(3)有吸入變應原致敏的依據(jù)有吸入變應原致敏的依據(jù)兒童支氣管哮喘診斷與防治指南兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中華兒科雜志，中華兒科雜志，2008，（，（10）哮喘分期哮喘分期突然發(fā)生喘息、突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重有癥狀急劇加重急性發(fā)作期急性發(fā)作期相當長時間內不相當長時間內不同頻度和同頻度和( (或或) )不不同程度地出現(xiàn)過同程度地出現(xiàn)過喘息咳嗽、氣促、喘息咳嗽、氣促、胸悶等癥狀胸悶等癥狀慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期經(jīng)過治療或未經(jīng)經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征治療癥狀、

15、體征消失，肺功能恢消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前復到急性發(fā)作前水平，并維持水平，并維持3 3個個月以上月以上臨床緩解期臨床緩解期 哮喘長期管理嚴重度分級哮喘長期管理嚴重度分級 癥狀癥狀 夜間癥狀夜間癥狀 PEF 四級四級重度持續(xù)重度持續(xù)持續(xù)有癥狀持續(xù)有癥狀體力活動受限體力活動受限 頻繁頻繁預計值預計值60變異率變異率3030 三級三級中度持續(xù)中度持續(xù)每日有癥狀每日有癥狀每日應用每日應用 1次次/周周預計值預計值60預計值預計值80變異率變異率3030 二級二級輕度持續(xù)輕度持續(xù)1 1次次/ /周周但但1次次/日日 2次次/月月預計值預計值80變異率變異率20-3020-30 一級一級輕度間歇輕度間

16、歇1次次/周周發(fā)作間歇無癥狀發(fā)作間歇無癥狀2次次/月月預計值預計值80PEFPEF正常，正常，變異率變異率2020病人出現(xiàn)任何一個嚴重度征象，就足夠將病人歸入該一級內病人出現(xiàn)任何一個嚴重度征象，就足夠將病人歸入該一級內臨床特征臨床特征控制控制( (包括以下各項包括以下各項) )部分控制部分控制( (任任1 1周內有以下任周內有以下任1 1項項) )未控制未控制日間癥狀日間癥狀無無( ( 2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周任何任何1 1周內有周內有3 3項項以上的部分控制以上的部分控制活動受限活動受限無無有有夜間癥狀夜間癥狀/ /無無有有需要需要緩解藥物緩解藥物/ /需要需要急救治療急

17、救治療無無( ( 2 2次次/ /周周) )22次次/ /周周肺功能肺功能( (PEFPEF或或 FEVFEV1 1) ) 正常正常8080預計值或個人最佳預計值或個人最佳值值急性發(fā)作急性發(fā)作每年每年0-10-1次次* *每年每年0-10-1次次無無每年每年2-32-3次次* *每年每年33次次 * *任何時候發(fā)生急性發(fā)作都應立即評估維持治療方案是否恰當任何時候發(fā)生急性發(fā)作都應立即評估維持治療方案是否恰當 任任1 1周內有周內有1 1次發(fā)作此周定義為未控制次發(fā)作此周定義為未控制 5 5歲及以下兒童的肺功能結果可信度低歲及以下兒童的肺功能結果可信度低充分的證據(jù)表明：充分的證據(jù)表明：哮喘的臨床表現(xiàn)

18、哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀、睡眠障礙、活動受癥狀、睡眠障礙、活動受限和肺功能影響，能經(jīng)適當?shù)闹委煹玫娇刂葡藓头喂δ苡绊懀芙?jīng)適當?shù)闹委煹玫娇刂?5鑒別診斷鑒別診斷(differential diagnosis)r毛細支氣管炎毛細支氣管炎r肺結核肺結核r氣道異物氣道異物r支氣管狹窄或軟化支氣管狹窄或軟化r心源性哮喘心源性哮喘r縱隔疾病縱隔疾病r咽喉部疾病咽喉部疾病66 提提 綱綱Asthma Treatmentn控制急性發(fā)作，維持最輕或沒有癥狀n防止癥狀加重或反復n肺功能正常或接近正常n保持正?；顒樱òㄟ\動）能力n防止不可逆氣流受限n避免藥物不良反應n防止因哮喘而死亡l強調強調長期、持續(xù)、規(guī)范治療長期

19、、持續(xù)、規(guī)范治療l制定制定個體化的治療方案個體化的治療方案l急性期急性期抗炎、平喘快速緩解癥狀抗炎、平喘快速緩解癥狀l慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期堅持長期抗炎，降低氣道反應性，堅持長期抗炎，降低氣道反應性，防止氣道重塑避免危險因素和自我保健防止氣道重塑避免危險因素和自我保健Asthma TreatmentAcute on chronic allergic inflammation慢慢 性性 炎炎 癥癥( (allergic inflammation)allergic inflammation)結構改變結構改變急性發(fā)作：急性發(fā)作：短效短效2 2激動劑激動劑哮喘病程哮喘病程哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes P

20、JICSLABA緩釋茶堿緩釋茶堿慢性炎癥：慢性炎癥：ICSAsthma Treatment哮喘治療藥物主要分為兩大類哮喘治療藥物主要分為兩大類l第一類：緩解藥物第一類：緩解藥物l第二類：控制藥物第二類：控制藥物 Asthma Treatment 1、吸入型速效、吸入型速效2激動劑激動劑 2、全身使用、全身使用ICS 3、抗膽堿能藥物、抗膽堿能藥物 4、口服短效、口服短效2激動劑激動劑 5、短效茶堿、短效茶堿 緩解藥物緩解藥物Asthma Treatment1、吸入、吸入ICS2、白三烯調節(jié)劑、白三烯調節(jié)劑3、緩釋茶堿緩釋茶堿4、長效、長效2激動劑激動劑5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑：、肥大細胞膜穩(wěn)定劑：

21、色甘酸鈉色甘酸鈉6、全身用、全身用ICS控制藥物控制藥物Asthma Treatment支氣管擴張劑支氣管擴張劑-治治標標藥物藥物l本類藥物不能從根本上消除哮喘患者氣道的變應性炎癥本類藥物不能從根本上消除哮喘患者氣道的變應性炎癥 l用藥原則：用藥原則：按需使用按需使用（專業(yè)醫(yī)師指導）（專業(yè)醫(yī)師指導）l長期應用長期應用2 2受體激動劑的副作用：受體激動劑的副作用： 可致可致2 2受體功能下調，效應降低受體功能下調，效應降低 甚至加重氣道炎癥和氣道高反應性甚至加重氣道炎癥和氣道高反應性Asthma Treatment支氣管擴張劑支氣管擴張劑-治治標標藥物藥物l快速緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀、終止

22、哮喘急性發(fā)作快速緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀、終止哮喘急性發(fā)作l常用藥物是吸入型的短效的常用藥物是吸入型的短效的2 2受體激動劑、吸入性抗膽受體激動劑、吸入性抗膽堿藥和短效茶堿堿藥和短效茶堿l吸入型短效吸入型短效2 2受體激動劑為哮喘急性發(fā)作治療的首選藥受體激動劑為哮喘急性發(fā)作治療的首選藥物物 2激動劑的種類激動劑的種類l短效2激動劑 沙丁胺醇(萬托林)l中效2激動劑 特布他林博力康尼l長效2激動劑 福莫特羅 沙美特羅 班布特羅(幫備) 丙卡特羅(美普清)Asthma Treatment抗炎藥物抗炎藥物 - -治治本本藥物藥物l不是指抗生素不是指抗生素，而是糖皮質激素，是治療哮喘最，而是糖皮質

23、激素，是治療哮喘最有效的抗炎藥物有效的抗炎藥物 l減少支氣管壁的減少支氣管壁的炎癥和紅腫炎癥和紅腫，降低支氣管，降低支氣管過敏反過敏反應應，降低，降低氣道高反應性氣道高反應性，有效地，有效地改善肺功能改善肺功能，控，控制哮喘的發(fā)作制哮喘的發(fā)作 Asthma Treatment抗炎藥物抗炎藥物 - -治治本本藥物藥物l癥狀發(fā)作與否，均需每日用藥癥狀發(fā)作與否，均需每日用藥 l不能迅速擴張支氣管，急性發(fā)作時應同時使用支氣管擴不能迅速擴張支氣管，急性發(fā)作時應同時使用支氣管擴張劑張劑l遵循遵循“階梯式的治療方案階梯式的治療方案”長期、規(guī)范吸入長期、規(guī)范吸入1313年年l吸入方式為首選吸入方式為首選 優(yōu)點

24、：優(yōu)點：藥物藥物直達肺部，用量小，作用快，安全性高，療直達肺部，用量小，作用快，安全性高，療效好，效好，全身不良反應少全身不良反應少 糖皮質激素的種類糖皮質激素的種類n吸入治療常用的糖皮吸入治療常用的糖皮質激素有質激素有3 3種：種：丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟必可酮、必酮碟布地奈德布地奈德 普米克氣霧劑，令舒、普米克氣霧劑，令舒、都保都保丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 輔舒酮輔舒酮n口服用藥口服用藥潑尼松潑尼松( (強的松強的松) )n靜脈用藥靜脈用藥甲潑尼松甲潑尼松( (甲基強的松甲基強的松龍龍) )琥珀酸氫化可地松或琥珀酸氫化可地松或氫化可地松氫化可地松地塞米松地塞米松 18017

25、0160150140130120110身高身高(cm)吸皮質激素患者吸皮質激素患者正常兒童正常兒童6歲歲8歲歲10歲歲12歲歲14歲歲16歲歲Pedersen,1999吸入激素對身高有影響嗎?觀察觀察9.2年患兒最年患兒最終身高不受影響終身高不受影響 其他常用藥物其他常用藥物l肥大細胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉l白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質激素類抗炎藥物，如孟魯司特(順爾寧)、扎魯司特 l茶堿 氨茶堿 l抗膽堿藥 異丙托溴胺品 (愛全樂)l其他抗過敏藥物 如西替利嗪，氯雷他定，酮替芬l抗IgE治療82急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療2受體激動劑受體激動劑(2-AG) 2 全身性糖皮質激素全身性糖皮質

26、激素 3 抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 4 短效茶堿短效茶堿83慢性持續(xù)期治療慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質激素吸入型糖皮質激素白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿長效長效2受體激動劑受體激動劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質激素全身性糖皮質激素聯(lián)合治療聯(lián)合治療特異性免疫治療特異性免疫治療控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性發(fā)作急性發(fā)作維持治療并確定最低控制方案維持治療并確定最低控制方案升級治療以達到控制升級治療以達到控制升級治療直至達到控制升級治療直至達到控制按急性發(fā)作治療按急性發(fā)作治療TREATMENT STEPSTREATMENT STEPS降級降級STEPSTEP1 1ST

27、EPSTEP2 2STEPSTEP3 3STEPSTEP4 4STEPSTEP5 5升級升級降級降級升級升級85855 5歲及以上兒童哮喘長期治療方案歲及以上兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制哮喘教育、環(huán)境控制第第1 1級級第第2 2級級第第3 3級級第第4 4級級第第5 5級級升級升級降級降級按需使用按需使用SABA哮喘防治教哮喘防治教育、環(huán)境控育、環(huán)境控制制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要選用下列一種選用下列一種：低劑量低劑量ICSLTRA選用下列一種：選用下列一種：低劑量低劑量ICS+ 吸入型吸入型LABA中高劑量中高劑量ICS低劑量低劑量ICS+ LTRA選用下列一種：

28、選用下列一種：中高劑量中高劑量ICS+ LABA中高劑量中高劑量ICS+ LTRA或緩釋茶堿或緩釋茶堿中高劑量中高劑量ICS/LABA +LTRA或緩釋茶堿或緩釋茶堿選用下列一種：選用下列一種：中高劑量中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋和（或）緩釋 茶堿茶堿+ +口服最小劑量口服最小劑量 糖皮質激素糖皮質激素中高劑量中高劑量ICS/LABA +LTRA和（或）緩釋和（或）緩釋 茶堿，茶堿，12歲可加抗歲可加抗 IgE治療治療86865 5歲以下兒童哮喘長期治療方案歲以下兒童哮喘長期治療方案哮喘教育、環(huán)境控制哮喘教育、環(huán)境控制第第1 1級級第第2 2級級第第3 3級級第第4 4級級

29、第第5 5級級升級升級降級降級按需使用按需使用SABA 哮喘防治教育哮喘防治教育、環(huán)境控制環(huán)境控制按需使用按需使用SABA一般不需要一般不需要選用下列一種：選用下列一種：低劑量低劑量ICSLTRA選用下列一種：選用下列一種：中等劑量中等劑量ICS低劑量低劑量ICS+LTRA選用下列一種：選用下列一種：中高劑量中高劑量ICS+ LTRA中高劑量中高劑量ICS+ 緩釋茶堿緩釋茶堿中高劑量中高劑量ICS/LABAICS/LABA +LTRA +LTRA或緩釋茶堿或緩釋茶堿選用下列一種：選用下列一種：高劑量高劑量ICS +LTRA+ 口服最小劑量糖皮口服最小劑量糖皮 質激素質激素高劑量高劑量ICSIC

30、S聯(lián)合聯(lián)合LABALABA + +口服最小劑量糖皮口服最小劑量糖皮 質激素質激素87 1.1.吸入型糖皮質激素（吸入型糖皮質激素（ICSICS）r速效性：直接作用達靶細胞，被表面積速效性：直接作用達靶細胞，被表面積大、運轉距離短、血供豐富的肺泡和氣大、運轉距離短、血供豐富的肺泡和氣道粘膜吸收道粘膜吸收r安全性：無第一關卡效應，劑量僅為口安全性：無第一關卡效應，劑量僅為口服的服的1/201/201/31/3r方便：比注射、口服方便方便：比注射、口服方便88全身全身循環(huán)循環(huán)全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性8090%咽下咽下10 20 % 在肺部沉積在肺部沉積胃腸胃腸吸收吸收經(jīng)經(jīng)肝臟

31、肝臟首過效應失活首過效應失活吸入皮質激素的代謝途徑吸入皮質激素的代謝途徑90 常用的吸入劑型常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)pMDI)干粉吸入劑干粉吸入劑溶液霧化吸入溶液霧化吸入912.2.白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑白三烯合成酶抑制劑白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特孟魯司特扎魯司特扎魯司特923.3.緩釋茶堿緩釋茶堿u協(xié)助協(xié)助ICS抗炎抗炎u每日分每日分12次服用次服用934.4.長效長效l 藥物包括：藥物包括： 福莫特羅福莫特羅 沙美特羅沙美特羅 幫布特羅幫布特羅 丙卡特羅丙卡特羅945.5.肥大細胞膜穩(wěn)定劑肥大細胞膜穩(wěn)定劑l色甘酸鈉色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好效果較好 副作用小副作用小Asthma Treatment 全身性糖皮質激素全身性糖皮質激素l適應癥：適應癥： 短期用于慢性持續(xù)期短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICSICS 加吸入型長效加吸入型長效2-AG2-AG及其他控制藥及其他控制藥 物療效欠佳時使用物療效欠佳