醫(yī)院全面質量管理提升培訓課件

1、 醫(yī)院 年月目錄1234全面質量管理概念現(xiàn)代醫(yī)院管理概念醫(yī)院全面管理質量提升的要素全面質量管理的持續(xù)改進與提升 現(xiàn)代醫(yī)院管理概論 就是一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎，目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。20世紀50年代末，美國通用電氣公司的費根堡姆和質量管理專家朱蘭提出了“全面質量管理” 的概念 （1）全員參與全員參與的質量管理（2）全過程全過程的質量管理（3）管理對象對象的全面性（4）管理方法方法的全面性（5）經濟社會效益效益的全面性（1）強烈地關注顧客。（2）堅持不斷地改進。（3）改進組織中每項工作的質量。（4）精確地度量。（5）沒有最好，只有

2、更好。 領導作用 系統(tǒng)管理 互利的供需雙方關系 過程方法 全員參與 持續(xù)改進 以顧客為中心 以事實為基礎 全面質量管理原 則 框架與內涵框架與內涵：全過程；全方位全過程；全方位 全過程全過程事先、過程、事后事先、過程、事后 全方位全方位基礎質量、專業(yè)質量、服務質量基礎質量、專業(yè)質量、服務質量基礎質量基礎質量工作制度、工作規(guī)范、工作紀律工作制度、工作規(guī)范、工作紀律專業(yè)質量專業(yè)質量專業(yè)機構專業(yè)機構 醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、院 感、信息、病案、行政、后勤、感、信息、病案、行政、后勤、 科研、教學科研、教學服務質量服務質量內部、外部；病人、員工、社會內部、外部；病人、員工、社會n 步驟一

3、：步驟一：培訓教育培訓教育使員工牢固樹立“質量第一”和“顧客第一”的思想；n 步驟二：步驟二：制訂單位人、事、物及環(huán)境的各種標準，以衡量運作制訂單位人、事、物及環(huán)境的各種標準，以衡量運作 過程中資源的過程中資源的有效性和高效性；有效性和高效性；n 步驟三：步驟三：推動全員參與，對全過程進行質量控制與管理。推動全員參與，對全過程進行質量控制與管理。n 以人為本，充分調動各級人員的積極性以人為本，充分調動各級人員的積極性, ,推動全員參與；推動全員參與；n 步驟四：步驟四：做好計量工作（測試、化驗、分析、檢測等），保證做好計量工作（測試、化驗、分析、檢測等），保證 計量的量值準計量的量值準確和統(tǒng)一

4、，確保技術標準的貫徹執(zhí)行；確和統(tǒng)一，確保技術標準的貫徹執(zhí)行；n 步驟五：步驟五：做好質量信息工作。建立相應的信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫；做好質量信息工作。建立相應的信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫；n 步驟六：步驟六：建立質量責任制，設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行要求建立質量責任制，設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行要求企業(yè)員工自上而下地嚴格執(zhí)行。一把手要親自推動與領導，從上到下，逐步向企業(yè)員工自上而下地嚴格執(zhí)行。一把手要親自推動與領導，從上到下，逐步向下實施。下實施。質量第一質量第一為顧客服務為顧客服務質量形成于生產服務全過程質量形成于生產服務全過程質量具有波動的規(guī)律質量具有波動的規(guī)律質量控制要以自檢

5、為主質量控制要以自檢為主質量好壞要憑數(shù)據(jù)質量好壞要憑數(shù)據(jù) 預防為主預防為主科學技術、經營管理和統(tǒng)計方法相結合科學技術、經營管理和統(tǒng)計方法相結合8、全面質量管理的意義 提高產品質量提高產品質量 改善產品設計改善產品設計 加速生產流程加速生產流程 改進產品售后服務改進產品售后服務 提高市場的接受程度提高市場的接受程度 降低經營質量成本降低經營質量成本 減少經營虧損減少經營虧損 降低現(xiàn)場維修成本降低現(xiàn)場維修成本 減少責任事故減少責任事故 鼓舞員工的士氣和增強質量意識鼓舞員工的士氣和增強質量意識 現(xiàn)代醫(yī)院管理概論 （一）醫(yī)院是什么?. （二）醫(yī)療服務的特性醫(yī)患關系的特殊性醫(yī)患關系的特殊性醫(yī)療服務的公益

6、性醫(yī)療服務的公益性醫(yī)療服務的風險性醫(yī)療服務的風險性醫(yī)療服務的復雜性醫(yī)療服務的復雜性醫(yī)療服務的共性與個性醫(yī)療服務的共性與個性醫(yī)療服務的同質性與異質性醫(yī)療服務的同質性與異質性醫(yī)療服務的直接性與間接性醫(yī)療服務的直接性與間接性醫(yī)療服務的無形性與有形性醫(yī)療服務的無形性與有形性醫(yī)療服務的生產與消費的不可分離性醫(yī)療服務的生產與消費的不可分離性1. 1. 以病人為中心，一切為了病人；以病人為中心，一切為了病人；2. 2. 以質量為核心；以質量為核心；3. 3. 醫(yī)療技術是關鍵；醫(yī)療技術是關鍵；4. 4. 人文服務是基礎；人文服務是基礎；5. 5. 強調整體性與協(xié)作性；強調整體性與協(xié)作性；6. 6. 強調全程服

7、務的連貫性；強調全程服務的連貫性；7. 7. 強調隨機性與規(guī)范性；強調隨機性與規(guī)范性；8. 8. 強調時間性；強調時間性；9. 9. 強調廣泛的群眾社會性與個體性；強調廣泛的群眾社會性與個體性；10. 10. 注重兩個效益：社會效益是最高準則。注重兩個效益：社會效益是最高準則。醫(yī)療服務特性是醫(yī)療服務固有的特性，也就是醫(yī)療服務要達到的目的，即醫(yī)療服務滿足患者明示明示的、隱含隱含的需求和期望需求和期望。它包括以下6個方面： 功能性功能性 經濟性經濟性 安全性安全性 時間性時間性 舒適性舒適性 文明性文明性（四）現(xiàn)代醫(yī)院管理概論n醫(yī)院管理是指按照醫(yī)院工作的規(guī)律，運用管理理論和方法，對人、醫(yī)院管理是指

8、按照醫(yī)院工作的規(guī)律，運用管理理論和方法，對人、財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調、控制，充分財、物、信息、時間等資源，進行計劃、組織、協(xié)調、控制，充分發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程。發(fā)揮整體運行功能，以取得最佳綜合效益的管理活動過程。n質量管理：質量管理： 質量標準質量標準 質量控制質量控制 質量評估質量評估n現(xiàn)代醫(yī)院管理現(xiàn)代醫(yī)院管理是指用現(xiàn)代自然科學、社會科學和管理科學知識及成就等現(xiàn)代化管理手段應用于醫(yī)院管理工作，促使醫(yī)院管理現(xiàn)代化、科學化、標準化所進行的計劃、組織、指揮、監(jiān)督和調節(jié)等一系列活動的總稱總稱。n也就是說，用現(xiàn)代科學的思想、組織、方法和手段現(xiàn)代科學

9、的思想、組織、方法和手段，對醫(yī)院的醫(yī)療技術和醫(yī)院經濟進行有效地管理，使之創(chuàng)造最佳的社會效益和經濟效益。 1. 1. 以病人為中心、病人至上的原則；以病人為中心、病人至上的原則；2. 2. 全員參與的原則；全員參與的原則；3. 3. 全程參與的原則；全程參與的原則；4. 4. 全面管理的原則；全面管理的原則；5. 5. 持續(xù)質量改進的原則；持續(xù)質量改進的原則；6. 6. 數(shù)據(jù)化的原則；數(shù)據(jù)化的原則；7. 7. 系統(tǒng)性的原則；系統(tǒng)性的原則；8. 8. 雙效益的原則。雙效益的原則。 1 1、人：、人： 用人育人，活動之源用人育人，活動之源 2 2、財：、財： 理財、斂財，經濟基礎理財、斂財，經濟基礎

10、 3 3、物：、物： 物盡其用，杜絕浪費物盡其用，杜絕浪費 4 4、時間：速度和效率的標尺、時間：速度和效率的標尺 5 5、信息：信息是資源，科學決策的根據(jù)、信息：信息是資源，科學決策的根據(jù) 醫(yī)院管理的職能1、計 劃2、組 織3、決 策4、實施5、協(xié) 調6、控 制7、指導（指揮）8、教育9、掌握信息10、發(fā)展與提高提升醫(yī)院全面質量管理的要素（一）管理的定義、要務與任務管理的定義：管理的定義：質量質量: : 國家標準國家標準對質量下的定義為： 質量是產品或服務滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和。質量是產品或服務滿足明確或隱含需要能力的特征和特性的總和。管理管理: : “管理就是界定企業(yè)的使

11、命，并激勵和組織人力資源去實現(xiàn)這個使命。管理就是界定企業(yè)的使命，并激勵和組織人力資源去實現(xiàn)這個使命。界定使命是企業(yè)家的任務，而激勵與組織人力資源是領導力的范疇，二者的結合就是管理?！边@就是德魯克德魯克對管理的定義。使命使命: 使命就是組織存在的原因使命就是組織存在的原因，是該組織認為它對整個經濟和社會應做出的一種貢獻貢獻。 n第一項要務：管理者必須建立一支單一有機體的團隊第一項要務：管理者必須建立一支單一有機體的團隊。團隊不僅僅是個體成員能力的簡單集合，良好的團隊能使全體成員的能力倍增。如果兩個人齊心協(xié)力，他們的工作績效將超過十個單打獨斗的人。作為管理者，要協(xié)調大量活動。協(xié)調是管理的精要所在。

12、n第二項要務：管理者必須權衡目前利益與長遠利益第二項要務：管理者必須權衡目前利益與長遠利益。 管理者所做的一切必須既有利于當前，又有利于根本的長期目標和原則。一種廣慧博愛的思想一種普濟天下的胸懷一種學不止步的氛圍一種力行進取的能力一種決斷生死的境界一種舍我其淮的態(tài)度一種無私無畏的精神一種穿越時空的光芒一種潤物無聲的影響任務之一：實現(xiàn)組織的特定目的和使命任務之一：實現(xiàn)組織的特定目的和使命任務之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務之二：使工作富有成效，員工具有成就感任務之三：處理對社會的影響與承擔社會責任任務之三：處理對社會的影響與承擔社會責任第一、要制定目標第一、要制定目標第二、從事組織工作第

13、二、從事組織工作第三、從事激勵和信息交流工作第三、從事激勵和信息交流工作第四、建立績效衡量標準第四、建立績效衡量標準第五，第五，培養(yǎng)他人（包括自己）培養(yǎng)他人（包括自己）（二）管理的本質與原因n管理的本質就是追求（組織）效率。管理的本質就是追求（組織）效率。 效率是管理的靈魂效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標準，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達到組織的目的。 n管理的根本原因在于管理的根本原因在于: : 外部環(huán)境的不確定性外部環(huán)境的不確定性 內部資源的有限性內部資源的有限性（三）管理的實施第一：對下管理第一：對下管理1. .管理的真諦在于簡化；管

14、理的真諦在于簡化；2.2.激發(fā)下屬的智慧；激發(fā)下屬的智慧；3.3.你的上帝是員工；你的上帝是員工；4.4.做個搭做個搭“舞臺舞臺”的人；的人；5.5.員工的利益就是你的利益；員工的利益就是你的利益；6.6.善待下屬就是善待自己；善待下屬就是善待自己； 1.1.了解上司的人才能被提升；了解上司的人才能被提升；2.2.讓上司知道你的態(tài)度；讓上司知道你的態(tài)度；3.3.與上司交往的細節(jié)；與上司交往的細節(jié)；4.4.你的領導是你的主要服務對象你的領導是你的主要服務對象5.5.必須牢記的十個原則必須牢記的十個原則 1.1.把你最短的木板接長；把你最短的木板接長；2.2.牢記大雁法則；牢記大雁法則；3.3.從

15、認清自己的目標開始；從認清自己的目標開始；4.4.讓對方說出真實的想法；讓對方說出真實的想法；5.5.懂得和諧與制衡；懂得和諧與制衡；（四）管理工作流程一切為了達到目標醫(yī) 院 目 標科 室 目 標員 工 目 標職 業(yè) 發(fā) 展培 訓 計 劃績 效 獎 勵目標管理：培 養(yǎng) 下 屬督 導跟蹤/輔導階段 小結考 核綜 合 等 級 評 定培 訓 計 劃 核 心 結 果 目 標 設 置 標 準績效評估績效監(jiān)督指導績效計劃醫(yī) 院 目 標績 效 獎 勵目標管理：培 養(yǎng) 下 屬考 核綜 合 等 級 評 定培 訓 計 劃 核 心 結 果 目 標 設 置 標 準目標金字塔妥善利用每一天月/周/日即時目標短期目標中期

16、目標長期目標終級目標1-3年3-5年5-10年組織總目標分公司目標部門目標個體目標（五）高質量的核心要素 標準化工作和規(guī)范化1 1、 標準化工作標準化工作什么是標準什么是標準 按照我國國家質量管理協(xié)會的定義，標準就是對重復性事物和概念所做的統(tǒng)一標準就是對重復性事物和概念所做的統(tǒng)一規(guī)定規(guī)定。它以科學技術和實踐經驗的綜合成果為基礎，經有關方面協(xié)商一致，由主管機構批準，以特定形式發(fā)布，作為共同遵守的準則準則和依據(jù)依據(jù)。標準化標準化按照ISO國際組織的定義，標準化是指在經濟、技術、科學和管理等在經濟、技術、科學和管理等社會實踐中，對重復性事物和概念通過制定發(fā)布和實施標準達到統(tǒng)一，以獲得社會實踐中，對重

17、復性事物和概念通過制定發(fā)布和實施標準達到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益。最佳秩序和社會效益。2 2、標準化工作的意義、標準化工作的意義通過標準化有利于提高企業(yè)的整體經濟效益，減少生產經營過程中的勞動消耗。標準化標準化是提高產品質量和發(fā)展產品品種的重要手段。企業(yè)無論是生產還是評定和檢驗產品，都必須有一定的標準。產品標準為質量管理提供了目標，同時又起到揭示差距、鞭策后進的作用。3 3、標準化的基本任務、標準化的基本任務企業(yè)標準化的基本任務就是結合結合企業(yè)的各項工作，特別是全面質量管理、全面經濟核算，通過制訂制訂和貫徹貫徹標準，使企業(yè)的生產、技術、經營活動合理化，改進質量，提高效率、降低成本，以最少

18、的投入實現(xiàn)企業(yè)的目標。（三）制定和實施全面質量管理的戰(zhàn)略計劃n推行推行全面質量管理全面質量管理前，首先應當制定相應的戰(zhàn)略計劃：前，首先應當制定相應的戰(zhàn)略計劃：n培養(yǎng)全組織的質量和質量管理觀念培養(yǎng)全組織的質量和質量管理觀念n建立內部與外部合作伙伴的關系建立內部與外部合作伙伴的關系n建立以顧客需求為依據(jù)的質量標準建立以顧客需求為依據(jù)的質量標準n實施質量管理的培訓和教育實施質量管理的培訓和教育n建立規(guī)范化的質量監(jiān)控指標建立規(guī)范化的質量監(jiān)控指標n測算質量達標的成本測算質量達標的成本（四）嚴格執(zhí)行質量標準體系n好的戰(zhàn)略只有落實到每個細節(jié)的執(zhí)行上，才能真正地發(fā)揮作用好的戰(zhàn)略只有落實到每個細節(jié)的執(zhí)行上，才能

19、真正地發(fā)揮作用n制訂或選用醫(yī)教科研等各種標準體系，并要求全員在全方位、全過程中嚴格執(zhí)制訂或選用醫(yī)教科研等各種標準體系，并要求全員在全方位、全過程中嚴格執(zhí)行，才能在醫(yī)院整體的運作過程中衡量資源的有效性和高效性。行，才能在醫(yī)院整體的運作過程中衡量資源的有效性和高效性。n 執(zhí)行的三個核心流程執(zhí)行的三個核心流程l人員流程：在戰(zhàn)略和運營之間建立聯(lián)系人員流程：在戰(zhàn)略和運營之間建立聯(lián)系 l 戰(zhàn)略流程：將人員與運營結合起戰(zhàn)略流程：將人員與運營結合起l 運營流程：在戰(zhàn)略和人員之間建立聯(lián)系運營流程：在戰(zhàn)略和人員之間建立聯(lián)系n執(zhí)行的五大關鍵：職業(yè)理念、目標計劃、溝通協(xié)作、時間效率、創(chuàng)造性思維是。執(zhí)行的五大關鍵：職業(yè)

20、理念、目標計劃、溝通協(xié)作、時間效率、創(chuàng)造性思維是。要幫助員工提升執(zhí)行到位的能力，培訓員工實用、高效的執(zhí)行能力；使醫(yī)院戰(zhàn)要幫助員工提升執(zhí)行到位的能力，培訓員工實用、高效的執(zhí)行能力；使醫(yī)院戰(zhàn)略真正地發(fā)揮作用，同時又能幫助員工實現(xiàn)個人能力的快速提升，擁有更大的略真正地發(fā)揮作用，同時又能幫助員工實現(xiàn)個人能力的快速提升，擁有更大的發(fā)展空間。發(fā)展空間。（五）建立有效的質量管理體系n質量體系是指為實施質量管理所需的組織結構程序、過程和資源。質量體系是指為實施質量管理所需的組織結構程序、過程和資源。是全面質量管理的核心任務。是全面質量管理的核心任務。n質量管理體系質量管理體系（六）規(guī)范化管理n 對醫(yī)院全員的全

21、面質量及其全過程按專業(yè)流程、指南進行規(guī)范化管理。對醫(yī)院全員的全面質量及其全過程按專業(yè)流程、指南進行規(guī)范化管理。n規(guī)范化的定義是：規(guī)范化的定義是：“在經濟、技術和科學及管理等社會實踐中，對重復性事物在經濟、技術和科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念，通過制定、發(fā)布和實施標準（規(guī)范、規(guī)程和制度等）達到統(tǒng)一，以獲和概念，通過制定、發(fā)布和實施標準（規(guī)范、規(guī)程和制度等）達到統(tǒng)一，以獲得最佳秩序和社會效益得最佳秩序和社會效益”。n規(guī)范化管理是指在管理的過程中，要充分體現(xiàn)人規(guī)范化管理是指在管理的過程中，要充分體現(xiàn)人 在企業(yè)規(guī)范化管理標準體系在企業(yè)規(guī)范化管理標準體系的價值，是在對人的本質特性準確把握的基

22、礎上，通過確立一套價值觀念體系的價值，是在對人的本質特性準確把握的基礎上，通過確立一套價值觀念體系來引導下屬員工的意志行為選擇。來引導下屬員工的意志行為選擇。 規(guī)范化的實施與管理措 施：系系 統(tǒng)統(tǒng) 化化 信信 息息 化化 常常 態(tài)態(tài) 化化 流流 程程 化化 標標 準準 化化專專 業(yè)業(yè) 化化 數(shù)數(shù) 據(jù)據(jù) 化化 表表 單單 化化效率、效益 （七）建立質量管理責任制1 1、建立質量責任制：設立專門質量管理機構。、建立質量責任制：設立專門質量管理機構。全面質量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴格執(zhí)行。從一把手開始，逐全面質量管理的推行與提升要求員工自上而下地嚴格執(zhí)行。從一把手開始，逐步向下實施；步向

23、下實施；TQMTQM的推行必須要獲得一把手的支持與領導，否則難以取得預期的推行必須要獲得一把手的支持與領導，否則難以取得預期效果，也難以長期推行、鞏固與發(fā)展。效果，也難以長期推行、鞏固與發(fā)展。2 2、醫(yī)院高層管理者：要具有強烈責任感和使命感，闡明企業(yè)存在的價值，確立醫(yī)、醫(yī)院高層管理者：要具有強烈責任感和使命感，闡明企業(yè)存在的價值，確立醫(yī)院發(fā)展的目標，建立組織內外的溝通渠道，以及在質量控制與病人對質量的要院發(fā)展的目標，建立組織內外的溝通渠道，以及在質量控制與病人對質量的要求和病人期望值之間建立密切的聯(lián)系和起橋梁作用；求和病人期望值之間建立密切的聯(lián)系和起橋梁作用；3 3、中層管理人員：要推動醫(yī)院在

24、各方面的改進和發(fā)展，要肩負重任，成為醫(yī)院獲、中層管理人員：要推動醫(yī)院在各方面的改進和發(fā)展，要肩負重任，成為醫(yī)院獲得成功的柱石，并承擔具體項目的管理責任，負責跨職能部門的交流，以及確得成功的柱石，并承擔具體項目的管理責任，負責跨職能部門的交流，以及確保醫(yī)院內部的工作質量符合或超過標準。保醫(yī)院內部的工作質量符合或超過標準。4 4、基層管理人員：、基層管理人員：執(zhí)行者：工作在第一線的基層干部是方針政策的執(zhí)行者；執(zhí)行者：工作在第一線的基層干部是方針政策的執(zhí)行者；維護者：是大眾民生的服務者，提升自身素質的關鍵環(huán)節(jié)，要維護者：是大眾民生的服務者，提升自身素質的關鍵環(huán)節(jié)，要 對醫(yī)院的穩(wěn)定起到維護者的作用；對

25、醫(yī)院的穩(wěn)定起到維護者的作用； 穩(wěn)定者：要為群眾辦實事、解難事，提高應對復雜局面、處理穩(wěn)定者：要為群眾辦實事、解難事，提高應對復雜局面、處理 繁重工作的能力，維護醫(yī)院的團結穩(wěn)定局面。繁重工作的能力，維護醫(yī)院的團結穩(wěn)定局面。（八）提升醫(yī)療管理質量的三大時控 A. 事 先 控 制1 1、制定目標、制定目標2 2、制定標準、制定標準3 3、制定工作工作制度、崗位職責、制定工作工作制度、崗位職責4 4、制定診療規(guī)范、規(guī)程、醫(yī)療流程；操作技術常規(guī)、制定診療規(guī)范、規(guī)程、醫(yī)療流程；操作技術常規(guī)4 4、危機與突發(fā)事件的應急培訓與演練、危機與突發(fā)事件的應急培訓與演練5 5、制定醫(yī)療質量考核標準和各項質控體系、制定

26、醫(yī)療質量考核標準和各項質控體系6 6、全員崗前培訓、嚴格考評員工、全員崗前培訓、嚴格考評員工7 7、完善各種應急預案與實施方案、完善各種應急預案與實施方案8 8、制定工作紀律、制定工作紀律9 9、持證上崗、持證上崗B. 過 程（事中） 控 制1 1、病人分診、病人分診2 2、專病專治、?？剖罩?、?？铺幚?、專病專治、?？剖罩?、?？铺幚? 3、規(guī)范診療流程、規(guī)范診療流程4 4、實施臨床路徑、實施臨床路徑5 5、單病種管理、單病種管理6 6、落實核心制度、落實核心制度7 7、建立與實施重要病人管理預案、建立與實施重要病人管理預案8 8、強化、強化“三早三早”管理：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療管理：早發(fā)現(xiàn)、

27、早診斷、早治療9 9、強化各級診療服務崗位的責任心、強化各級診療服務崗位的責任心1010、完善病案管理、完善病案管理1111、及時、積極應對和處理各種事件、及時、積極應對和處理各種事件C. 事 后 控 制1 1、完善病歷質量質控與管理、完善病歷質量質控與管理2 2、病人隨訪、病人隨訪3 3、保護醫(yī)護人員、保護醫(yī)護人員4 4、重要病歷的討論、總結、重要病歷的討論、總結5 5、逐級接洽、實時報告、準確記錄、逐級接洽、實時報告、準確記錄6 6、按法規(guī)及時、積極、規(guī)范處理糾紛事件、按法規(guī)及時、積極、規(guī)范處理糾紛事件7 7、重反思、輕處罰、重反思、輕處罰8 8、吸取經驗教訓、吸取經驗教訓9 9、建立醫(yī)護

28、警示制度、建立醫(yī)護警示制度1010、保留、收集、完善各種證據(jù)、保留、收集、完善各種證據(jù)1111、歸檔管理、歸檔管理 質 控 流 程nPlan Plan 計劃計劃 醫(yī)院已經識別出的特定服務環(huán)境風險有哪些？醫(yī)院已經識別出的特定服務環(huán)境風險有哪些？nTeach Teach 培訓培訓 醫(yī)院（人力資源部門）與員工醫(yī)院（人力資源部門）與員工/ /志愿者之間在承擔角色和責任中是志愿者之間在承擔角色和責任中是 如何溝通的？如何溝通的？nImplement Implement 執(zhí)行執(zhí)行 為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風險影響，醫(yī)院執(zhí)行流為最大限度減少對患者、訪問者和員工的風險影響，醫(yī)院執(zhí)行流 程和控制措施

29、（人員、物品）有哪些？程和控制措施（人員、物品）有哪些？nRespond Respond 反饋反饋 醫(yī)院對某個醫(yī)院對某個FMSFMS事件事件/ /失誤的反饋過程是怎樣的？失誤的反饋過程是怎樣的？ 醫(yī)院內部醫(yī)院內部FMSFMS問題、事件和（或）失誤報告的過程、時機和對象？問題、事件和（或）失誤報告的過程、時機和對象？nMonitor Monitor 監(jiān)測監(jiān)測 醫(yī)院是如何監(jiān)測醫(yī)院是如何監(jiān)測FMS FMS 績效的（包括人員活動和物品層面）績效的（包括人員活動和物品層面） 在過去一年中已經采取的監(jiān)測活動有哪些？在過去一年中已經采取的監(jiān)測活動有哪些？nImprove Improve 改進改進 現(xiàn)在正在進

30、行分析的現(xiàn)在正在進行分析的FMS FMS 問題有哪些？問題有哪些？ 針對針對FMSFMS監(jiān)測活動結果已經采取的行動有哪些？監(jiān)測活動結果已經采取的行動有哪些？（九）優(yōu)化醫(yī)療服務的全過程n醫(yī)療服務包括醫(yī)療服務包括對患者進行診斷、治療、防疫、接生、計劃生育診斷、治療、防疫、接生、計劃生育方面的服務，以及與之相關的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食伙食等的業(yè)務。 中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例實施細則中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例實施細則（第（第二十六條）二十六條）n醫(yī)療服務醫(yī)療服務是一個系統(tǒng)工程，包括就診前階段就診前階段、就診階段就診階段和診療診療后階段三個階段后階段三個階段所提

31、供的各項服務。1、優(yōu)化就診前階段的服務就診前的服務就診前的服務是指患者在進行治療前所獲得的相關醫(yī)療機構的服務，主要包括給患者提供本機構充分的信息、預約服務及導診服務等。就診前階段的服務 提供本機構充分信息 預 約 服 務 導 診 服 務 2、優(yōu)化就診階段的服務就診階段的服務就診階段的服務是指患者在醫(yī)院接受診療的過程中，醫(yī)院所提供的各項硬件設施、專業(yè)技能和人員服務等全過程服務的總和。在此階段，醫(yī)院現(xiàn)場管理的有序性、服務流程的科學性、溝通方式的有效性是該階段的基本要求。 醫(yī)院現(xiàn)場管理的有序性 服務流程的科學性 溝通方式的有效性 就診階段的服務 3、優(yōu)化診療后階段的服務診療后階段的服務診療后階段的服

32、務主要包括投訴抱怨渠道的暢通性、診療后跟蹤接觸度、對口頭宣傳的激勵等三個方面。 診療后階段的服務 投訴抱怨渠道的暢通性 診療后跟蹤隨訪接觸度 對口頭宣傳的激勵 n 醫(yī)療優(yōu)質服務的表現(xiàn)1、把病人當親人；2、對患者的問題迅速做出反應；3、簡化服務流程，可及性服務，及時隨訪；4、為患者提供個性化服務；5、對服務質量做出可靠承諾；6、精誠合作，能共同對患者負責；7、盡力為患者盡善盡美的服務；8、關注與尊重每一位病人；9、全員真誠、禮貌、文明、體貼對待每一位患者；10、科學的處置（診療）避免過度與不足；11、時時處處為病人著想，讓病人的錢發(fā)揮最大效用；12、讓病人選擇、參與診療與安全；13、建立長期互動

33、、互信的良好醫(yī)患關系。（十）優(yōu)化醫(yī)療質量的形成過程 結構質量（基礎質量）結構質量（基礎質量） 由質量要素組合而成由質量要素組合而成 過程質量（環(huán)節(jié)質量）過程質量（環(huán)節(jié)質量） 由基礎質量的動態(tài)運作形成由基礎質量的動態(tài)運作形成 結果質量（終末質量）結果質量（終末質量） 各項工作環(huán)節(jié)質量綜合而成各項工作環(huán)節(jié)質量綜合而成 美國醫(yī)院管理學者美國醫(yī)院管理學者Avedis DonabedianAvedis Donabedian于于19681968年首次提出質量評價年首次提出質量評價的三個層次理論的動態(tài)構成概念。的三個層次理論的動態(tài)構成概念。l 提高結構質量要素人員素質人員素質醫(yī)療技術和服務功能醫(yī)療技術和服務

34、功能醫(yī)療環(huán)境和設施空間醫(yī)療環(huán)境和設施空間醫(yī)療設備醫(yī)療設備藥品和物資藥品和物資時間的掌握和利用時間的掌握和利用信息信息 提高環(huán)節(jié)質量 門急診醫(yī)療服務質量環(huán) 住院醫(yī)療服務質量環(huán) 院內行政后勤服務質量環(huán) 入出院診斷符合率 三日確診率 平均住院日 醫(yī)療轉歸情況 院內感染率 醫(yī)療費用指標 病人滿意度（十一）完善醫(yī)療質量管理內容 1 1、基礎醫(yī)療質量管理、基礎醫(yī)療質量管理 基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供

35、應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)和最基本的結構醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)和最基本的結構。（1 1）制度建設）制度建設：建立健全建立健全 1 1）工作制度、崗位職責；）工作制度、崗位職責； 2 2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)； 3 3）醫(yī)療流程；）醫(yī)療流程； 4 4）醫(yī)療質量考核標準。）醫(yī)療質量考核標準。（2）人力資源管理人力資源管理：按照醫(yī)院等級與規(guī)模要求，合理設置科室，配置人員與設備，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。（3）服務臨床一線服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，

36、堅持下送下收。（4 4）改善服務流程）改善服務流程：為病人提供快捷、安全、優(yōu)質、高效、價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務。2、環(huán)節(jié)質量管理（2）抓好科室質量管理抓好科室質量管理： 科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中中間環(huán)環(huán)節(jié)、關鍵關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。（3）抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)： 1）抓好三級三級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉 院、分科收治等制度的貫徹落實； 2）抓好查對工作； 3）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理； 4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全； 5）抓好急診急救工作，對

37、急診科應急反應、人員、設備、急 救藥品等情況隨時抽查；6）落實好值班制度）落實好值班制度：節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查 （特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。7 7） 規(guī)范病歷書寫和管理規(guī)范病歷書寫和管理：及時、客觀、真實、準確、規(guī)范、完整書寫病歷，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。8） 做好醫(yī)患溝通工作做好醫(yī)患溝通工作：一方面做好醫(yī)患醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。9 9）實施精細化的）實施精細化的“零

38、缺陷零缺陷” 管理：管理：n 對醫(yī)療質量進行規(guī)范化、科學管理，防止差錯事故發(fā)生。對醫(yī)療質量進行規(guī)范化、科學管理，防止差錯事故發(fā)生。n 菲利浦菲利浦克勞士比克勞士比: : 在在19841984年的年的質量無淚質量無淚一書中，對質量管一書中，對質量管理進行了定義：質量就是滿足需要的程度，質量來源于預防，而質理進行了定義：質量就是滿足需要的程度，質量來源于預防，而質量的標準應該是量的標準應該是“零缺陷零缺陷”；n中國華據(jù)醫(yī)療評估信息技術（衛(wèi)生部委托研發(fā)項目）：國內臨床醫(yī)中國華據(jù)醫(yī)療評估信息技術（衛(wèi)生部委托研發(fā)項目）：國內臨床醫(yī)療質量科學化、規(guī)范化、精細化管理、監(jiān)測、統(tǒng)計、分析、評估、療質量科學化、規(guī)

39、范化、精細化管理、監(jiān)測、統(tǒng)計、分析、評估、警示、干預與監(jiān)控的高度現(xiàn)代化的信息技術，進行精準醫(yī)療，完善警示、干預與監(jiān)控的高度現(xiàn)代化的信息技術，進行精準醫(yī)療，完善與成就醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療質量精細化的與成就醫(yī)院實現(xiàn)醫(yī)療質量精細化的“零缺陷零缺陷” 管理。管理。10）實行持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入實行持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。11）抓好特色科室、重點抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療、護理質量。12） 下環(huán)監(jiān)控上環(huán)下環(huán)監(jiān)控上環(huán)：在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正。13） 方便病人方便病人：病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對

40、，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返走動。3 3、終末醫(yī)療質量管理、終末醫(yī)療質量管理（1 1）單病種管理）單病種管理 （2 2）質量指標管理）質量指標管理4、做好質量量化與全面質量信息化管理工作n做好質量量化工作：量化工作包括統(tǒng)計、整理、測試、檢驗、分析、檢測等，是保證量值準確和統(tǒng)一，確保質量標準的貫徹執(zhí)行的重要方法和手段。n做好全面質量信息化管理工作：醫(yī)院要建立質量管理信息系統(tǒng)，并建立相應的數(shù)據(jù)庫，對質量數(shù)據(jù)進行常態(tài)化的統(tǒng)計、分析、評價、反饋和數(shù)據(jù)的挖掘與使用 （十二）嚴格科室質量考核標準1、依法執(zhí)業(yè)與技術準入2、醫(yī)療護理規(guī)范與安全的服務質量3、病種質量控制4、醫(yī)療核心制度5、圍手術期管理制

41、度6、人力資源配備管理7、合理用藥管理8、合理用血管理9、質量管理與質量監(jiān)控10、服務品質調查11、質量的持續(xù)改進（十三）強化醫(yī)院全面質量管理1 1、目的、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、綜合管理水平不斷提高，增強醫(yī)院的綜合能力。2 2、目標、目標逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、科學化、標準化、規(guī)范化法制化、科學化、標準化、規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使醫(yī)院綜合質量達到并保持國家三級甲等醫(yī)院水平。3、健全質量管理

42、及考核監(jiān)督組織體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的組成分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、職能部門、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的3434級管理質控體系級管理質控體系。 （1 1）設立醫(yī)療質量管理委員會）設立醫(yī)療質量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下： A.醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理委員會的主要職責 1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機構醫(yī)療質量管理制度并組織實施； 2、組織開展本機構醫(yī)療質量監(jiān)測、預

43、警、分析、反饋及考核評估工作，定期發(fā)布本機構質量管理信息； 3、制訂本機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃并組織實施； 4 4、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織、制訂本機構臨床新技術引進和醫(yī)療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施，組織開展醫(yī)療技術臨床應用評估工作。實施，組織開展醫(yī)療技術臨床應用評估工作。 5 5、對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培、對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育；訓和宣傳教育； 6 6、按照衛(wèi)生計生行政部門有關要求報送本機構醫(yī)療質量管理相關信息；、按照衛(wèi)生計生行政部門有關要求報送本

44、機構醫(yī)療質量管理相關信息； 7 7、其他醫(yī)療質量管理有關工作、其他醫(yī)療質量管理有關工作（2）醫(yī)務質控等職能部門的質控1）醫(yī)務、質控等質量管理控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（3）設立科室質控小組 由各

45、臨床、醫(yī)技、藥劑科室由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理，定期逐一檢查登記和考核上報。 科室醫(yī)療質控小組架構與工作內容：科主任是第一責任者科室醫(yī)療質控小組架構與工作內容：科主任是第一責任者。1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員3-5人組成。2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。4）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關

46、的問題，提出整改措施。 B.科室醫(yī)療質量管理工作小組主要職責科室醫(yī)療質量管理工作小組主要職責 1 1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本科室 醫(yī)療質量管理制度；醫(yī)療質量管理制度； 2 2、開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作；、開展科室醫(yī)療質量管理與控制工作； 3 3、制定本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；、制定本科室醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃和具體落實措施； 4 4、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán)、定期對科室醫(yī)療質量進行分析和評估，對醫(yī)療質量薄弱環(huán) 節(jié)提出整改措施并組織實施；節(jié)提出整改措施并組織實施； 5 5、對

47、本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)、對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育；章制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育； 6 6、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息、按照有關要求報送本科室醫(yī)療質量管理相關信息（4）醫(yī)務人員自我管理 n 醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，加強對醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章醫(yī)務人員應當恪守職業(yè)道德，加強對醫(yī)療質量管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和本機構醫(yī)療質量管理制度的學習，規(guī)范臨床診療行為，落實醫(yī)療質量管理的和本機構醫(yī)療質量管理制度的學習，規(guī)范臨床診療行為，落實醫(yī)療質量管理的各項要求，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。各項

48、要求，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。n 在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點?；军c。1 1）門診各級醫(yī)師；）門診各級醫(yī)師； 2 2）病房住院醫(yī)師；）病房住院醫(yī)師； 3 3）病房主治醫(yī)師；）病房主治醫(yī)師； 4 4）病房副主任醫(yī)師；病房副主任醫(yī)師； 5 5）病房主任醫(yī)師）病房主任醫(yī)師 。 醫(yī)院學術委員會、醫(yī)療質量管理委員會、生產安全管理委員會、信息化管理醫(yī)院學術委員會

49、、醫(yī)療質量管理委員會、生產安全管理委員會、信息化管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、委員會、病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會等。分別負責相關事務和管理工作。醫(yī)療事故預防及處理委員會等。分別負責相關事務和管理工作。醫(yī)院質量與安全管理委員會醫(yī)學影像管理委員會醫(yī)學感染管理委員會學術委員會醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)院藥事管理委員會醫(yī)院輸血管理委員會設備與物資管理委員會護理管理委員會醫(yī)院倫理委員會各職能部門科室質量控制小組35人發(fā)揮質量管理委員會作用 質量管理三級組織結構圖充分發(fā)揮34級質控的作用四 級 質 量 控 制四級

50、質量控制三級質量控制二級質量控制一級質量控制醫(yī)院質量控制委員會 目標三級甲等醫(yī)院重點質量控制要求臨床醫(yī)技科室質控小組 目標本科室醫(yī)療質量期望值重點 控制環(huán)節(jié)質量一級質量控制二級質量控制三級質量控制四級質量控制質量考評小組 目標 提高基礎質量重點 控制環(huán)節(jié)質量 醫(yī)、護、技專業(yè)人員自我控制目標 基礎質量高標準達標 重點診斷、治療、操作質量依據(jù) 技術操作規(guī)程4、健全和落實規(guī)章制度（1 1）制定并嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的制定并嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度各項規(guī)章制度、認真履行、認真履行各級各級各類人員崗位職責各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)

51、程常規(guī)；技術操作規(guī)程常規(guī)；（2 2）嚴格的執(zhí)行與督查關鍵性的重點制度：）嚴格的執(zhí)行與督查關鍵性的重點制度：1） 首診負責制2） 三級醫(yī)師查房制度3）會診制度4）分級護理制度5）值班和交接班制度6）疑難病例討論制度7）急危重患者搶救制度8）術前討論制度9）死亡病例討論制度10）查對制度11）手術安全核查制度12）手術分級管理制度13）新技術和新項目準入制度14）危急值報告制度（醫(yī)療不良事件報告制度）15）病歷管理制度16）抗菌藥物分級管理制度17）臨床用血審核制度18)醫(yī)患溝通告知制度（3）健全醫(yī)技科室的質控制度健全醫(yī)技科室的質控制度：要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理

52、）討論制度；建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。（4 4）健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。5、加強全面質量管理與教育，增強法律意識和質量意識（1）實行醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。（3）定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。（4）對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行強化教育與項目培訓。（5）各科室醫(yī)療質控小組工作到位: 應定期組織本科室的人員學習衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、

53、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。（6）醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把 “三基”能力和“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。（7）建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。 建立和完善“6-6-2-3”質量控制體系六個考核方位六個考核方位醫(yī)務部、護理部、質管辦、藥醫(yī)務部、護理部、質管辦、藥 學部、門診部、院感科展開。學部、門診部、院感科展開。六個重點環(huán)節(jié)六個重點環(huán)節(jié)重點科室、重點人員、重點時重點科室、重點人員、重點時 間、重點因素、重點對象、重間、重點因素、重點對

54、象、重 點制度著手。點制度著手。兩種考核方式兩種考核方式月考核制與年考核制。月考核制與年考核制。三個考核層次三個考核層次醫(yī)護人員、醫(yī)護人員、 主任和護士長、職能部主任和護士長、職能部 門管理人員進行全方位質量監(jiān)控。門管理人員進行全方位質量監(jiān)控。 6、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系（1）分級管理及考核（2）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法（3）建立質量管理效果評價及雙向反饋機制 科室醫(yī)療質控小組每月自查自評；職能部門考核、分析、反饋、提出整改意見、督導、落實；醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量

55、管理經驗，討論、制定整改整改計劃及措施。 月質量管理檢查體系財 務 部醫(yī)院績效工資分 配 方 案人力資源部臨床/職能科室醫(yī) 院反 饋意 見上 報院質管科通知質量預警報告意 見7、營造良好的溝通和互信的氛圍溝通目的：溝通目的：（1 1）說明事物）說明事物陳述事實陳述事實引起思考引起思考影響見解影響見解（2 2）表達情感）表達情感表示觀感表示觀感流露感情流露感情產生感應產生感應 （希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺。（希望得到一些好的感覺；或擺脫一些不好的感覺。 在于相互之間感覺良好。）在于相互之間感覺良好。）（3 3）建立問候）建立問候暗示情分暗示情分友善（不友善）友善（不友善）建建 立

56、問候立問候（4 4）進行企圖）進行企圖透過問候透過問候說明（暗示）說明（暗示）達成達成 目標目標 8、建立質量管理獎懲制度 建立健全醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、評優(yōu)、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量重大缺陷的單項否決制度。 （十四）提升醫(yī)療服務質量管理 重在確保病人安全1 1、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療服務質量是指醫(yī)療服務固有特性滿足患者固有特性滿足患者和法律法規(guī)要求法律法規(guī)要求的程度程度。包括醫(yī)療質量和服務質量 服務質量服務質量指的是醫(yī)院醫(yī)務人員與患者直接接觸時的質量，包括醫(yī)療服務是否熱情周到；就醫(yī)環(huán)境是否良好

57、；服務價格是否合理；有無服務缺陷；患者滿意程度如何等。醫(yī)療安全醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結構或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質量醫(yī)療質量。 2、關于醫(yī)療質量的概念個案醫(yī)療質量（狹義質量）個案醫(yī)療質量（狹義質量）群體醫(yī)療質量（廣義質量）群體醫(yī)療質量（廣義質量）（1 1）個案醫(yī)療質量（狹義質量）個案醫(yī)療質量（狹義質量）: : 指一個具體病例的醫(yī)指一個具體病例的醫(yī) 療質量療質量診斷是否正確、迅速、全面診斷是否正確、迅速、全面治療是否有效、及時、徹底治療是否有效、及時、徹底治愈住院時間的療程是長是短治愈住院時間的療程是長是短有無由于醫(yī)療

58、而給病人造成不有無由于醫(yī)療而給病人造成不 應有的損傷、危害和痛苦應有的損傷、危害和痛苦（2 2）群體醫(yī)療質量（廣義質量）群體醫(yī)療質量（廣義質量）: : 醫(yī)療機構對社會人群提供醫(yī)療服務的總體質量，包括基礎質量、醫(yī)療機構對社會人群提供醫(yī)療服務的總體質量，包括基礎質量、過程質量、終未質量和跟蹤質量等。過程質量、終未質量和跟蹤質量等。（3 3）醫(yī)院大質量醫(yī)院大質量 安全、效率、合理費用、患者滿意度安全、效率、合理費用、患者滿意度反映醫(yī)療技術質量的醫(yī)療統(tǒng)計指標反映醫(yī)療技術質量的醫(yī)療統(tǒng)計指標醫(yī)療服務工作效率統(tǒng)計指標醫(yī)療服務工作效率統(tǒng)計指標醫(yī)療費用合理性的醫(yī)療經濟指標醫(yī)療費用合理性的醫(yī)療經濟指標反映整體服務

59、質量的滿意度指標反映整體服務質量的滿意度指標 3 3、影響病人安全的直接因素、影響病人安全的直接因素 世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織(World Health Organization.WHO)(World Health Organization.WHO) 因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。因素多種，相互交叉，一種可能帶出多種。 （1 1）非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為、表情（加強）非醫(yī)源性：語言、態(tài)度、行為、表情（加強 修養(yǎng)、提升素質）修養(yǎng)、提升素質） （2 2）醫(yī)療技術：?？婆c基本技術水平，三基三嚴，）醫(yī)療技術：專科與基本技術水平，三基三嚴， 繼教與提升繼教與提升 （3 3）藥）藥 源源 性：加

60、強臨床藥學，毒副、過敏、不性：加強臨床藥學，毒副、過敏、不 良反應的監(jiān)測與處理良反應的監(jiān)測與處理 （4 4）衛(wèi)生學因素：院內感染、環(huán)境、通風、采光、）衛(wèi)生學因素：院內感染、環(huán)境、通風、采光、 消毒、隔離、食品、放射線。消毒、隔離、食品、放射線。 4、管理旨在提高質量安全（1 1）重點全面規(guī)范實施醫(yī)療安全核心制度的落實到位）重點全面規(guī)范實施醫(yī)療安全核心制度的落實到位（2 2）樹立問題意識）樹立問題意識質量安全質量安全最重要的是樹立時時事事都存在問題的意識最重要的是樹立時時事事都存在問題的意識問題意識問題意識是指思維會產生疑問、探求的心理狀態(tài)的問題性心理是指思維會產生疑問、探求的心理狀態(tài)的問題性心