護(hù)理查房-PICC管的護(hù)理

1、PICCPICC的常規(guī)護(hù)理的常規(guī)護(hù)理何為何為PICCPICC外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈 為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年） 從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。上腔靜脈鎖骨下靜脈PICCPICC適應(yīng)癥適應(yīng)癥 高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性藥物的治療（化療藥物等） 長(zhǎng)期靜脈輸液治療 壓力輸液 外周靜脈條件差 23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈 柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有

2、彈性，充盈、易觸及、易固定，無(wú)靜脈瓣P(guān)ICCPICC靜脈選擇靜脈選擇主要有肘部靜脈 貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇頭靜脈頭靜脈肘正中靜脈肘正中靜脈貴要靜脈貴要靜脈PICCPICC靜脈選擇靜脈選擇-貴要靜脈貴要靜脈 90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICCPICC靜脈靜脈選擇選擇-肘正中靜脈肘正中靜脈 粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICCPICC靜脈選擇

3、靜脈選擇-頭靜脈頭靜脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。PICC-PICC-體表定位體表定位 穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cmPICCPICC穿刺記錄穿刺記錄 穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào) 所穿靜脈 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片結(jié)果 穿刺過(guò)程中患者情況PICCPICC操作技術(shù)操作技術(shù)拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜

4、脈內(nèi)，第二肋間隙水平于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展上肢外展9090度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -評(píng)估評(píng)估 每次每次給藥和輸液前確定導(dǎo)管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復(fù)抽吸，見(jiàn)回血后方可使用導(dǎo)管。 每班每班觀察局部情況。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -評(píng)估評(píng)估 每天每天輸液時(shí)觀察重力滴數(shù)至少一次（應(yīng)80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時(shí)處理，及時(shí)報(bào)告。 每周每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -沖管沖

5、管 必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。 輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬(wàn)汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICCPICC術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理- -沖管沖管PICCPICC術(shù)后護(hù)理封管術(shù)后護(hù)理封管 封管步驟：封管步驟：靜脈留置針 SASSASHPICC SASHS S：指生理鹽水：指生理鹽水 A A：指給藥：指給藥 H H：指稀釋肝素液：指稀釋肝素液 封管封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液ml正壓封管（當(dāng)剩余0.51ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器）。PICCPICC術(shù)后

6、護(hù)理采血術(shù)后護(hù)理采血經(jīng)導(dǎo)管采血程序經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管， 再用肝素鈉溶液正壓封管。PICCPICC術(shù)后護(hù)理采血術(shù)后護(hù)理采血 導(dǎo)管輸液時(shí)采血程序?qū)Ч茌斠簳r(shí)采血程序.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭.同上 3. 再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用采血結(jié)束用10ml10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證

7、導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞PICCPICC術(shù)后護(hù)理?yè)Q藥術(shù)后護(hù)理?yè)Q藥換藥時(shí)間：換藥時(shí)間： 置管后72小時(shí)以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、 出血、滲血時(shí)及時(shí)更換 消毒范圍：消毒范圍：10 x10cm或大于無(wú)菌透明敷料 消毒方法：消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針更換敷料的原則 更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù) 透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)72小時(shí)更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。 所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間 記錄導(dǎo)管長(zhǎng)度及常規(guī) 導(dǎo)管脫出導(dǎo)管脫出5cm5c

8、m5cm應(yīng)考慮拔除應(yīng)考慮拔除PICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥 局部滲血、血腫 靜脈炎 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染 空氣栓塞等PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥局部滲血術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥局部滲血局部滲血的分度局部滲血的分度 0：無(wú)滲出：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)外觀可見(jiàn)血漬，干燥。：24h內(nèi)無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉 球一個(gè)被滲血浸透。：無(wú)菌紗布8層（cm2）或棉球一個(gè) 被滲血浸透，并從透明敷料邊緣 滲出。：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎靜脈炎 化學(xué)性靜脈炎靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎靜脈炎 靜脈炎分度：靜脈炎分度：0：沒(méi)有癥狀：輸液部位

9、發(fā)紅發(fā)紅，有或不伴疼痛：輸液部位疼痛疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫：輸液部位疼痛疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有膿液滲出PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥靜脈炎處理： 抬高患肢、熱敷 外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、 喜療妥 理療：紫外線、神燈。PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞可分為：血凝性導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞非血凝性導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞 PICC使用中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如出現(xiàn)此問(wèn)題，可用導(dǎo)管再通 導(dǎo)

10、管堵塞12h之內(nèi)（時(shí)間越短越好，但如已超過(guò)12h，也可繼續(xù)再通）。對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入 三通 含有約1ml溶栓劑的3ml注射器 10ml空注射器對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step2:打開延長(zhǎng)管夾（水止卡） 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?9ml刻度 以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶

11、栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)閉導(dǎo)管管腔 讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時(shí)間，以便發(fā)生作用對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通,棄去回抽的血液對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗對(duì)阻塞導(dǎo)管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導(dǎo)管 使用20毫升生理鹽水 遵循規(guī)范的沖洗方式PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性感染提示發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀有如下特點(diǎn)：1. 沒(méi)有其它明確的感染灶。2. 正在使用血管內(nèi)留置器材。3. 穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。4. 細(xì)菌培養(yǎng)為葛蘭氏陰性葡萄球

12、菌，金黃色 葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。5. 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。6. 常規(guī)抗菌素較難控制感染。7.一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善。PICCPICC術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥空氣栓塞術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥空氣栓塞預(yù)防：以下操作時(shí)注意關(guān)閉水止卡更換輸液接頭肝素帽安裝三通采血等拔除拔除PICCPICC管路管路 最佳體位：臂外展90度 去除敷料，消毒 沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管，遇到阻力時(shí)，可在局部熱敷20-30min后在緩慢拔出導(dǎo)管，如果仍有阻力，進(jìn)行X線檢查并通知醫(yī)生 測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度 記錄導(dǎo)管拔除的過(guò)程PICCPICC院外護(hù)理院外護(hù)理 保持敷料清潔干燥，每周更換1次（揭去敷料時(shí)應(yīng)向心性，以免拔出導(dǎo)管），建

13、議到就近醫(yī)療單位操作。 注意保護(hù)導(dǎo)管，避免感染和導(dǎo)管損傷：平素穿長(zhǎng)袖襯衫以保護(hù)導(dǎo)管免受外力撞擊、摩擦和利器損壞。 觀察穿刺部位的情況，有無(wú)紅腫及并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系PICCPICC院外護(hù)理院外護(hù)理 出院前向病人說(shuō)明注意事項(xiàng)，病人信息卡（其記錄導(dǎo)管的名稱、型號(hào)、所穿刺血管名稱、插入長(zhǎng)度、導(dǎo)管留在體外的長(zhǎng)度）交給病人并交代其用途。 要求病人置管的上肢勿負(fù)重（舉重、提重物、用力），避免劇烈運(yùn)動(dòng)，限制病人浸泡于水中的活動(dòng)（游泳、水上作業(yè)等）避免導(dǎo)管與水直接接觸，淋浴時(shí)應(yīng)用薄膜敷料或膠套包扎好使口與水隔絕，勿濕傷口敷料，弄濕了要及時(shí)更換。 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理鹽水以脈沖式動(dòng)作沖管，確保導(dǎo)管通暢。結(jié)語(yǔ)結(jié)語(yǔ) PICCPICC較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高。有較深靜脈穿刺簡(jiǎn)便、安全，穿刺成功率高。有效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管維護(hù)方便，提高病效的減少反復(fù)穿刺的痛苦，導(dǎo)管維護(hù)方便，提