運動神經(jīng)元病吳

1、會計學(xué)1運動神經(jīng)元病吳運動神經(jīng)元病吳 運動神經(jīng)元病運動神經(jīng)元病概述概述病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制病理病理臨床表現(xiàn)及分類臨床表現(xiàn)及分類輔助檢查輔助檢查診斷診斷鑒別診斷鑒別診斷治療治療預(yù)后預(yù)后 運動神經(jīng)元病是一系列以上下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上下運動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹和錐體束癥。通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累。多中年發(fā)病，病程多中年發(fā)病，病程2-6年，少數(shù)病程較長，年，少數(shù)病程較長，男性多于女男性多于女性，患病率約性，患病率約1.2:12.5:1，年年發(fā)病率為發(fā)病率為0.13-1.410萬。萬。病毒和免疫病毒和免疫有學(xué)

2、者認(rèn)為有學(xué)者認(rèn)為ALS與某些金屬元素中毒或缺乏有關(guān)。不少與某些金屬元素中毒或缺乏有關(guān)。不少MND 患者有鋁接觸史，血漿和患者有鋁接觸史，血漿和CSF中鋁含量升高。中鋁含量升高。Canaradi認(rèn)為認(rèn)為 鋁的逆行性軸索流動可引起前角細(xì)胞中毒，導(dǎo)致鋁的逆行性軸索流動可引起前角細(xì)胞中毒，導(dǎo)致ALS。環(huán)境中金屬元素差異可能是某些地區(qū)環(huán)境中金屬元素差異可能是某些地區(qū)ALS地理性高發(fā)的原因。地理性高發(fā)的原因。金屬元素金屬元素本病大多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，遺傳方式主要為常染色體本病大多為散發(fā)，少數(shù)有家族史，遺傳方式主要為常染色體 顯性遺傳。顯性遺傳。近年來，利用分子生物學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)本病與某些生化缺陷與近年來

3、，利用分子生物學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)本病與某些生化缺陷與 基因異常有關(guān)，如基因異常有關(guān)，如TAR DNA結(jié)合蛋白有關(guān)的基因突變。結(jié)合蛋白有關(guān)的基因突變。遺傳因素遺傳因素Poloni發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)ALS患者血漿中維生素患者血漿中維生素B1減少，減少，Ask-Upmak報報道道5例患者胃切除后發(fā)生例患者胃切除后發(fā)生ALS，提示營養(yǎng)障礙可能與，提示營養(yǎng)障礙可能與ALS發(fā)發(fā)病有關(guān)。病有關(guān)。營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙ALS患者患者CSF中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA水平明顯降低，而去水平明顯降低，而去 甲腎上腺素升高，病情越嚴(yán)重，變化越明顯。甲腎上腺素升高，病情越嚴(yán)重，變化越明顯。近年來研究認(rèn)為興奮性氨基酸（谷氨酸、天

4、門冬氨酸）的神近年來研究認(rèn)為興奮性氨基酸（谷氨酸、天門冬氨酸）的神 經(jīng)細(xì)胞毒性作用在經(jīng)細(xì)胞毒性作用在ALS發(fā)病中起重要作用。發(fā)病中起重要作用。神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)一些家族遺傳性研究發(fā)現(xiàn)一些家族遺傳性ALS患者有銅（鋅）超氧化物歧化酶患者有銅（鋅）超氧化物歧化酶（SOD-1）基因突變現(xiàn)象，他們皮膚成纖維細(xì)胞內(nèi)）基因突變現(xiàn)象，他們皮膚成纖維細(xì)胞內(nèi)SOD-1活性活性明顯降低，這些患者進(jìn)展迅速，提示明顯降低，這些患者進(jìn)展迅速，提示SOD-1基因突變使運動神基因突變使運動神經(jīng)元易受自由基損害而破壞。經(jīng)元易受自由基損害而破壞。自由基損害自由基損害脊髓前角細(xì)胞變性脫失，以頸髓明顯，胸腰髓次之脊髓前角細(xì)胞

5、變性脫失，以頸髓明顯，胸腰髓次之大腦皮質(zhì)運動大腦皮質(zhì)運動區(qū)錐區(qū)錐體細(xì)胞也發(fā)生變性、脫體細(xì)胞也發(fā)生變性、脫失失。腦干運動神經(jīng)核以舌下神經(jīng)核變性最突出，疑核、腦干運動神經(jīng)核以舌下神經(jīng)核變性最突出，疑核、三叉神經(jīng)運動核、迷走神經(jīng)背核和面神經(jīng)核也有三叉神經(jīng)運動核、迷走神經(jīng)背核和面神經(jīng)核也有變性，動眼神經(jīng)核很少受累。變性，動眼神經(jīng)核很少受累。脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少。脊神經(jīng)前根變細(xì)，軸索斷裂，髓鞘脫失，纖維減少。錐體束變性自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和錐體束變性自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，出現(xiàn)脫髓鞘和軸突變性。軸突變性。偶可見到其他纖維束，如皮質(zhì)聯(lián)系纖維、后縱束、偶可見到其他纖維束，如皮質(zhì)聯(lián)系

6、纖維、后縱束、紅核脊髓束及腦干和脊髓內(nèi)多種其他傳導(dǎo)束的紅核脊髓束及腦干和脊髓內(nèi)多種其他傳導(dǎo)束的變化。變化。運動神經(jīng)元病運動神經(jīng)元病上運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元上下運動神經(jīng)元上下運動神經(jīng)元原發(fā)性側(cè)索硬化原發(fā)性側(cè)索硬化進(jìn)行性脊肌萎縮進(jìn)行性脊肌萎縮肌萎縮側(cè)索硬化肌萎縮側(cè)索硬化進(jìn)行性延髓麻痹進(jìn)行性延髓麻痹進(jìn)行性肌萎縮Progressive muscular atrophy下肢功能障下肢功能障進(jìn)行性延髓麻痹Progressive bulbar palsy原發(fā)性側(cè)索硬化Primary Lateral Sclerosis肌萎縮側(cè)索硬化Amyotrophic lateral scleros

7、is損害僅限于脊髓前角細(xì)損害僅限于脊髓前角細(xì)胞和腦干運動神經(jīng)胞和腦干運動神經(jīng)核，核，表現(xiàn)為無表現(xiàn)為無力和力和肌萎縮而無錐體束癥。肌萎縮而無錐體束癥。單獨損害延髓運動神經(jīng)核而表現(xiàn)為咽喉單獨損害延髓運動神經(jīng)核而表現(xiàn)為咽喉肌和舌肌無力、萎縮。肌和舌肌無力、萎縮。僅累及錐體束而表現(xiàn)為無力和錐體束征。僅累及錐體束而表現(xiàn)為無力和錐體束征。上下運動神經(jīng)元均有損害，表現(xiàn)為肌無力、上下運動神經(jīng)元均有損害，表現(xiàn)為肌無力、 肌萎縮和錐體束征。肌萎縮和錐體束征。隨著病程延長，肌無力和萎縮擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌隨著病程延長，肌無力和萎縮擴(kuò)展至軀干和頸部，最后累及面肌和咽喉和咽喉肌。少數(shù)病例肌萎縮和無力從下肢或軀

8、干肌開始。肌。少數(shù)病例肌萎縮和無力從下肢或軀干肌開始。隨后出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，以大、小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌最隨后出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，以大、小魚際肌、骨間肌、蚓狀肌最明顯，雙手可呈鷹爪樣，逐漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。明顯，雙手可呈鷹爪樣，逐漸延及前臂、上臂和肩胛帶肌群。首發(fā)癥狀為一側(cè)或雙側(cè)手指活動笨拙、無力首發(fā)癥狀為一側(cè)或雙側(cè)手指活動笨拙、無力 ALS為最多見類型，大多為獲得性，少數(shù)家族性為最多見類型，大多為獲得性，少數(shù)家族性。發(fā)病年齡多在。發(fā)病年齡多在30-60歲之間歲之間，多數(shù)，多數(shù)45歲以上發(fā)病。男性多于女性。呈典型上、下運動神經(jīng)元同時損害的臨歲以上發(fā)病。男性多于女性。呈典型上、下運

9、動神經(jīng)元同時損害的臨床特征。床特征。 Why？ MND的治療包括病因治療和對癥治療。 必須指出的是，MND是一組多病因引 起的綜合證,因而期望以單種藥物或單 種治療完全阻斷疾病進(jìn)展是不現(xiàn)實的。MND治療治療病因治療病因治療對癥治療對癥治療抗氧化和抗氧化和自由基清除自由基清除新型鈣通道新型鈣通道阻滯劑阻滯劑基因治療及神基因治療及神經(jīng)干細(xì)胞經(jīng)干細(xì)胞移植移植抗氨基酸抗氨基酸興奮毒性興奮毒性 神經(jīng)營養(yǎng)因子神經(jīng)營養(yǎng)因子治療治療考慮將奎寧作為 MND 患者肌肉痙攣的一線治療藥物；如無效或不耐受，可考慮巴氯芬作為二線治療；如無效或不耐受，可考慮替扎尼定、丹曲林或加巴噴丁。引自（2016版英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)

10、化研究所（NICE）發(fā)布了新的運動神經(jīng)元?。∕ND）評估和管理指南）如以上治療均無效或不耐受，可考慮轉(zhuǎn)診至專家治療。在多學(xué)科治療團(tuán)隊進(jìn)行評估時，需詳細(xì)了解既往治療情況，藥物是否有效或有無副作用。運動計劃：1. MND 患者需行運動鍛煉以維持患者關(guān)節(jié)活動，預(yù)防攣縮，減少僵硬及不適，并改善患者總體功能及生活質(zhì)量；2. 根據(jù)患者功能水平、需求、能力和傾向性選擇合適的運動方案?？梢允强棺柽\動方案，主動輔助運動方案或被動運動方案；3. 詢問家屬或其他看護(hù)者是否有意愿幫助患者執(zhí)行運動方案；4. 為患者和家屬提供安全的、手工操作的建議和意見；5. 如果患者需要矯正器械來治療其肌肉問題，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診評估是否可行

11、矯正術(shù)治療。運動神經(jīng)元病的預(yù)后因分類和發(fā)病年齡而不同。原發(fā)性側(cè)索硬化進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好；部分進(jìn)行性脊肌萎縮病情可維持較長時間 穩(wěn)定，但不會改善；肌萎縮側(cè)索硬化，進(jìn)行性延髓麻痹以及部分 進(jìn)行性脊肌萎縮患者預(yù)后差，病情持續(xù)進(jìn)展， 多于5年內(nèi)死于呼吸肌麻痹或肺部感染。 運動神經(jīng)元病是一系列以上下運動神經(jīng)元改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床表現(xiàn)為上下運動神經(jīng)元損害的不同組合，特征表現(xiàn)為肌無力和萎縮、延髓麻痹和錐體束癥。通常感覺系統(tǒng)和括約肌功能不受累。研究發(fā)現(xiàn)一些家族遺傳性研究發(fā)現(xiàn)一些家族遺傳性ALS患者有銅（鋅）超氧化物歧化酶患者有銅（鋅）超氧化物歧化酶（SOD-1）基因突變現(xiàn)象，他們皮膚成纖維細(xì)胞內(nèi)）基因突變現(xiàn)象，他們皮膚成纖維細(xì)胞內(nèi)SOD-1活性活性明顯降低，這些患者進(jìn)展迅速，提示明顯降低，這些患者進(jìn)展迅速，提示SOD-1